甲狀腺功能與心血管

1、甲狀腺功能與心血管 甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。 每個側(cè)葉長4-5cm，寬，厚，重約30-50g，右葉比左葉稍大。 甲狀腺解剖 甲狀腺由兩層被膜：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜 甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺解剖甲狀腺激素的作用 維持生長發(fā)育甲狀腺激素分泌不足: 呆小癥(cretinism) 粘液性水腫 促進代謝和增加產(chǎn)熱，增加BMR 提高交感 腎上腺系統(tǒng)的感受性 對兒茶酚胺敏感性增加 甲亢性心臟病概念 是指甲狀腺功能亢進時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴

2、大、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。發(fā)病機制甲狀腺激素對心臟的作用 甲狀腺激素對心臟的間接作用 高代謝狀態(tài)，循環(huán)血容量增加，心臟負荷增加。回心血量增多，肺動脈及右心室壓力增加，右心衰常見。 甲狀腺激素對心臟的直接作用 a.心肌細胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，加速心肌代謝和耗氧過程，增加細胞鈣貯存，興奮閾降低，易發(fā)生心律失常。 b.心肌代謝過程改變。甲狀腺素可激活心肌細胞上ATP酶，增加心臟-受體對兒茶酚胺的敏感性，對缺氧的敏感性增加，導致冠狀動脈痙攣，心絞痛。發(fā)病機制 c. 甲狀腺素的直接作用可使心臟活動加強即心率加快，心

3、肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。 d. 甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內(nèi)淋巴細胞與嗜酸細胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性壞死，成為甲亢性心肌病。腎上腺素活性增強 腎上腺素和兒茶酚胺敏感性增加，出現(xiàn)心動過速及心律失常。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)1. 常見癥狀：心悸，輕度呼吸困難2. 常見體征： 收縮壓上升，舒張壓略下降，脈壓差增大。頸動脈搏動、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。 心尖搏動增強，收縮期震顫 心音亢進，心前區(qū)收縮期雜音 心率加快，甲亢危象時可達180-200次/分臨床表現(xiàn)3.

4、具有診斷意義的心血管表現(xiàn) 心臟擴大：以右室擴大為主，合并心衰時心臟增大更明顯呈球形，肺動脈段可明顯突出。 心律失常：房顫，占甲亢病人的10-20%，占甲亢心的 50-90%。發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)。 特點：a. 多為陣發(fā)性，病程長達數(shù)年而心功能代償良 好。 b. 多為快速房顫，心室率130次/分以上 c. 對洋地黃制劑效果差，不易使心室率減慢 d. 甲亢治愈后房顫多可消失，但病程長，失代 償期甲亢者，房顫不易消失。老年人的房顫 頑固，常伴有其他疾病。臨床表現(xiàn) 竇性心動過速：占甲亢的80-100%，特征：靜息或睡眠時均快，體力活動時加重。對洋地黃制劑效果差。 其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)

5、竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、預(yù)激綜合征甚至阿斯綜合征。嚴重室性心律失常少見。 同一患者可有二種以上心律失常并存或先后出現(xiàn)，當甲亢控制后多可完全消失。臨床表現(xiàn) 心力衰竭： a.甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動過速、房撲或房顫時，心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心的3.5%-28.6%。 b.合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風心病，也易發(fā)生心衰。 c. 心衰的發(fā)生與甲亢病程長短、嚴重程度有關(guān)。 d. 易發(fā)年齡50歲 e. 易發(fā)生右心衰臨床表現(xiàn) 心絞痛、心梗： 甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%-20% 多見于重癥甲亢和40歲以上， 因心肌耗氧量升高，可發(fā)生靜息型心絞痛 經(jīng)有效治療甲亢后，一般可消失 較少

6、見心梗，因無發(fā)生動脈血栓的條件,甲亢發(fā)生心梗，主要見于老年人，最常見于甲亢與動脈硬化并存的病人。臨床表現(xiàn) 二尖瓣脫垂（MVP）：42.5%。 原因： a.Graves病和MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。 b. 甲亢病人兒茶酚胺過多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，累及二尖瓣?？呻S甲亢痊愈而消失治療控制甲亢 藥物治療 抗甲狀腺藥物：硫脲類和咪唑類，抑制甲狀腺素的合成， 起效在2周后。用藥過程中注意白細胞數(shù)量、肝功能情況， 療程1-2年。 受體阻滯劑 a.改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 b. 于術(shù)前準備、131I治療前后及甲狀腺危象 c.禁忌癥與治療其他疾病相同：心衰、心動過

7、緩、房室 傳導阻滯、哮喘、喘息型支氣管炎. 碘劑 抑制T4的釋放 甲狀腺危象 手術(shù)前準備 治療放射性碘治療 甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，為了防止復(fù)發(fā)，放射性碘治療 抗甲狀腺藥物治療不佳時，或病情較重時 年齡小于20歲，孕婦或甲狀腺癌，不宜使用。 方法：先用抗甲狀腺藥物，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復(fù)，停藥4-7天，給予放射性碘治療。 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，34個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進行第2次治療 并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎、突眼的變化、甲減。 治療外科手術(shù)一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，心臟征象不是禁忌癥。術(shù)前準備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療

8、至癥狀控制、心率80次分，T3、T4在正常范圍。于術(shù)前2周開始加服復(fù)方碘溶液，以減少術(shù)中出血。 并發(fā)癥 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象。 治療處理心臟病 1. 甲亢合并心衰的治療 原則是減輕心臟負荷、增加心 肌收縮力，減少水鈉潴留。 臥床休息，限制鈉鹽和水，吸氧 心衰或快速房顫時，在抗甲狀腺藥物的基礎(chǔ)上，用強心劑，必要時可間斷靜推西地蘭，后改口服地高辛。 利尿劑：口服為主，小劑量開始，防止低血鉀。 腎上腺皮質(zhì)激素：強心、利尿心衰仍控制不佳時可應(yīng)用。一般口服強的松30mg/d，必要時靜點氫化可的松100-200mg/d。 -受體阻滯劑。治療 2. 甲亢合并房顫的治療

9、 甲亢合并房顫在甲亢控制后，有的可以恢復(fù)竇性心律，但發(fā)生時間較久的病人，單用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性，應(yīng)在用抗甲狀腺藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥。 手術(shù)后2-3周房顫不消失，心功能代償良好；甲功正常后15周仍有持續(xù)性房顫；伴有其他器質(zhì)性心臟??；雖無器質(zhì)性心臟病，房顫在1年以上，應(yīng)作心律轉(zhuǎn)復(fù)。 心律轉(zhuǎn)復(fù)：藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)，射頻消融治療 3. 甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療 甲亢病人患動脈硬化性心絞痛時，治療原則按缺血性心臟病的一般原則進行。 預(yù)后多數(shù)甲亢心在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復(fù)，心律失常消失、心衰緩解、增大的心臟可以恢復(fù)正常。少數(shù)由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、

10、心律失常，此類病人甲亢雖控制但預(yù)后仍差。個別患者及年齡較大者可因病情嚴重或治療不當而死于心衰或心律失常，甚至猝死。甲減性心臟病甲減 由于甲狀腺合成、分泌不足，使機體多臟器和組織代謝率降低?？捎绊懭砥鞴傧到y(tǒng)，但以心血管的異常最為顯著。特征：心臟擴大、心音低鈍、緩脈、心電圖異常，經(jīng)甲狀腺素替代治療后心血管異常可消失 甲減性心臟病出現(xiàn)于甲減后2-29年，女性多于男性。老年患者甲減癥狀不典型，但心臟已有不同程度損害，個別患者心臟癥狀出現(xiàn)在甲減癥狀之前，易誤診而延誤治療。發(fā)病機制機體代謝率低 心肌細胞代謝低，心肌耗氧減少，蛋白合成降低，使組織毛細血管通透性加強，心肌間質(zhì)粘蛋白沉積，心肌細胞水腫。血液動

11、力學改變 竇房結(jié)細胞缺乏甲狀腺素，電生理直接作用障礙而使心肌收縮力減弱，導致心輸出量減少。 心肌缺血較心肌耗氧更明顯，因此較少發(fā)生心絞痛，一旦發(fā)生心絞痛可能合并其他類型的心臟病動脈硬化與高血壓 膽固醇和甘油三酯升高，游離脂肪酸代謝障礙，促進動脈硬化，比同齡無甲減高2倍。但心梗發(fā)生率僅7%。臨床表現(xiàn)一般癥狀和體征 起病緩慢，多數(shù)無前驅(qū)癥狀，基礎(chǔ)代謝率降至20%以下時，出現(xiàn)行動遲緩、畏寒、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、乏力、嗜睡、音調(diào)低沉含糊不清、便秘、體重增加、顏面眼瞼水腫、表情呆滯、皮膚干燥，非凹陷性水腫，毛發(fā)干枯稀少，指甲厚脆；手腳皮膚呈姜黃色。貧血、女性病人月經(jīng)過多或閉經(jīng)，少數(shù)病人溢乳 嚴重者出現(xiàn)

12、木僵、癡呆、共濟失調(diào)、精神癥狀、低體溫、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全。心律失常 心動過緩，50%。房早、室早、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯或室內(nèi)阻滯。臨床表現(xiàn)心包積液 占甲減30-78%。原因為毛細血管通透性增加和淋巴回流障礙，蛋白漏入漿膜腔。心臟假性肥大 以左室增大為主，但全心可普遍增大。心功能降低 左室收縮和舒張功能均降低，甲狀腺功能愈低，心功能受損愈重。經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)高血壓及動脈硬化 甲減患者血壓一般為正?；蚱?，少數(shù)血壓增高，10%。冠心病發(fā)生率高，特別是高血壓病人。冠心病 甲減合并冠心病較正常人高2倍，與膽固醇升高有關(guān)。一般不發(fā)生心絞

13、痛、心梗，原因為心肌耗氧量低，防止了心肌缺血。但應(yīng)用甲狀腺素后，心肌耗氧量增加，心肌供血不足，可誘發(fā)心絞痛。脂代謝紊亂 原因：膽固醇合成降低，但降解和排泄更慢。 95%合并高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。 脂代謝異?？呻S治療而逆轉(zhuǎn)。診斷目前尚無統(tǒng)一標準 國內(nèi)鐘學禮提出甲減心診斷依據(jù)： 甲減表現(xiàn) 心臟增大體征和X線表現(xiàn)，EKG異常 除外其他原因的心臟病 經(jīng)甲狀腺激素治療后心血管異常好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù) UCG發(fā)現(xiàn)心包積液、收縮和舒張功能減低則診斷更可靠。治療甲狀腺激素替代治療甲狀腺素：人工合成的左旋T4 原則：小劑量開始增加合適劑量。監(jiān)測甲狀腺功能，作為調(diào)藥依據(jù)。用藥期間進行心電監(jiān)護，當發(fā)生心肌缺血時，暫

14、停藥或減緩加量。 并發(fā)癥：心絞痛、心梗、心律失常是替代治療過程中常見的并發(fā)癥，尤其高齡或伴有其他心臟病者。 治療合并癥的治療 1. 一般治療：禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑；必須輸液者，600-1000ml左右，避免心功不全、腦水腫、水中毒。 2. 冠心?。簩喜⑿慕g痛者，在使用甲狀腺素替代治療時，可加用-受體阻滯劑，降低心肌興奮性和耗氧量，改善心絞痛癥狀，并使心臟耐受加大劑量的甲狀腺素。 可使用抗心絞痛的藥物，硝酸酯類及鈣抗劑，減少心肌缺血。 亦可行PTCA。 3. 貧血：給予鐵劑、葉酸、維生素B12。 4. 高血壓：降壓藥。 治療 5. 心衰：可使用小劑量洋地黃?？偟脑瓌t為，在維持基礎(chǔ)代謝的同時，不使心

15、臟癥狀加重。 6. 糖尿?。夯颊邔σ葝u素敏感，防止低血糖。 7. 垂體前葉功能減退：繼發(fā)于垂體前葉功能減退的甲減性心臟病替代治療時，應(yīng)先給予腎上腺皮質(zhì)激素，以防誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。 8. 心包積液：一般不需穿刺放液，經(jīng)治療后可消失。如發(fā)生心包填塞，可考慮穿刺。 9. 嚴重心律失?；蛑囟葌鲗ё铚喊?斯綜合征發(fā)作時，安裝臨時起搏器。 預(yù)后未經(jīng)治療患者可經(jīng)多年病變，最后死于甲減性昏迷、繼發(fā)性感染或心臟并發(fā)癥。如治療及時，心臟改善顯著。 護理診斷心輸出量減少體液過多氣體交換受損活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量焦慮與恐懼潛在并發(fā)癥心輸出量減少 相關(guān)因素：與心衰、心律失常導致有 效循環(huán)血量減少有關(guān)

16、 護理目標：降低心輸出量減少的危險因 素，及時發(fā)現(xiàn)心輸出量減少 征兆 心輸出量減少 護理措施嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其注意脈搏（速率及 節(jié)律）；血壓和脈壓差；呼吸頻率、節(jié)律及深度； 觀察患者使用-受體阻滯劑后48h內(nèi)心率有無明 顯下降，心悸、出汗等癥狀有無好轉(zhuǎn) 協(xié)助患者取半臥位，多休息，少活動，床上大小 便，以免加重心臟負擔認真準確執(zhí)行各項診療措施，注意觀察藥物療效 及毒副作用，如利尿劑可引起水電解質(zhì)平衡紊亂， 強心藥可引起洋地黃中毒，擴管藥可引起血壓下降 等心輸出量減少 護理措施嚴格控制輸液速度，必要時使用精密調(diào)節(jié)器或輸 液泵準確記錄24h內(nèi)出入量監(jiān)測患者尿量及尿比重觀察患者皮膚、粘膜的顏色

17、、濕度及彈性，肢端 的顏色及深度等若患者出現(xiàn)煩躁不安、脈壓變小、脈搏細速、面 色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷等癥狀立即告知醫(yī) 生并配合處理氣體交換受損相關(guān)因素：與呼吸困難、肺有效循環(huán)血量減 少有關(guān)護理目標：患者呼吸困難、缺氧癥狀改善或 消失 氣體交換受損 護理措施 協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭，以3045為宜 定期監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果及氧和值；同時注 意評估患者的呼吸音、呼吸形態(tài)、肺部體征等 觀察患者呼吸困難癥狀有無緩解，選擇合適的 給氧方式（以保證氧含量的正常值），若使用 無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，應(yīng)注意觀察機械通氣的 效果及并發(fā)癥 病情許可時，可指導患者進行呼吸功能訓練， 幫助患者進行正確的有效咳嗽及

18、深呼吸體液過多相關(guān)因素：與心臟收縮力下降，心博出量減 少有關(guān)護理目標：水腫消退，無伴隨癥狀的發(fā)生體液過多 護理措施 注意保護患者皮膚，加強皮膚的護理，保持皮膚的清潔干燥，著寬松衣褲，保持床單位的平整，督促患者定時翻身，避免皮膚長期受壓 正確使用利尿劑，觀察尿量，監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂 注意抬高浮腫肢體，定時更換體位 避免在水腫部位或肢體進行穿刺或注射 準確記錄24H出入量，保持出入量的相對平衡；嚴格控制輸液速度活動無耐力 相關(guān)因素：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān) 護理目標：患者活動耐力增加，能保持最佳活動水平，掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃 活動無耐力 護理措

19、施 臥床休息為主，注意床上活動，防止下肢靜脈 血栓的發(fā)生 與病人共同制定每日活動計劃并監(jiān)督患者活動 計劃的實施 下床活動前為患者做好活動準備，并為其自理 活動提供方便 活動期間密切觀察患者生命體征變化 不斷激發(fā)病人活動的興趣和信心營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量相關(guān)因素：與甲亢基礎(chǔ)代謝率增高 有關(guān)護理目標：患者養(yǎng)成良好的營養(yǎng)習 慣，確保機體供給 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 護理措施 指導患者少食多餐，以高熱量、高蛋 白、高維生素、高碳水化合物、無碘 飲食為主。多吃含鉀鎂豐富的食物， 如香蕉、蘑菇、蘋果、蛋等； 如果患者發(fā)生嘔吐應(yīng)防止誤吸，應(yīng)將 頭偏向一側(cè)，及時清理口腔內(nèi)分泌 物，并做好口腔理； 營養(yǎng)失調(diào)

20、，低于機體需要量 護理措施 注意動態(tài)觀察患者的營養(yǎng)狀 況，每日監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率； 定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、電 解質(zhì)濃度等焦慮與恐懼 相關(guān)因素：與病程長、缺乏對疾病的了解、 擔心疾病所帶來的相關(guān)相應(yīng)癥 狀，以及擔心藥物帶來的副作 用有關(guān) 護理目標：解除患者焦慮，能積極配合治 療 焦慮與恐懼護理措施 加強患者的心理護理，以支持和疏泄方式為主，幫助患者了 解疾病相關(guān)知識，消除疑慮，對患者保持足夠的耐心 與患者多交談與溝通，安撫鼓勵患者 留意不能讓家屬對費用的壓力與緊張情緒隨意在患者面前表 現(xiàn)出來 積極配合醫(yī)生做好患者的治療與護理，減輕患者因疾病帶來 的不適與痛苦 向患者講解疾病相關(guān)知識，同時告知激素類等

21、副作用較大的 藥物服用的重要性以及如何正確服用以盡可能的減少副作用 潛在并發(fā)癥甲狀腺危象心絞痛心衰心律失常二尖瓣脫垂 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 相關(guān)因素：與感染、不規(guī)范停藥和應(yīng)激反應(yīng) 有關(guān) 護理目標：避免發(fā)生甲狀腺危象的誘因，及 時發(fā)現(xiàn)發(fā)生甲狀腺危象的征兆 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 護理措施 嚴密監(jiān)測生命體征，尤其注意觀察體溫和心率的變化情 況，使體溫維持在37以下，必要時行物理及藥物降溫； 合理給氧，改善患者組織的缺氧情況，提高氧分壓 如患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，預(yù)防吸入性肺炎的 發(fā)生。嘔吐后，及時清理口腔內(nèi)分泌物，并保持床單位 的整潔和口腔清潔； 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 護理措施 如患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)及時清洗，保持肛周皮膚清潔干 燥； 嚴密觀察患者意識狀態(tài)，如出現(xiàn)譫妄、煩躁、意識不 清等應(yīng)立即告知醫(yī)生并配合處理，并做好昏迷期間皮膚 的護理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生 避免引起甲狀腺危象的誘因 如患者出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)及時配合醫(yī)生控制癥狀，做 好搶救工作 潛在并發(fā)癥:心絞痛 相關(guān)因素：與甲狀腺激素使循環(huán)量增加， 心肌耗氧增加，乳酸異常反應(yīng) 有關(guān) 護理目標：避免發(fā)生心絞痛的誘因，及時