盆腔炎中醫(yī)辨證施治

1、盆腔炎中醫(yī)辨證施治一、概述 子宮、輸卵管、卵巢、子宮周圍結締組織及盆腔、腹膜所發(fā)生的炎癥，統(tǒng)稱為盆腔炎。盆腔炎是婦科常見病。按發(fā)病過程分為急性和慢性兩種。急性者可引起敗血癥，甚至引起感染性休克，后果嚴重；慢性者因病程遷延日久，反復發(fā)作，可影響婦女身心健康。 中醫(yī)對盆腔炎沒有記載，屬于婦科雜病的“癥瘕”、“痞塊”，以及“月經不調”、“帶下”等病 。二、病因病理（一）現(xiàn)代醫(yī)學的病因病理認識 1、病因： （1）、分娩 （2）、 流產、手術后 （3）、月經行經期 （1）、分娩 婦女分娩時，由于子宮口開放后，病原菌容易入侵，是急性盆腔炎發(fā)病的最常見的誘因。分娩帶來的過度疲勞、失血等，使機體抵抗力減退，操

2、作者在分娩過程中，無菌觀念不強，消毒不嚴密，或產后不注意衛(wèi)生等，又給病原體的入侵提供了條件。（2）、流產、手術后 自然流產，以大月份人工流產，或手術后子宮有胞膜、胎盤殘留物，為細胞繁殖提供場所，就容易產生感染。（3）、月經行經期 子宮頸口松馳開大，子宮內膜 剝離而開放，均便于病原體侵入。如使用不潔的月經墊或經期性交，均可發(fā)生感染。2、感染途徑與病理過程 細菌入侵后，可以在子宮局部形成子宮內膜炎或子宮肌炎；也可沿粘膜上行，形成輸卵管炎，或淋巴擴散，形成結締組織炎或盆腔腹膜炎；甚至，可導致血栓性靜脈炎或敗血癥，亦可自腹腔其他臟器炎癥蔓延成輸卵管炎。（1）急性盆腔炎急性子宮內膜炎和子宮肌炎： 急性附

3、件炎： 急性盆腔結締組織炎：血栓性靜脈炎： 急性盆腔腹膜炎： A.急性子宮內膜炎和子宮肌炎 多發(fā)生于產后或流產后，局部和全身反應情況及與細菌種類和機體的防御功能有關。一般化膿菌感染局部反應明顯。除充血、水腫、白細胞浸潤外，有炎性滲出及組織壞死，但全身反應嚴重，容易發(fā)生敗血證；產氣夾膜桿菌感染，除局部迅速發(fā)生壞疽外，全身可產生溶血，循環(huán)衰竭，感染性休克等極為嚴重的后果。 B.急性附件炎： 是指輸卵管和卵巢的急性炎癥。由于輸卵管和卵巢很接近，當發(fā)生炎癥時，臨床上不區(qū)別，故統(tǒng)稱為附件炎。急性輸卵管炎多為雙側性，細菌經由淋巴系統(tǒng)和附近的炎性周圍炎，因炎性滲出可與周圍器管發(fā)生粘連形成炎性腫塊。進一步侵犯

4、肌層，可形成間質性輸卵管炎，使輸卵管壁增厚，整個輸卵管紆曲腫大；若細菌沿子宮內膜 表面上行，侵犯輸卵管粘膜，可使粘膜發(fā)生充血性水腫，炎性滲出，滲出液可由漿液性變成膿性，繼之可進一步發(fā)展而累及肌層和漿膜層，當輸卵管兩端粘連閉鎖時，膿液積聚在管腔內，可形成輸卵管積膿，如與子宮卵巢粘連而貫通時，可形成輸卵管卵巢膿腫。C.急性盆腔結締組織炎： 細菌經由內生殖器官，沿淋巴系統(tǒng)擴散，到達子宮周圍結締組織而形成炎癥時，稱急性盆腔結締組織炎，或稱急性盆腔蜂窩組織炎。其中以子宮旁結締組織炎最多見。炎證初期，局部充血水腫，有炎性滲出，在子宮周圍特別是韌帶內，可形成炎性腫塊或膿腫，炎癥可向盆壁呈扇形浸潤，亦可經腹膜

5、外到達髂脊凹周圍和前腹壁。D.血栓性靜脈炎： 因盆腔結締組織內有豐富的靜脈叢，且血流緩慢，故當發(fā)生炎癥時，容易形成血栓性脈管炎，可發(fā)生于闊韌帶靜脈叢，髂外靜脈或股靜脈。E.急性盆腔腹膜炎： 盆腔器官發(fā)生嚴重感染時，常常伴發(fā)急性盆腔腹膜炎，盆腔腹膜充血，有大量漿液性滲出和纖維蛋白沉著；腸管、子宮、大網膜等相互粘連，而形成炎性腫塊；化膿時，可形成盆腔膿腫，因膿液多積聚于直腸子宮陷凹處，故以此處膿腫最為多見。膿腫可穿破直腸壁或陰道后穹窿，膿液可經直腸或陰道排出，亦可向腹腔破潰，形成彌漫性腹膜炎。急性盆腔炎的臨床表現(xiàn) 高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，下腹墜脹，或劇烈疼痛，可向兩側大腿放射，或伴有大、小便刺

6、激癥狀，白帶多，呈膿性，有臭味，發(fā)生腹膜炎時，可伴有嘔吐，腹脹，便秘或腹瀉，重癥患者，可出現(xiàn)煩燥，譫語，昏迷等危急表現(xiàn)。舌紅、苔黃或有芒刺，脈滑數有力。體溫3940C。 （2）慢性盆腔炎： 慢性子宮內膜炎： 慢性附件炎： 輸卵管卵巢襄腫: 慢性盆腔結締組織炎： A .慢性子宮內膜炎： 由于急性炎性感染，反復發(fā)作后，子宮壁內膜炎性感染未能及時控制，形成慢性炎性感染，子宮壁增厚。 B.慢性附件炎： 當炎癥侵犯輸卵管壁時，可見輸卵管增粗，纖維化，呈硬索狀；如果炎癥僅局限于峽部，則可形成所謂“峽部結節(jié)性輸卵管炎”?？烧`診為子宮局部肌瘤，如果炎癥同時侵犯漿膜層，由于纖維素滲出，浸注輸卵管，卵巢可與周圍器

7、官粘連形成不規(guī)則。質硬而固定的腫塊。C.輸卵管卵巢襄腫: 輸卵管內膜感染，除皺襞粘連，管腔阻塞，可致不孕外，亦可因輸卵管兩端閉塞，管壁之滲出液潴留于管腔內，而形成輸卵管積水，多為雙側，壁薄，呈長圓形，積水如穿入粘連在一起的卵巢，則可形成輸卵管卵巢囊腫。D.慢性盆腔結締組織炎： 以子宮旁結締組織炎為最多見，子宮旁結締組織因增生而變厚、變硬、直達盆壁，子宮固定不動，形成所謂的冰凍骨盆。 慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn) 時輕時重的下腹及腰胝部酸脹、疼痛，或有下腹墜脹感和牽扯感 ，每當月經前，勞累或性交后，均可因盆腔充血加重。少數患者，可伴有尿頻，排尿困難，大便時有脹墜，白帶增多，月經失調等癥狀，亦可因輸卵管粘

8、連不通而造成不孕，病程長者，可出現(xiàn)精神不振，失眠，頭昏等癥狀。（二）中醫(yī)對盆腔炎的認識： 盆腔炎在中醫(yī)學中無此病名。以其臨床癥狀，急性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學“月經不調”、“痛經”、“白帶”等病范疇。慢性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學“癥瘕”、“痞塊”范疇。歷代醫(yī)家對此有多種認識。 素問骨空論及靈樞水脹篇所記載的“癥瘕”、“腸覃”、“石瘕”乃癥瘕疾患的較早記載。 1、中醫(yī)古籍對本病病因病理的認識 金匱要略婦人雜病脈證兼治二十二篇第一條：“婦人中風，七、八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，?！?第二條：“婦人傷寒發(fā)熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室

9、?！?第三條：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經水適來，得七、八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也?！?第四條：“陽明病。下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，?！敝嗅t(yī)古籍對本病病因病理的認識（續(xù)） 第八條：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經絡，凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，開體損分。在中盤結，繞臍寒疝；或兩脅疼痛，與臟腑相連；或結熱中，痛在關元，脈數無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身。在下未多，經候未勻，令陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，腰脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癩；或有憂慘，悲傷多嗔，此為帶下，非

10、有鬼神，久則贏瘦，脈虛多寒?！?。這條主要是闡述了婦科雜病的病因病機。也與盆腔炎的病因病機基本一致。中醫(yī)古籍對本病病因病理的認識（續(xù)） 三因極一病證方論：“多因經脈失于將理，產蓐不善調護，內作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致營衛(wèi)不輸，新陳干忤，隨經敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕?！?景岳全書婦人規(guī)：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯，日積而漸以成癥矣?！敝嗅t(yī)古籍對本病病因病理的認識（續(xù)） 傅青主女科經水將來臍下先疼痛：“婦人有經水將來三五

11、日前而臍下作疼，狀如刀刺者；或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎！夫寒濕乃邪氣也。婦人有沖任之脈，居于下焦；沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯；經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛，邪愈盛而正氣日衰。寒氣生濁，而下如豆汁之黑者，見北方寒水之象也。”中醫(yī)古籍對本病病因病理的認識（續(xù)） 婦科秘訣大全癥瘕：“婦人疝瘕，由飲食失節(jié)，寒溫不調，氣血勞傷，臟腑虛弱，風冷入腹，與血相結而生。或因產后血虛受寒，或因經水往來取冷過度，非獨因飲食失節(jié)，多挾血氣所成也，其脈弦急者生，虛弱小者死，只脈澀而浮牢，為血實氣虛，其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞

12、中有惡血，久則結成血瘕?！?、病因病機 氣滯：七情內傷，肝氣郁結，血行不暢，滯于胞中，結成癥瘕。 血瘀：多因經期、產后，血室正開，風寒乘虛侵入，凝滯氣血；或因房勞不節(jié)，余血未凈，與邪相搏成瘀；或憂思恚怒，血氣不和，皆可致瘀。瘀積日久，則可成癥。校注婦人良方云：“婦人腹中瘀血者，由月經閉積，或產后余血未盡，或風寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣?！?痰濕：脾腎不足，陽氣虛弱，脾失健運，水濕不化，聚而成痰，痰滯胞絡，與血氣相結，積而成癥。亦有濕熱與血瘀相結為癥瘕者。病因病機（續(xù)） 濕（熱）毒：經行產后，胞脈空虛。如因攝生不潔，或因久居陰濕之地，或因手術損傷，以致濕邪乘虛而入，蘊而化熱，傷及任、帶，發(fā)

13、為帶下。亦有肝經濕熱下注，或因熱毒蘊蒸損傷血絡，導致帶下赤白者。 脾虛：飲食不節(jié)，勞倦過度，思慮過多，情懷抑郁，肝氣乘脾，損傷脾氣，運化失常，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任、帶而為帶下。 腎虛：素體腎氣不足，下元虧損，或房勞多產，傷及腎氣，封藏失職，陰液滑脫而下；亦有腎陰偏虛，相火偏旺，陰虛失守，任、帶不固，火旺迫之，帶下赤白者。三、施治要點： 以活血化瘀法貫穿治療的始終。本病無論是急性期之濕熱或熱毒之侵襲，還是慢性期之寒濕或濕熱內聚，終因與血相搏，積而成瘀，瘀阻胞脈，痹阻絡道，而導致腹痛、帶下、腰酸墜痛、月經不調，不孕育諸疾產生。所以活血化瘀作為治療本病的基本原則大法

14、，是臨床獲取良效之關鍵。施治要點（續(xù)）： 急性炎癥期應以清熱解毒（或清熱利濕）為主，活血化瘀為輔。據臨床所見，急性期以血熱（或濕熱）瘀滯型較為多見。因此，在熱毒或（濕熱）壅盛時，應以清熱解毒、利濕為主兼輔以活血化瘀。 在慢性炎癥期，應以行氣活血，化瘀消癥或溫經散寒燥濕為要，隨證輔以清熱解毒、利濕之品。因慢性盆腔炎多存在組織增厚或形成包塊，所以在治法上以活血化瘀為主，軟堅散結為輔；有利于祛瘀消癥，以收到良好的治療效果。施治要點（續(xù)）： 攻邪勿忘扶正。慢性盆腔炎多為本虛標實，本虛者，正氣不足，肝腎虧虛；標實者，即瘀、熱、濕三者蓄積于胞中，使氣血運行不暢，胞絡受阻。所以在活血、清熱、解毒、利濕等攻邪

15、的同時，也應調理肝、腎之本。 在治療慢性盆腔炎時，要多法綜合運用。補氣與活血相結合，理氣與化瘀相結合，溫經與除濕相結合，清熱解毒與滋陰扶正相結合，利濕與健脾相結合，軟堅散結與益氣補血相結合，才不致于下不傷陰，攻而不傷氣 四、辨證論治： 診斷時應注意的事項： 辨證分型： （一）診斷時應注意的事項： 臨床上在辨別本病時，不要被表面現(xiàn)象所迷惑。尤其在診治中、青年婦女時，只要病家告訴你，腰痛時，定要詢問其腰痛之部位。本病的部位，多為腰以下疼痛為甚。疼痛的性質，以酸痛為主。還應詢問月經史，以及行經前后的臨床癥狀，經行期間的經量、經色，是否有瘀血塊。是否有白帶史，白帶多少。顏色、帶量多少、氣味有無。更應該

16、詢問其伴發(fā)癥狀。診斷時應注意的事項（續(xù)）： 分辨急性、慢性盆腔炎。急性盆腔炎發(fā)病時，多有發(fā)熱癥狀，以及急性感染病史，或手術史，經期感染等情況。慢性盆腔炎一般有急性感染病史，經常以腰部酸脹疼痛癥狀為主。月經比較紊亂，白帶多為唯一之癥狀。診斷時應注意的事項（續(xù)）： 診斷本病還應借助現(xiàn)代醫(yī)療設備，輔助檢查。急性盆腔炎一是查體溫，體溫在3840C之間。二是作血常規(guī)檢查，多見總分增高，主要以白血球增高，中性多核增高。三是作B超檢查，多見子宮增大，盆腔積液較多。慢性盆腔炎，一般情況血總分分類不高、多見淋巴細胞增高。B超檢查，多見子宮附件增粗增大，宮頸回聲密集增強。子宮體增大。 （二）辨證分型： 血熱瘀滯型

17、：濕熱瘀結型：寒濕凝滯型： 脾虛：腎虛：腎陰虛 腎陽虛1、血熱瘀滯型（急性盆腔炎）： 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，下腹部壓痛拒按，甚至全腹劇痛，帶下量多，色黃呈膿樣，質稠粘，氣穢，口干，惡心，納差，大便燥結或溏泄，小便色赤而頻，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。 病機分析：由于月經期感受濕熱，邪伏沖、任，熱入血室，故發(fā)熱惡寒，頭痛，下腹部壓痛拒按，甚至少腹劇痛。濕熱蘊結，濕熱損傷任、帶二脈，故帶下量多，色黃、呈膿樣，質稠粘，氣穢?？诟桑瑦盒模{差，大便燥結或溏泄，小便色赤而頻，舌質紅，苔黃燥，脈滑數均為濕熱之象。 治療原則：清熱解毒，兼以活血化瘀。 代表方劑：五味消毒飲加活血藥： 銀花、野菊花、蒲公

18、英、紫花地丁、敗漿草、紅藤、丹皮、柴胡、枳實、當歸、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥。2、濕熱瘀結型： 臨床表現(xiàn)：低熱起伏，腰酸疼，行經及勞累時加重，胸悶，胃納少，口干而膩，經行先期，帶多色黃穢臭，大便秘結或溏，小便色黃，舌質黃，苔黃膩，脈弦數或滑數。 病機分析：本型多為宿有濕熱內蘊，流注沖、任、帶脈，阻滯氣血；或于經期，產后（包括墮胎、小產后）而感受濕熱之邪，稽留于沖任，或蘊結于胞中，濕熱與經血相搏結。故出現(xiàn)上述癥狀。 治療原則：清熱利濕，兼以活血化瘀。 代表方：止帶方加減： 豬苓、茯苓 、車前子、木通、澤瀉、赤芍、丹皮、生地、當歸、柴胡、知母、苡仁、白果、蒼術等。3、氣滯血瘀型 （慢性盆腔炎）

19、： 臨床表現(xiàn)：經行少腹脹痛下墜，腰胝酸脹疼痛，白帶多，色黃呈膿性，氣穢，月經先期，量多，色紫暗，伴血塊。舌質紫暗或有瘀點，白膩苔或薄黃苔，脈弦或沉澀。 病機分析：本型素多抑郁，經期或經期前后復傷于情志，肝氣更為抑郁，郁則氣滯，氣滯則血瘀，血海氣機不利，經血運行不暢，瘀滯沖任。故經行少腹脹痛下墜，腰胝酸脹疼痛，月經先期，量多，色紫暗，伴血塊。氣滯內熱與濕熱交結，損傷任、帶二脈，故白帶多，色黃呈膿性，氣穢。舌質紫暗或有瘀點，白膩苔或薄黃苔，脈弦或沉澀均為氣滯血瘀之象。 治療原則：行氣活血祛瘀。 代表方：棱莪七味散：三棱、莪術、知母、山藥、花粉、雞內金、雞血藤。血瘀夾寒者加黨參、黃芪、肉桂、白術，血

20、瘀夾濕熱加黃柏、連翹、銀花。4、寒濕凝滯型： 臨床表現(xiàn)：小腹脹痛，有冷感，腰胝酸痛，行經或勞累后加重，得溫減輕，經行后期，量少，色紫有塊，帶多清稀，舌質淡或有瘀點，苔白膩，脈沉遲。 病機分析：沖任虛寒，瘀血內阻。月經期風冷寒邪客于胞絡，使沖任氣血失調，瘀血阻滯胞宮，導致小腹脹痛，有冷感。風寒凝滯任、帶二脈，故腰胝酸痛，帶下清稀，經行或勞累后加重，得溫則減，經行量少，色有紫塊。舌質淡或有瘀點，苔白膩，脈沉遲，均為寒濕凝滯之征象。 治療原則：溫經散寒，佐以理氣化瘀。 代表方：少腹逐瘀湯加減： 小茴香、炮姜、肉桂、元胡、沒藥、川芎、赤芍、五靈脂、當歸、生蒲黃、川楝子、郁金、香附、玄胡、川斷。 5、脾虛： 臨床表現(xiàn)：帶下色白或淡黃，質稠粘，無臭氣，綿綿不斷，面色恍白或蔞黃，四肢不濕，精神疲倦，納少便溏，兩足跗腫，月經不調，腰膝酸軟，舌淡苔白或膩，脈緩弱。 病機分析：脾氣虛弱，不能運化水濕，水濕之氣