醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批

1、醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批一、事項(xiàng)名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批。（二）性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)2001年6月13日中華人民共和國國務(wù)院令第309號(hào)公布，根據(jù)2004年12月10日國務(wù)院關(guān)于修改計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例的決定修訂，自修訂公布之日起施行的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例第二十二條規(guī)定：“從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)”。三、審批條件（一）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。（二）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。（三）具有2名以上取得母嬰保健技術(shù)考核合格證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（四）具有與申請(qǐng)開展的項(xiàng)目相適應(yīng)設(shè)備、藥品和搶救設(shè)施，并

2、具有轉(zhuǎn)診條件。（五）具有開展計(jì)劃生育服務(wù)的診、治場(chǎng)所和衛(wèi)生環(huán)境條件。（六）申請(qǐng)開展的計(jì)劃生育項(xiàng)目符合常用計(jì)劃生育技術(shù)常規(guī)（衛(wèi)基婦發(fā)200332號(hào)）有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和條件;四、實(shí)施對(duì)象和范圍南寧市范圍內(nèi)開展結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、放取宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)的區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及市本級(jí)管轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。五、申請(qǐng)材料（一）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批-執(zhí)業(yè)1.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)報(bào)告;2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件；3.從事計(jì)劃生育服務(wù)人員的合格證書復(fù)印件；4.診治儀器設(shè)備清單； 5.開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)場(chǎng)所平面布局圖(標(biāo)明尺寸)； 6.相關(guān)管理制度; 7.計(jì)劃生育

3、技術(shù)常規(guī);8.衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求提供的其它資料。（二）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批-校驗(yàn)1.校驗(yàn)申請(qǐng)書;2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件;3.申請(qǐng)校驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備配置、場(chǎng)所變動(dòng)情況；4.上次批準(zhǔn)后計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作開展情況報(bào)告；5.相關(guān)技術(shù)人員合格證書復(fù)印件。（三）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批-變更1.變更申請(qǐng)書;2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件;3.根據(jù)不同變更情況，還應(yīng)提交以下材料：（1）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：提交變更名稱的原因和理由材料；（2）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)地址名稱：提交當(dāng)?shù)毓芾聿块T變更門牌號(hào)的證明；（3）變更計(jì)劃生育技

4、術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：提交法定代表人登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的法定代表人證明書或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人任職文件或股東決議；（4）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)類別、所有制形式和注冊(cè)資金、服務(wù)對(duì)象：提交已變更相應(yīng)事項(xiàng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；4.申請(qǐng)變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目的，依照規(guī)定的程序重新報(bào)批。（四）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批-遺失補(bǔ)辦1.衛(wèi)生許可證件（批件）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表；2.申請(qǐng)單位法定代表人身份證明；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件；3.刊登有遺失聲明的公開發(fā)行報(bào)刊原件。（五）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批-注銷（注：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或母嬰保健

5、技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證注銷，應(yīng)同時(shí)注銷計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目）1.衛(wèi)生許可證件（批件）注銷申請(qǐng)表；2.申請(qǐng)單位法定代表人身份證明；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件；3.注銷的原因說明及有關(guān)證明材料；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件。六、辦結(jié)時(shí)限（一）法定辦結(jié)時(shí)限：20個(gè)工作日。（二）承諾辦結(jié)時(shí)限：10個(gè)工作日。七、行政審批數(shù)量無數(shù)量限制，符合條件的即予以許可。八、收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù)不收費(fèi)。九、咨詢、投訴電話咨詢電話3221250投訴電話十、辦理地點(diǎn)南寧市科園大道東五路6號(hào)南寧市政務(wù)服務(wù)科園分中心三樓衛(wèi)生計(jì)生委窗口。醫(yī)療

6、、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日 承諾辦結(jié)時(shí)限10個(gè)工作日）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書（示范文本）申請(qǐng)單位 南寧市XX醫(yī)院 （章）法定代表人 張XX 登記號(hào)（填寫原執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)，新申辦不用填）機(jī)構(gòu)性質(zhì) （一級(jí)綜合醫(yī)院，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)日期 XXXX 年XX 月 XX 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)

7、簡(jiǎn)況 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。6、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一

8、級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、人員情況 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、人員情況 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況 設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 南寧市XX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 (3 )隸屬關(guān)系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5

9、)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( 4 )主管單位名稱 南寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 ( 4 )機(jī)構(gòu)地址 南寧市XXX路XXX號(hào)電話 077156XXXXX傳真郵政編碼 法定代表人姓名 張XX 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 李XX 性別 男女出生年月19XX年X月 專業(yè) 臨床醫(yī)學(xué)出生年月 19XX年X月 專業(yè)臨床職務(wù) 院長(zhǎng) 職稱 副主任醫(yī)師職務(wù)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 職稱 副主僑醫(yī)師最高學(xué)歷 本科最高學(xué)歷 本科服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 20張備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展

10、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表申請(qǐng)單位： 開展的診療科目請(qǐng)?jiān)谇皠潯啊保婚_展的打“” 代 碼診療科目備 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0205.0305.0405.0505.06婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營(yíng)養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產(chǎn)

11、科婦科產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病代 碼診療科目備 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其它內(nèi)科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)內(nèi)分泌檢驗(yàn)臨床免疫遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)、分子檢驗(yàn)其

12、它病理科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其它中醫(yī)科其它人 員 情 況申請(qǐng)單位：職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士123兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員2醫(yī)技科室主任

13、技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理26計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床3(1)B型超聲診斷儀2(2)男、女婚檢常規(guī)器械有(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡有(3)聽診器、血壓、體重計(jì)2(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱有(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備1(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)有(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器有終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)有(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜2(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)有(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備3(

14、8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱有(3)照明燈、紫外線消毒燈2(9)低壓、高壓電泳儀有(4)常用消毒藥品或制劑2(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器無(5)必備搶救設(shè)施及物品5(11)普通天平、分析天平有(6)手術(shù)包5(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備3(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器有(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備有(14)三用紫外分析儀有(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)有(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)有(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施有(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀有(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備有(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁。保證書和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)單位保證書本單位保證：遵守國家法律

15、、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)書中所填報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位(蓋章) 法定代表人簽字：20XX年XX月XX日 20XX年XX月XX日上級(jí)主管部門意見：同意申報(bào)。20XX年XX月XX日 （章）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：文本3廣西壯族自治區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變 更 申 請(qǐng) 表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 婦幼保健院 （章） 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： 填 報(bào) 日 期:2010年3

16、 月 18 日南寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明本表適用于自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審批的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請(qǐng)。填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚，保持整潔，不得折疊，不得涂改、粘貼，申請(qǐng)表及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙打印，加蓋公章。申報(bào)單位、地址、許可項(xiàng)目、許可證號(hào)按原許可的內(nèi)容填寫。本表需一式二份，申請(qǐng)表及申報(bào)須知可從廣西衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)()下載。下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改，A4紙打印。（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱婦幼保健院地 址南寧市路號(hào)許可項(xiàng)目結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、放取

17、宮內(nèi)節(jié)育器、助產(chǎn)技術(shù)許可證有效期2010年1月10日至2013年1月9日聯(lián)系人唯一郵 編530022電 話傳 真申請(qǐng)變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址名稱 法定代表人所有制形式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 注冊(cè)資金、服務(wù)對(duì)象其他： 變更理由及變更具體內(nèi)容：因工作需要，我院原法定代表人、主要負(fù)責(zé)人同志調(diào)往工作?，F(xiàn)我院法定代表人為同志。 變更具體內(nèi)容：法定代表人 申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證:遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人簽字：（親自簽名） 2008 年 3 月 18 日 200

18、8年 3 月 18 日上級(jí)主管部門簽署意見同意變更。（章）2008年 3 月 18 日（二）核準(zhǔn)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱：地 址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:服務(wù)對(duì)象：注冊(cè)資金（資本單位：萬元）：許可項(xiàng)目：備注:審查人員意見 承辦人簽名: 年 月 日復(fù)核人簽名: 年 月 日審批辦公室負(fù)責(zé)人意見 簽名: 年 月 日備注：該頁由審查（調(diào)查、核實(shí)）人員填寫。文本4計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申 請(qǐng) 單 位 南寧XX婦幼保健院章）法定代表人 張XX （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)：M申 請(qǐng) 日 期 2010 年 2

19、 月 1 日填 表 說 明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。2表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7表2在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表

20、3設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱南寧XX婦幼保健院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)M所有制形式（1）全民2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（4）主管單位名稱：南寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（1）機(jī)構(gòu)地址：南寧市XXX大道35號(hào)電話:2567890傳真123456郵政編碼530

21、000法定代表人姓名張XX性 別男女主要負(fù)責(zé)人姓名張XX性 別男女出生年月63.2專 業(yè)臨床外科出生年月63.2專 業(yè)臨床外科職務(wù)院長(zhǎng)職 稱主任醫(yī)師職務(wù)院長(zhǎng)職 稱主任醫(yī)師最高學(xué)歷研究生最高學(xué)歷研究生服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù)300張備注表2 人 員 情 況申請(qǐng)單位：職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士322兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1211婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士1276610兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1534遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢