甲狀腺結(jié)節(jié)彩超判讀及細針穿刺課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)臨床判讀及FNAB簡介2022/7/19甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報告.甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。甲狀腺癌發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀

2、腺癌上升至癌癥首位1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.2. 2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3. 2010年度上海市惡性腫瘤報告4. 2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告甲狀腺結(jié)節(jié)分類分類描述良性結(jié)節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術(shù)后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌5%15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別6病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3病 史性別：男性結(jié)節(jié)惡性腫瘤比率女性年齡：年齡小于20歲或者大于45歲患者，尤其男性年齡小

3、于20歲有單發(fā)孤立性實性結(jié)節(jié)20%-50%為惡性；幼年頭頸部放射性檢查治療史甲狀腺結(jié)節(jié)大小及增長速度快慢家族史分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、甲狀腺癌綜合征；碘的攝入情況臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、大小；甲狀腺結(jié)節(jié)生長速度（指南推薦：體積增大超過50%，至少有2條徑線增加超過20%；FNAB）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，活動度較差同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大局部壓迫癥狀：持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音困難，呼吸困難或吞咽困難（除外咽喉因素）觸診查體只能發(fā)現(xiàn)直徑大于10mm以上結(jié)節(jié)觸診檢出率為3%7%甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)直徑小于2mm結(jié)

4、節(jié)，且對于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)以及判斷結(jié)節(jié)大小、形狀、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部特征、血供等方面較為滿意，檢查價格相對低廉。MRI和CT檢查：不如超聲敏感，并且檢查價格昂貴，臨床不推薦常規(guī)檢查。對胸骨后甲狀腺腫的診斷有特殊意義，另外可用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系（外科術(shù)前檢查）。超聲檢出率為20%76%尸檢 約50%超聲結(jié)果的第一印象外觀：霧里看花、頭角崢嶸；(結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則)鈣化：沙子樣微小鈣化；血流：結(jié)節(jié)內(nèi)信號豐富紊亂；聲暈：不完整、缺乏；結(jié)構(gòu)：實性低回聲，無囊、少囊縱橫比：1棗核樣皮髓質(zhì)分界不清淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)腫大，門結(jié)構(gòu)消失，或呈囊性變，淋巴結(jié)內(nèi)部有微小鈣化或血流信號紊亂結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、邊緣完整、

5、厚度均勻：結(jié)節(jié)聲暈完整無中斷，厚薄均勻，良性結(jié)節(jié)的特征不完整、厚、不均勻聲暈：結(jié)節(jié)聲暈出現(xiàn)中斷，厚薄不均勻，惡性結(jié)節(jié)的特征完整聲暈、厚度均勻不完整、厚薄不均無聲暈無聲暈：惡性結(jié)節(jié)的特征結(jié)節(jié)的聲暈結(jié)節(jié)縱橫比以探頭視角為參照2mm微鈣化=2mm良性鈣化環(huán)形鈣化爆米花樣鈣化半環(huán)形鈣化環(huán)形鈣化惡性鈣化病理：乳頭狀癌病理：乳頭狀癌粗大鈣化，病理：髓樣癌粗大鈣化合并微鈣化病理：結(jié)甲腫并乳頭狀癌濃縮膠質(zhì)濃縮膠質(zhì)：甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮，有伴彗星尾征和橫條狀兩種類型代表良性的超聲征象(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系

6、統(tǒng)簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀。使臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告的臨床意義。TI-RADS分類方法（1）（四川省人民醫(yī)院 陳琴教授）分類超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險相應(yīng)處理措施0類沒有結(jié)節(jié)，正?；驈浡栽龃蟮募谞钕僖滥挲g隨診1類具有典型良性特征：海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、膠質(zhì)囊腫0-7%依年齡隨診2類可能良性結(jié)節(jié)，以實性為主，邊界清楚，可有蛋殼樣或極大鈣化8-23%6個月隨診，如有變化行FNA3類可疑結(jié)節(jié)，實質(zhì)結(jié)節(jié)24-50%3a邊界清楚，縱橫比1，等或低回聲的實性結(jié)節(jié)，沒有其他惡性提示需行FNA，提示良性3個月后隨訪，若細胞學(xué)結(jié)果不能確診則6個月后隨訪，提示惡性直接手術(shù)4類可疑惡性，有1-

7、2項提示結(jié)節(jié)惡性征象，如極低回聲、微鈣化、邊界不清或淋巴結(jié)異常51-90%需行FNA，提示良性每3個月后隨訪，若細胞學(xué)結(jié)果不能確診則行CNB，提示惡性直接手術(shù)5類高度懷疑惡性，超過3項提示惡性的征象90% 無論穿刺結(jié)果如何均考慮手術(shù)6類活檢證實為惡性 需積極采取措施TI-RADS分類方法（2）（上海瑞金醫(yī)院 詹偉維教授）分類超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險相應(yīng)處理措施1類沒有結(jié)節(jié)，正?；驈浡栽龃蟮募谞钕僖滥挲g隨診2類具有典型良性特征：海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、膠質(zhì)囊腫依年齡隨診3類可能良性，囊實性結(jié)節(jié)，邊界清楚，無惡性征象0-5%6個月隨診4類可疑結(jié)節(jié)6-90%4A具有1項提示結(jié)節(jié)惡性征象6-20%隨訪(3月/

8、次)，無變化則可歸為3類或行FNA4B具有2項提示結(jié)節(jié)惡性征象21-50%需行FNA，提示良性，隨訪(3月/次) ；若細胞學(xué)結(jié)果不能確診，行CNB；提示惡性-手術(shù)4C具有3-4項提示結(jié)節(jié)惡性征象51-90%無論穿刺結(jié)果如何均考慮手術(shù)5類高度懷疑惡性，超過4項提示惡性的征象（特殊情況：有惡性征象并伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）90%直接手術(shù)6類活檢證實為惡性直接手術(shù)惡性征象：實性、縱橫比1、邊界模糊、邊緣不光整、極低回聲、微鈣化形態(tài)邊界頸部淋巴結(jié)血供及頻譜聲暈內(nèi)部回聲后方回聲鈣化灶超聲TI-RADS規(guī)范化詞條縱橫比 邊緣超聲TI-RADS描述規(guī)范化術(shù)語內(nèi)容規(guī)范化術(shù)語形狀卵圓形類圓形不規(guī)則形縱橫比11邊緣光整不光

9、整成角微小分葉邊界清晰模糊回聲類型無回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)實性囊性囊實性海綿狀聲暈完整不完整厚度均勻厚薄不均無鈣化環(huán)狀鈣化或半環(huán)狀鈣化粗大鈣化微鈣化后方回聲無改變增強聲影(不包括側(cè)方聲影)衰減血流分布邊緣血管中央血管增加減少無淋巴結(jié)異常近圓形皮髓質(zhì)不完整囊性變鈣化血流異常頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)III 頸中組IV 頸下組VI 氣管前旁組TC最常見轉(zhuǎn)移處III、 IV和VI區(qū)甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92，準確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNABFNAB可用于術(shù)前明確癌腫的細胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNA

10、B不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤穿刺指征26 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié) 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況 高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 超聲征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常 其他影像學(xué)檢查18F-FDG PET顯像陽性 實驗室檢查伴血清Ct水平異常升高隨訪穿刺指征27征象描述結(jié)節(jié)明顯生長 結(jié)節(jié)體積增大50%以上 至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征 聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難 結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。技術(shù)細節(jié)術(shù)前檢查、醫(yī)患溝通注意完善，提前告知患者注意事項。病人仰臥在檢查床上，

11、充分暴露頸部，有利于超聲觀察整個甲狀腺。超聲醫(yī)師一般站在病人胸部位置，超聲檢查使用10-12MHz的高頻線陣探頭，探查合適的進入結(jié)節(jié)的路徑，避開重要器官組織，如較大的血管、氣管等，以減少穿刺時可能發(fā)生的出血情況。囑病人在 FNAB 過程中盡量平靜呼吸，不要吞咽或說話，可以以手示意。酒精消毒，超聲探頭表面覆蓋無菌隔離物，試移動探頭放在可以看到結(jié)節(jié)的最佳位置。在連續(xù)的超聲引導(dǎo)下， 針尖到達病灶內(nèi)部，適度移動針尖，使更多的細胞脫落并被負壓針管吸入，盡量避免大幅橫向擺動，對于混合囊實性結(jié)節(jié)或以囊性為主的結(jié)節(jié)，實性部分是穿刺的目標(biāo)，可提高診斷的有效性，如結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化時，應(yīng)盡量在鈣化灶周邊穿刺，如存在囊

12、性部分時，注意盡量采集囊壁細胞。如果彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有血流豐富的成分，也應(yīng)成為穿刺的目標(biāo)。樣本涂片固定保存，穿刺完成后，進行包扎加壓。有條件的可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測。并發(fā)癥皮下或包膜下出血形成血腫發(fā)生率很低，一般不嚴重。多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。感染，無菌操作下發(fā)生率極低，可做抗炎處理。局部不適或疼痛少數(shù)病人在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。氣管損傷可引起咳嗽或咳血，囑病人安靜休息，避免緊張。頸部血管損傷，造成假性動脈瘤，手壓可閉合。神經(jīng)損傷，罕見。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%30%細胞增生活躍或濾泡性病變可疑惡性60%7