波立維院際交流

1、急性(jxng)冠脈綜合征(ACS)抗血小板治療北京中醫(yī)藥大學(xué)東方(Dngfng)醫(yī)院心內(nèi)科 謝連娣共四十四頁(yè)內(nèi) 容ACS病理機(jī)制及血小板的關(guān)鍵作用中國(guó)(zhn u)ACS抗血小板治療現(xiàn)狀遵循指南和共識(shí)，規(guī)范ACS抗血小板治療共四十四頁(yè)心絞痛型+心肌梗死(xn j n s)型急性(jxng)冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST抬高ACS非ST抬高ACS非ST段抬高急性心梗*（NSTEMI）ST段抬高急性心梗*（STEMI）穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型心絞痛冠心病現(xiàn)代分類(lèi)cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上

2、限的2倍共四十四頁(yè)ACS的病理生理(shngl)基礎(chǔ)CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS 無(wú)持續(xù)ST段抬高 ACS 伴持續(xù)ST段抬高共四十四頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制冠脈狹窄(xizhi)斑塊破裂/潰瘍 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)） 血流中斷冠脈完全閉塞STEMI共四十四頁(yè)血栓(xushun)不穩(wěn)定(wndng)斑塊破 裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎 癥血流剪切力大脂質(zhì)核心血管痙攣纖維帽變薄內(nèi)皮功能不良ACS的病理生理共四十四頁(yè)

3、周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代(xindi)治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.膠原暴露 組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固血小板在ACS急性期血栓(xushun)形成中的作用共四十四頁(yè)纖維(xinwi)蛋白血小板UFHLMWH戊糖Xa因子拮抗劑凝血酶拮抗劑ASA氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗劑凝血酶拮抗劑凝血酶凝血酶的形成(xngchng)高度依

4、賴(lài)于血小板膜的激活共四十四頁(yè)共四十四頁(yè)2009年中國(guó)PCI指南血管(xugun)重建策略選擇介入(jir)治療保守治療合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關(guān)鍵STEMI高危低危NSTE-ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估分層PCI是緩解患者癥狀的有效方法之一；規(guī)范的藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)慢性穩(wěn)定性冠心病共四十四頁(yè)血小板激活(j hu)通道血小板激活(j hu)纖維蛋白原TxA2GP IIb/IIIa受體ADP血小板8共四十四頁(yè)優(yōu)化PCI抗血小板治療，改善ACS高危(o wi)患者預(yù)后圍手術(shù)期治療(zhlio)策略雙聯(lián)抗血小板治療：ASA+氯吡格雷或新型P2Y12抑制劑三聯(lián)抗血小板治療：聯(lián)合GPb

5、/a受體拮抗劑PCI抗血小板治療策略探討長(zhǎng)期維持治療策略平衡療效與安全性長(zhǎng)期依從性共四十四頁(yè)Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林劑量(jling) 研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血(ch xi)發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%任一阿司匹林 65 23 （P1處的破裂斑塊60（49%）28（25%

6、）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)穩(wěn)定性心絞痛(n=113)斑塊破裂數(shù)目患者數(shù) AMI患者在任一處冠脈中1處斑塊破裂顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.共四十四頁(yè)UA患者臨床(ln chun)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脈病變(bngbin)進(jìn)展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛共四十四頁(yè)ACS后患者(hunzh)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在UA/NSTEMI 的累積(lij)年死

7、亡率UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡屬于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550% 死亡率共四十四頁(yè)血小板活化后一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致炎癥發(fā)生、血栓形成(xngchng)的重要機(jī)制 Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511共四十四頁(yè)Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.5

8、2.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林( s p ln)劑量 研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血(ch xi)發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%任一阿司匹林 65 23 （P25%或HB80g/L ，可暫不輸血輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無(wú)效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好 共四十四頁(yè)ACS急性期抗血小板治療(zhlio)行PCI者中華

9、(Zhnghu)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華(Zhnghu)心血管病雜志. 2009;37(1):4-25.2009年中國(guó)PCI指南 I IIa IIb IIIASA：術(shù)前已接受長(zhǎng)期ASA治療者，應(yīng)在PCI前服用100-300mg以往未服用者，應(yīng)在PCI前至少2h，最好24h前給予300mg氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量AMI行急診PCI或術(shù)前6h內(nèi)服用者，可給予600mg負(fù)荷對(duì)溶栓治療12-24h內(nèi)行PCI者，可口服300mg負(fù)荷劑量GPb/a拮抗劑：NSTEACS行PCI并未服用氯吡格雷者，應(yīng)給予一種拮抗劑NSTEACS行PCI并已服用氯

10、吡格雷者，可同時(shí)給予一種拮抗劑STEMI行PCI者，可盡早應(yīng)用接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋虿∽?，可應(yīng)用，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)ACABCCABBB共四十四頁(yè)ACS急性期抗血小板治療(zhlio)非血運(yùn)重建者急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家(zhunji)共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.2009年ACS非血運(yùn)重建抗血小板中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)ASA：所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予負(fù)荷劑量150-300mgSTEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時(shí)150-300mg嚼服氯吡格雷：所有NSTEACS不準(zhǔn)備行早期(5天內(nèi))診斷性冠造

11、或CABG者，立即給予負(fù)荷劑量300mgSTEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予負(fù)荷劑量300mg（75歲和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）GPb/a拮抗劑：中高危NSTEACS患者，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，尤其是年齡75歲者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)共四十四頁(yè)基于循證證據(jù)，最新權(quán)威指南推薦：PCI患者(hunzh)給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量治療 I IIa IIb IIIB擬行PCI治療(zhlio)者，PCI前或PC

12、I時(shí)盡早使用氯吡格雷600mg早期行介入治療者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后150mg/日持續(xù)6天，再以75mg/日長(zhǎng)期維持B2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681.OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 12. I IIa IIb IIIBB2013年ACCF/AHA STEMI指南中高危行初始介入治療者，

13、應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療PCI術(shù)前：推薦給予氯吡格雷負(fù)荷PCI術(shù)時(shí)：PCI術(shù)前未服用者，推薦氯吡格雷負(fù)荷BA行直接PCI者，盡早或PCI術(shù)時(shí)給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量PCI術(shù)后，氯吡格雷75mg/日維持至少12個(gè)月B不論植入DES或BMS，術(shù)后氯吡格雷75mg/日維持至少12個(gè)月C溶栓后PCI治療者，如未接受氯吡格雷負(fù)荷劑量：溶栓后24h內(nèi)行PCI，PCI前或PCI時(shí)氯吡格雷300mg溶栓后24h行PCI， PCI前或PCI時(shí)氯吡格雷600mgC氯吡格雷600mg用法用量在中國(guó)說(shuō)明書(shū)中未涉及，處方時(shí)請(qǐng)參考藥物說(shuō)明書(shū)共四十四頁(yè)結(jié) 語(yǔ) 血小板對(duì)ACS進(jìn)展起到關(guān)鍵作用，其參與ACS病理各個(gè)環(huán)節(jié)我國(guó)ACS抗血小板治療現(xiàn)狀不理想遵循指南規(guī)范抗血小板治療是進(jìn)一步改善ACS預(yù)后的一個(gè)重要途徑積極危險(xiǎn)分層， 幫助正確選擇早期治療策略和調(diào)整進(jìn)一步治療氯吡格雷是ACS一線抗血小板藥物，所有(suyu)ACS患者推薦雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月共四十四頁(yè)謝 謝！共四十四頁(yè)內(nèi)容摘要急性冠脈綜合征(ACS)抗血小板治療。增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率，卻增加嚴(yán)重出血發(fā)生率升高。急性冠脈事件全球注冊(cè) (GRACE) 研究結(jié)果。氯吡格雷600mg用法用量在中國(guó)