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1、PAGE 1 PAGE 9 中國毒理學杰出貢獻獎候選人推薦表 姓 名 所屬學科 推薦單位 推薦個人 工作單位 中國毒理學會制 年 月一、個人信息姓 名性 別彩色照片出生日期民 族學 歷學 位籍 貫黨 派身份證號碼專業(yè)技術職稱研究方向工作單位及職務通信地址郵政編碼單位電話手 機傳真號碼電子信箱二、學術培訓經歷（從大學填起，6項以內）起止年月校（院）及系名稱專業(yè)學位三、主要工作經歷（8項以內）起止年月工作單位職務/職稱四、重要學術任（兼）職情況（8項以內）起止年月名 稱職務五、曾獲重要科技獎項情況（8項以內）序號獲獎時間獎項名稱獎勵等級與排名六、負責承擔重要科學研究項目、課題、重大人才培養(yǎng)計劃或重

2、大任務情況序號項目來源項目名稱項目編號起止年月七、主要業(yè)績和科研成就（1500字以內）八、十篇代表性論文、專著情況（論文限第一作者或通訊作者，著作限主編或副主編，發(fā)表情況包括出版刊物、時間、卷期頁碼 ）序號作者（全部）題目發(fā)表情況SCI引用候選人聲明本人承諾推薦書內容和全部附件真實可靠，并對其客觀性和真實性負責。候選人簽名： 年 月 日九、推薦意見工作單位意見 單位蓋章： 年 月 日推薦單位（推薦人）意見 本委員會（人）已對候選人的業(yè)績材料進行了審核，并愿意對其科學性和真實性負責。具體推薦意見如下： 單位蓋章：推薦人簽名： 年 月 日十、審批意見科技獎評審組意見 評審組組長簽字： 年 月 日科技獎勵委員會意見 科技獎勵委員會主任簽字： 年 月 日十一、附件材料重要學術任（兼）職情況證明材料；曾獲重要科技獎勵證書復印件；3.承擔重

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