盆腔炎的優(yōu)化抗菌治療策略-課件

1、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科汪宏波 盆腔炎的優(yōu)化抗菌治療策略2019.8.7初始治療盆腔炎時，通常在獲得實驗室結(jié)果前根據(jù)經(jīng)驗選擇適當(dāng)抗生素治療治療盆腔炎以抗感染治療為主；何時給予抗菌藥物治療？WHENSO治療盆腔炎時應(yīng)提倡初始經(jīng)驗性給予適當(dāng)抗菌藥物治療淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、需氧菌、厭氧菌等混合感染較為常見治療盆腔炎時根據(jù)藥敏試驗選擇適當(dāng)抗生素治療較為合理抗感染治療時如何選擇適當(dāng)抗菌藥物？HOW中國PID診治規(guī)范推薦經(jīng)驗性用藥方案氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑頭孢菌素+阿奇霉素莫西沙星單藥治療非靜脈給藥方案靜脈給藥方案頭孢菌素+多西環(huán)素/米諾環(huán)素/阿奇霉素氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑

2、莫西沙星單藥治療臨床醫(yī)生治療PID時藥物應(yīng)用現(xiàn)狀又如何呢？ 背景目的結(jié)果盆腔炎(PID)是婦科最常見的感染性疾病，嚴(yán)重威脅女性健康與中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染學(xué)組合作的婦科流調(diào)項目，旨在了解中國PID流行病學(xué)特點、地區(qū)差異以及臨床醫(yī)生治療PID的方案等婦科流調(diào)項目結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生治療PID時常用的靜脈/口服治療方案為：氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑頭孢菌素+阿奇霉素莫西沙星單藥中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染學(xué)組流調(diào)項目簡介我國婦科流調(diào)項目關(guān)于治療盆腔炎常用方案結(jié)果治療方案排名口服給藥治療靜脈給藥治療第一名氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑第二名莫西沙星二/三代頭孢菌素+多西環(huán)素/

3、米諾環(huán)素第三名頭孢克洛等二代頭孢菌素莫西沙星其它米諾環(huán)素+甲硝唑、中藥等克林霉素+氨基糖苷類等婦科流調(diào)結(jié)果中國PID診治方案推薦用藥1靜脈/口服治療方案：莫西沙星單藥治療左氧氟沙星+甲硝唑頭孢菌素+阿奇霉素靜脈/非靜脈治療方案：莫西沙星單藥治療左氧氟沙星+甲硝唑頭孢菌素+阿奇霉素綜合調(diào)研結(jié)果及我國PID診治方案推薦用藥，目前治療PID方案主要有以下三種氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑聯(lián)合治療頭孢菌素+阿奇霉素聯(lián)合治療莫西沙星單藥治療1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組。中華婦產(chǎn)科雜志2019;43(7):556-558三種方案用于治療PID，但臨床醫(yī)生對當(dāng)前治療方案仍存在眾多不滿我國婦科流調(diào)

4、項目結(jié)果顯示：將近半數(shù)的臨床醫(yī)生對PID當(dāng)前治療方案不滿意患者很少復(fù)診，后期療效不確定治療方案較為復(fù)雜，患者治療不方便療效不佳，臨床復(fù)發(fā)患者顯著增加滿意說不清楚，因為患者很少復(fù)診不滿意，因為太復(fù)雜不滿意，因為治療率不高，臨床上復(fù)發(fā)的患者越來越多副主任以上醫(yī)師N=402主治醫(yī)師N=230百分比(%)治療方案復(fù)雜，患者依從性不高我國婦科流調(diào)項目顯示：超過半數(shù)的患者因服用藥物種類過多而無法堅持治療，最終導(dǎo)致臨床療效不佳將近60%的臨床醫(yī)生認(rèn)為單藥治療時患者具有更好的依從性婦科流調(diào)項目顯示：醫(yī)生更傾向于依從性好的方案專家傾向于單藥治療方案具有更好的依從性 單藥兩種或更多種藥聯(lián)合無效注：未填寫此項信息的

5、為無效副主任以上醫(yī)師N=402主治醫(yī)師N=230百分比(%) 當(dāng)前臨床醫(yī)生的困惑：療效不確定，復(fù)發(fā)率高治療方案較為繁瑣，使用不方便選擇抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療盆腔炎時的困惑臨床復(fù)發(fā)率增加，療效不理想復(fù)診患者較少，療效不確定治療方案較為復(fù)雜，患者依從性不佳診治不當(dāng)導(dǎo)致PID后遺病變發(fā)生增加不孕不育發(fā)生率為20%-30%異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍慢性盆腔痛發(fā)生率約20%盆腔炎反復(fù)發(fā)作約25%將再次發(fā)作重要性第一位第二位第三位第四位第五位第六位因素快速緩解癥狀抗菌譜廣組織濃度高使用方便費用合理安全性好療效不理想、復(fù)雜的治療方案導(dǎo)致依從性不佳等是影響PID治療結(jié)果的重要因素因此，我國婦科醫(yī)生選

6、擇抗菌藥物治療PID時最?？紤]的因素： “快速、廣譜、療效、方便”等如何選擇適當(dāng)抗菌藥物解決醫(yī)生困惑，優(yōu)化PID的抗菌治療效果？01020304指南及臨床調(diào)研結(jié)果提示：經(jīng)驗性治療盆腔炎的藥物應(yīng)同時具備以下四點特性：快速緩解癥狀卓越的臨床療效良好的安全性使用方便氧氟沙星/左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑、頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素、莫西沙星單藥治療等均可用于初始經(jīng)驗性治療盆腔炎以上何種治療方案更能優(yōu)化治療效果，提高醫(yī)生和患者的滿意度？氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑聯(lián)合治療頭孢菌素+阿奇霉素聯(lián)合治療莫西沙星單藥治療01020304 快速緩解癥狀卓越的臨床療效良好的安全性 使用方便治療方案比較之莫西沙星VS氧氟沙星/左

7、氧氟沙星+甲硝唑聯(lián)合7-位阿扎雙環(huán)：明顯提高對G+菌的抗菌活性增加脂溶性，增強組織穿透性阻礙藥物外排泵蛋白 1-位環(huán)丙基：增強抗G-菌活性8-位甲氧基：作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II和IV，對左氧氟沙星耐藥菌株仍然有效抗厭氧菌的活性增加光穩(wěn)定性(消除傳統(tǒng)喹諾酮的光毒性)莫西沙星化學(xué)結(jié)構(gòu)式 莫西沙星優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)增強組織穿透性2.Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.快速莫西沙星快速穿透盆腔組織莫西沙星濃度(mg/kg 或mg/L)一項前瞻性，多中心，開放并聯(lián)入組研究，對40例參與研究者靜脈滴注400mg莫西沙星后

8、，評價莫西沙星在參與研究者子宮組織及血漿中的濃度。*穿透指數(shù)為組織濃度與血漿濃度的比值，用于評價藥物在組織中的穿透性。組織濃度 血漿濃度 1h 2h 4h 7h 24h 靜脈滴注后時間 莫西沙星可快速滲透入子宮組織給藥1小時后，莫西沙星在子宮組織中的穿透指數(shù)*即達(dá)最高值2.1，且其組織濃度達(dá)10.5mg/L莫西沙星對沙眼衣原體的MIC90值莫西沙星對解脲支原體的MIC90值3.Stass H et al. Int J Gynaecol Obstet. 2019;102(2):132-6. 4.李家泰.臨床藥理學(xué);(3):1071.快速莫西沙星與左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療PID的癥狀緩解率比較臨床

9、癥狀改善率(%)P0.018P0.0017(給藥后第3天)(給藥4周后)左氧氟沙星+甲硝唑組莫西沙星組一項對全國49家醫(yī)院，934例PID患者進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示：莫西沙星治療組患者的癥狀緩解速度顯著快于左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑快速左氧氟沙星單藥無法覆蓋厭氧菌，需聯(lián)合甲硝唑致病菌莫西沙星左氧沙星甲硝唑G+菌腸球菌+金葡菌(MSSA)+肺炎鏈球菌+鏈球菌+G-菌腸桿菌+流感嗜血桿菌+肺炎克雷伯桿菌+厭氧菌脆弱擬桿菌+產(chǎn)氣莢膜桿菌+消化鏈球菌+非典型病原體沙眼衣原體+解脲脲原體+厭氧菌是婦科感染性疾病中常見的致病菌左氧氟沙星單藥無法覆蓋厭氧菌，需與甲硝唑聯(lián)合使用5.Gilbert DN ，et al.

10、The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009強效莫西沙星單藥可有效覆蓋厭氧菌莫西沙星對厭氧菌保持強大的抗菌活性致病菌敏感率(%)克林霉素莫西沙星甲硝唑放線菌屬 9010040脆弱擬桿菌 84.696.9100產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 85.7100100梭狀芽胞桿菌 78.3100100消化鏈球菌屬901001006.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2019, 48:10121016強效MAIDEN研究莫西沙星與氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療PID臨床療效比較莫西沙星單藥治療盆腔炎的臨床治愈率與

11、氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑相當(dāng)7.Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2019 Dec;82(6):446-51強效符合方案人群（主要療效指標(biāo)）微生物學(xué)評價人群安全性分析/意向治療人群248/27549/56286/378262/28946/56300/363臨床治愈率()莫西沙星藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑不良事件(P=0.035)與藥物相關(guān)的不良事件(P=0.01)Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2019 Dec;82(6):446-51不良事件發(fā)生率（）安全莫西沙星肝腎雙通道代謝，安全性更好腎功能障礙：包括肌

12、酐清除率30ml/min的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白3.13.5克/分升；血清膽紅質(zhì)1.55mmol/L；無腹水；無腦癥；凝血酶原時間稍延長(3s)中度肝功能損害：血漿白蛋白2.53.0克/分升；血清膽紅質(zhì)5.110mmol/L；無或少量腹水，治療后消失；輕度腦癥；凝血酶原時間延長(6s)腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者，不需要調(diào)整用藥劑量左氧氟沙星主要通過腎臟排泄，腎功能減退者應(yīng)用時需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量8.莫西沙星說明書。安全莫西沙星與左氧氟沙星使用方法比較方便1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組。中華婦產(chǎn)科雜志2019;43(7):556-558莫西沙星400mg qd

13、 iv左氧氟沙星500mg qd iv + 甲硝唑500mg q8h iv莫西沙星400mg qd po左氧氟沙星500mg qd po + 甲硝唑500mg qd po或氧氟沙星500mg q12h po + 甲硝唑500mg qd po小結(jié)左氧氟沙星：單次口服500mg后的血清峰濃度為5.7mg/L，達(dá)峰時間為1-2小時單藥無法覆蓋厭氧菌，需聯(lián)合甲硝唑，應(yīng)用時需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量需同時聯(lián)合甲硝唑，一天多次給藥莫西沙星：給藥1小時后即達(dá)峰濃度，且其組織濃度達(dá)10.5mg/L單藥可廣譜覆蓋所有致病菌肝腎雙通道代謝，無需調(diào)整劑量靜脈/口服均一天一次給藥莫西沙星單藥較左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療P

14、ID更快、更強、更方便氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑聯(lián)合治療頭孢菌素+阿奇霉素聯(lián)合治療莫西沙星單藥治療01020304 快速緩解癥狀卓越的臨床療效良好的安全性 使用方便治療方案比較之莫西沙星VS頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素莫西沙星與頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素治療PID的癥狀緩解率比較P=0.02P=0.014非靜脈組靜脈組P0.004莫西沙星組頭孢菌素+阿奇霉素一項對全國49家醫(yī)院，934例PID患者進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示：靜脈或非靜脈治療時，莫西沙星的癥狀緩解顯著快于頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素組臨床癥狀改善率(%)快速三代頭孢菌素?zé)o法覆蓋厭氧菌及非典型病原體，需聯(lián)合阿奇霉素致病菌莫西沙星頭孢曲松 阿奇霉素G+菌糞腸

15、球菌+金葡菌(MSSA)+肺炎鏈球菌+鏈球菌+G-菌腸桿菌+流感嗜血桿菌+肺炎克雷伯桿菌+厭氧菌脆弱擬桿菌+產(chǎn)氣莢膜桿菌+消化鏈球菌+非典型病原體沙眼衣原體+解脲脲原體+非典型病原體檢出率日益增高；三代頭孢無法覆蓋非典型病原體，需與阿奇霉素聯(lián)合厭氧菌是婦科感染性疾病中常見的致病菌，考慮為厭氧菌感染時應(yīng)同時考慮是否應(yīng)聯(lián)合甲硝唑5.Gilbert DN ，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009強效P=0.02莫西沙星組頭孢菌素+阿奇霉素臨床癥狀改善率(%)P=0.014莫西沙星與頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素治療PID的癥狀緩解率比較一項對

16、全國49家醫(yī)院，934例PID患者進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示：靜脈治療時，莫西沙星第4周的癥狀緩解率優(yōu)于頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素組強效莫西沙星與阿奇霉素安全性比較不良反應(yīng)莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素+甲硝唑幻覺、驚厥0.01-0.1%尚不確定是否與阿奇霉素相關(guān)暫無相關(guān)資料輸液部位反應(yīng)靜脈炎：0.1-1%1.9%1.9%白細(xì)胞減少癥0.1-1%1%暫無相關(guān)資料惡心1-10%6.6%10.3%嘔吐1-10%暫無相關(guān)資料2.8%肝功能異常輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高：1-10%4%-6%暫無相關(guān)資料肝腎功能減退時應(yīng)用按原治療劑量使用(不包括Child Pugh C級)慎用慎用莫西沙星與阿奇霉素消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率相當(dāng)，但當(dāng)

17、阿奇霉素聯(lián)合甲硝唑時消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率會增加在患者肝腎功能減退時，莫西沙星無需調(diào)整劑量，而阿奇霉素則需謹(jǐn)慎使用9.中國藥品手冊年刊MIMS Annual，2019年 安全莫西沙星單藥與頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素治療方案比較方便1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組。中華婦產(chǎn)科雜志2019;43(7):556-558拜復(fù)樂400mg qd iv拜復(fù)樂400mg qd po頭孢曲松250mg qd im + 阿奇霉素0.5 qd po或頭孢西丁2g qd im + 丙磺舒1g qd po+阿奇霉素0.5 qd po頭孢西丁2g q6h iv + 阿奇霉素0.5g qd iv/po 小結(jié)頭孢菌素：

18、經(jīng)驗性治療PID時頭孢菌素需與阿奇霉素聯(lián)合，一天多次給藥靜脈/非靜脈治療PID3天癥狀緩解率分別為81.3%和79%，靜脈治療第4周癥狀緩解率為97.1%肝腎功能減退患者應(yīng)慎用阿奇霉素莫西沙星：廣譜覆蓋PID常見致病菌，是中國PID診治規(guī)范推薦的唯一單藥方案，一天一次給藥靜脈/非靜脈治療PID3天癥狀緩解率分別為90.1%和88.9%，靜脈治療第4周癥狀緩解率為99.2%，均顯著優(yōu)于頭孢聯(lián)合阿奇霉素肝腎雙通道代謝，無需調(diào)整劑量莫西沙星單藥較頭孢菌素聯(lián)合阿奇霉素治療PID更快、更強、更方便莫西沙星強大的綜合優(yōu)勢快速緩解癥狀良好的藥代動力學(xué)特點保證藥物快速廣泛分布于感染組織，快速緩解患者癥狀卓越的臨床療效廣譜覆蓋盆腔炎常見致病菌具有卓越的臨床療效及細(xì)菌學(xué)療效使用方便使用方便，患者依從性高良好的安全性不良反應(yīng)少肝腎雙通道代謝，老年和肝腎功能不全患者使用無需調(diào)整劑量此外，我國婦科流調(diào)項目結(jié)果亦同時顯示：多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為莫西沙星單藥療效顯著且使用