阿爾茨海默病康復(fù)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2019

1、阿爾茨海默病康復(fù)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019)阿爾茨海默病(Alzheimers disease, AD)是發(fā)生在老年期及老年前期，以進(jìn)行 性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。AD是癡呆最常 見(jiàn)的病因，占全部癡呆的50%75%臼。對(duì)AD進(jìn)行早期、正規(guī)、系統(tǒng)、全面的 康復(fù)，可改變行為水平的可塑性以及腦結(jié)構(gòu)與功能水平的可塑性2-4，從而減輕 功能障礙5-6，延緩病情進(jìn)展，增強(qiáng)社會(huì)參與能力，改善生活質(zhì)量。目前，我國(guó) AD患者接受系統(tǒng)性康復(fù)治療的比例較少，且缺乏規(guī)范的流程和有效的方法。因 此，根據(jù)國(guó)際AD康復(fù)領(lǐng)域的研究，結(jié)合我國(guó)國(guó)情編寫(xiě)本共識(shí)，以促進(jìn)AD的規(guī) 范化康復(fù)在臨床上的應(yīng)用。

2、本共識(shí)依據(jù) AD 病程進(jìn)展特點(diǎn)，即從輕度認(rèn)知功能障礙 (mild cognitive impairment, MCI)到輕、中、重度癡呆不同階段的主要癥狀，針 對(duì)受損認(rèn)知域(包括學(xué)習(xí)和記憶、復(fù)合性注意、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、知覺(jué)性運(yùn)動(dòng)和 社會(huì)認(rèn)知)7、神經(jīng)精神行為異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙、以及個(gè)人生活活動(dòng)能力和家 庭社會(huì)參與能力，推薦針對(duì)性康復(fù)評(píng)估和相應(yīng)的康復(fù)管理策略及方法。本共識(shí)旨 在推動(dòng)康復(fù)科、神經(jīng)科、老年科等相關(guān)科室臨床醫(yī)護(hù)人員及照料者重視AD的康 復(fù)管理，本共識(shí)中的康復(fù)治療對(duì)其他類(lèi)型的癡呆亦具有指導(dǎo)意義。一、AD的康復(fù)基本原則對(duì)診斷明確的AD患者，首先應(yīng)進(jìn)行癡呆嚴(yán)重程度的評(píng)定，通常應(yīng)用臨床癡 呆評(píng)

3、定量表(clinical dementia rating, CDR),分為MCI和輕、中、重度癡呆；也 可選用全面衰退量表(global deterioration scale, GDS)8、Blessed癡呆評(píng)定量表 (Blessed dementia rating scale ,BDRS)9 或 嚴(yán) 重 損 害 成 套 量 表(severe impairment battery , SIB)10。之后，以國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi) (international classification of function, disability and health, ICF)為指導(dǎo)，進(jìn)行認(rèn) 知、運(yùn)

4、動(dòng)、精神行為、日常生活能力(ADL)和參與能力等方面的康復(fù)評(píng)定。ICF 為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,將人類(lèi)功能障礙分為身體結(jié)構(gòu)和功能損害、活動(dòng)受 限以及參與局限3個(gè)層次,關(guān)注健康狀況、個(gè)人與環(huán)境因素之間的相互影響11。 如疾病和功能障礙嚴(yán)重程度相同的AD患者，在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下(檢查室內(nèi))具有相同 的功能；認(rèn)知量表評(píng)分相同,但由于個(gè)人因素(自卑或有病恥感)或環(huán)境因素(變換 居住地)的影響,在實(shí)際生活的自然環(huán)境中社交的表現(xiàn)能力可能會(huì)顯著不同。最 后,依據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果,明確目前存在的功能障礙的類(lèi)型、嚴(yán)重程度及可能原因, 以制定相應(yīng)的康復(fù)目標(biāo)和治療計(jì)劃,開(kāi)展康復(fù)治療?？祻?fù)治療應(yīng)遵循早期、個(gè)體 化和循序漸進(jìn)

5、的原則，在醫(yī)院和社區(qū)由康復(fù)治療師實(shí)施，居家的AD患者可由照 料者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下或借助遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)?；贗CF理論框架的AD康復(fù)流程見(jiàn)圖1。注：AD：阿爾茨海默病，CDR：臨床癡呆評(píng)定量表，ADAS：阿爾茨海默病評(píng)定量表，BADL：基本日常生活 活動(dòng)能力，IADL：工具性日常生活活動(dòng)能力，ICF：國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)圖1 ICF框架下的AD康復(fù)流程二、認(rèn)知功能障礙的評(píng)定與康復(fù)(一)認(rèn)知功能評(píng)定包括綜合認(rèn)知功能和單項(xiàng)認(rèn)知域評(píng)定兩部分內(nèi)容。1.綜合認(rèn)知功能評(píng)定：先應(yīng)用簡(jiǎn)易量表進(jìn)行評(píng)定，如結(jié)果異常，需要進(jìn)行詳 細(xì)的成套神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)評(píng)。簡(jiǎn)易量表有簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查 (mini-menta

6、l state examination ， MMSE) 、 蒙 特 利 爾 認(rèn) 知 評(píng) 定 (Montreal cognitive assessment，MoCA)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(clock drawing test，CDT)和測(cè) 試你的記憶(test your memory，TYM)12等量表。其中MoCA和TYM檢測(cè)MCI 或早期AD的敏感性和特異性?xún)?yōu)于MMSE。成套量表可提示患者認(rèn)知功能受損 的具體內(nèi)容和嚴(yán)重程度，有助于制定針對(duì)性的康復(fù)治療措施，常用量表為阿爾茨 海默病評(píng)定量表-認(rèn)知分量表(Alzheimers disease assessment scale-cognition， ADAS

7、-Cog) ， 也 可 選 用 洛 文 斯 頓 作 業(yè) 療 法 認(rèn) 知 成 套 測(cè) 驗(yàn) (Loewenstein occupational therapy cognitive assessment， LOTCA)13和神經(jīng)行為認(rèn) 知狀態(tài)檢查表(neurobehavioral cognitive status exam，NCSE)14等。2.單項(xiàng)認(rèn)知域的評(píng)定：可根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)神經(jīng) 認(rèn)知障礙(neurocognitive disorder，NCD)6項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域，初步分析判斷臨床表現(xiàn)的 認(rèn)知障礙類(lèi)型，應(yīng)用相應(yīng)的測(cè)驗(yàn)方法進(jìn)行評(píng)定。(1)復(fù)合性注意評(píng)定：注意是心 理活動(dòng)或

8、意識(shí)對(duì)一定對(duì)象的指向與集中，包括持續(xù)性注意、分配性注意、選擇性 注意和加工速度。AD患者常表現(xiàn)為進(jìn)行持續(xù)和重復(fù)活動(dòng)時(shí)不能集中注意，易受 干擾，不能根據(jù)需要及時(shí)轉(zhuǎn)向新的對(duì)象?？蓱?yīng)用Stroop色詞測(cè)驗(yàn)評(píng)定集中性注 意；雙重任務(wù)評(píng)定分配性注意；劃消測(cè)驗(yàn)和視覺(jué)跟蹤評(píng)定維持性注意；字母-數(shù) 字排序評(píng)定轉(zhuǎn)換性注意；數(shù)字廣度評(píng)定注意廣度。(2)執(zhí)行功能評(píng)定：執(zhí)行功能 是指有效地啟動(dòng)并完成有目的活動(dòng)的綜合應(yīng)用能力，包括計(jì)劃、決策、工作記憶、 對(duì)反饋的反應(yīng)/誤差校正、習(xí)慣管控/抑制和心理靈活性等能力。AD患者常表現(xiàn) 為一段時(shí)間只能專(zhuān)注于1項(xiàng)任務(wù)，不能獨(dú)立計(jì)劃日常生活的重要活動(dòng)，做決定時(shí) 需依賴(lài)他人?？捎?mi

9、n內(nèi)說(shuō)出不同類(lèi)別詞匯（如水果或動(dòng)物的名稱(chēng)）的詞語(yǔ)流暢 測(cè)驗(yàn)、數(shù)字和（或）字母連線測(cè)驗(yàn)，也可用顏色-形狀分類(lèi)測(cè)驗(yàn)、威斯康星卡片分類(lèi) 測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)和迷宮測(cè)驗(yàn)等進(jìn)行執(zhí)行功能評(píng)定。（3）學(xué)習(xí)和記憶評(píng)定：記憶 是人腦對(duì)經(jīng)歷過(guò)事物的識(shí)記、保持、再現(xiàn)或再認(rèn)，包括瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶（自 由回憶、線索回憶和再認(rèn)記憶）、長(zhǎng)時(shí)記憶（語(yǔ)義記憶和自傳體記憶）和內(nèi)隱學(xué)習(xí)； 其中記憶力下降是AD患者最常出現(xiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，早期主要是近記憶減退、 難以回憶起最近發(fā)生的事件，且越來(lái)越依賴(lài)列表或日歷，出現(xiàn)記憶保存和學(xué)習(xí)新 知識(shí)困難，隨著病情進(jìn)展，遠(yuǎn)期記憶也受損，并逐漸出現(xiàn)虛構(gòu)。可使用數(shù)字廣度 評(píng)定瞬時(shí)記憶、字母 -數(shù)字排序

10、評(píng)定短時(shí)記憶或工作記憶， Rey 復(fù)雜圖形 （Rey complex figure）、本頓視覺(jué)保持測(cè)驗(yàn)（Benton visual retention test）和面容再認(rèn) 測(cè)驗(yàn)等評(píng)定視覺(jué)記憶，詞語(yǔ)流暢性（如動(dòng)物、植物和衣服）和命名測(cè)驗(yàn)評(píng)定語(yǔ)義記 憶，可用臨床記憶量表（clinical memory scale）和韋氏記憶量表 （Wechslermemory scale，亞乂5）成套量表進(jìn)行綜合評(píng)定。（4）語(yǔ)言評(píng)定：語(yǔ)言是大 腦對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的組織、理解和表達(dá)，包括表達(dá)性語(yǔ)言（命名、找詞和流暢性）和理 解性語(yǔ)言（語(yǔ)法和句法），主要從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、命名和復(fù)述6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定， 找詞困難是AD患者最

11、早出現(xiàn)的言語(yǔ)障礙，缺乏實(shí)質(zhì)詞匯而表現(xiàn)為空話(huà)連篇；疾 病初期物品命名可能正常，隨后對(duì)常用物品名稱(chēng)和親屬的名字也不能命名；AD 患者言語(yǔ)的發(fā)音、語(yǔ)調(diào)及語(yǔ)法結(jié)構(gòu)一般到晚期仍可保持相對(duì)正常，而語(yǔ)義方面則 進(jìn)行性受損。隨著癡呆發(fā)展，語(yǔ)言的實(shí)用內(nèi)容逐漸減少，會(huì)用的詞越來(lái)越少，交 談能力下降，終至緘默不語(yǔ)，不能與外界交流，更加速了癡呆的進(jìn)程。可用在 1min 內(nèi)盡可能多地說(shuō)出相同語(yǔ)義條目（如動(dòng)物）或者相同語(yǔ)音的詞語(yǔ)（如以“發(fā)” 開(kāi)頭的詞語(yǔ)）評(píng)定詞語(yǔ)流暢性；可用標(biāo)記測(cè)驗(yàn)（Tokentest）評(píng)定語(yǔ)言理解功能，常 采用波士頓診斷性失語(yǔ)癥測(cè)驗(yàn)（Boston diagnostic aphasia examinati

12、on，BDAE）、西 部失語(yǔ)成套量表（Western aphasia battery， WAB）（漢化版）、漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表 （aphasia battery of Chinese， ABC）、中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法 （China rehabilitation research center aphasia examination， CRRCAE）等量表進(jìn)行系 統(tǒng)評(píng)定，確定語(yǔ)言障礙類(lèi)型和嚴(yán)重程度。（5）知覺(jué)性運(yùn)動(dòng)評(píng)定：知覺(jué)性運(yùn)動(dòng)包括 視知覺(jué)、視覺(jué)構(gòu)象、知覺(jué)性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、運(yùn)用和知覺(jué)整合。當(dāng)知覺(jué)整合出現(xiàn)問(wèn)題時(shí) 表現(xiàn)為失認(rèn)，按感覺(jué)通道不同將失認(rèn)分為視覺(jué)失認(rèn)、觸覺(jué)失認(rèn)、聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)以及體 像失認(rèn)等。A

13、D患者表現(xiàn)為圖形背景分辨困難，如不能在抽屜中發(fā)現(xiàn)要找的東西， 在熟悉的環(huán)境中走錯(cuò)方向或迷路，對(duì)物體上下左右的方位概念缺失，如不能準(zhǔn)確 判斷物品的方位、穿衣時(shí)不知前后里外、戴眼鏡時(shí)上下顛倒、不能列豎式運(yùn)算等。 中晚期患者常發(fā)生物體、面容和顏色等視覺(jué)失認(rèn)，如面容失認(rèn)患者不認(rèn)識(shí)家人和 配偶，嚴(yán)重時(shí)不認(rèn)識(shí)鏡子中的自己。常用畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、積木測(cè)驗(yàn)和Rey復(fù)雜圖形 測(cè)驗(yàn)評(píng)定視空間功能，可以讓患者對(duì)相應(yīng)刺激進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估有無(wú)失認(rèn)。（6）社會(huì) 認(rèn)知評(píng)定：社會(huì)認(rèn)知是個(gè)人對(duì)他人的心理狀態(tài)、行為動(dòng)機(jī)、意向等作出推測(cè)與判 斷的過(guò)程，包括情緒識(shí)別、心智理論（theory of mind，TOM）和洞察。AD患者表 現(xiàn)為行為明

14、顯超出可接受的社交范圍，如對(duì)著裝的得體或?qū)φ務(wù)撜?、宗教等?交規(guī)范的不敏感、過(guò)分聚焦在一個(gè)團(tuán)體不感興趣的話(huà)題、行為意向不考慮家人或 朋友、做決定時(shí)不顧安全?？捎脤?duì)代表不同正性（微笑）和負(fù)性（發(fā)怒）面部情緒表 達(dá)的判斷來(lái)評(píng)定情緒識(shí)別，采用附有問(wèn)題的故事卡片評(píng)定考慮其他人精神狀態(tài)或經(jīng)歷的能力。（二）認(rèn)知功能康復(fù)認(rèn)知康復(fù)（cognitive rehabilitation, CR）常采用多模態(tài)認(rèn)知干預(yù)方法，旨在維 持或改善患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力，提高生活質(zhì)量15。以目標(biāo) 為導(dǎo)向的認(rèn)知康復(fù)可改善早期AD患者的生活質(zhì)量、自我效能感、情緒和認(rèn)知16。 常用以下兩種方式17：認(rèn)知刺激療法（co

15、gnitive stimulation therapy， CST）是以小 組形式開(kāi)展的一些帶有娛樂(lè)性質(zhì)的非特異性認(rèn)知活動(dòng)，包括討論時(shí)事、詞語(yǔ)聯(lián)想、 自然娛樂(lè)、使用物品等多個(gè)主題，以刺激認(rèn)知功能18；認(rèn)知訓(xùn)練（cognitive training， CT）是以提高或保持認(rèn)知能力為直接目標(biāo)，針對(duì)特定認(rèn)知功能域進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練， 在結(jié)構(gòu)化任務(wù)上進(jìn)行指導(dǎo)練習(xí)19，改善相應(yīng)的認(rèn)知功能，或者增加腦的認(rèn)知儲(chǔ) 備，傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練方法主要以紙張卡片為主，采用基本技能訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、作 業(yè)訓(xùn)練以及與思維訓(xùn)練相結(jié)合等方法。目前，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù) （computer-assisted cognitive rehabil

16、itation，CACR）技術(shù)具有針對(duì)性強(qiáng)、題材豐富、 選擇性高、時(shí)間精確、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)果反饋及時(shí)等優(yōu)勢(shì)，將越來(lái)越廣泛地應(yīng)用 于AD20-21。另外，CACR通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控，可在家庭或社區(qū)進(jìn)行，將極大地提高 認(rèn)知康復(fù)效率和效果。針對(duì)具體認(rèn)知域的訓(xùn)練方法如下。.復(fù)合性注意訓(xùn)練：常用訓(xùn)練方法包括：Stroop色詞測(cè)驗(yàn)、同時(shí)性雙任務(wù)（如 單詞朗讀和字形判斷）、雙耳分聽(tīng)任務(wù)、數(shù)字或字母劃銷(xiāo)、數(shù)字順背或倒背等。 此外還可進(jìn)行釣魚(yú)游戲、拼圖游戲、填色游戲、棋牌游戲、閱讀圖書(shū)、手工操作 等方法。.執(zhí)行功能訓(xùn)練：讓患者盡快列舉動(dòng)物、水果和鳥(niǎo)類(lèi)等不同范疇的詞匯進(jìn)行 快速詞匯分類(lèi)提取訓(xùn)練；將動(dòng)物、植物、食品等物品

17、或卡片按用途或相關(guān)性進(jìn)行 歸納和分類(lèi)訓(xùn)練；可用按顏色（藍(lán)、黑、白）、形狀（圓、方、三角）和大小（大、中、 ?。?duì)成套卡片進(jìn)行不同屬性的分類(lèi)和判斷訓(xùn)練；也可利用雙手進(jìn)行運(yùn)動(dòng)執(zhí)行訓(xùn) 練，如握拳、切、拍等連續(xù)變換動(dòng)作訓(xùn)練，或先右手握拳左手伸展，再右手伸展 左手握拳等交替動(dòng)作訓(xùn)練。.學(xué)習(xí)和記憶訓(xùn)練：根據(jù)AD患者記憶損害的類(lèi)型和程度，可采取不同的訓(xùn) 練內(nèi)容和方法。根據(jù)記憶的類(lèi)型進(jìn)行訓(xùn)練，針對(duì)瞬時(shí)記憶（又稱(chēng)感覺(jué)登記）的訓(xùn)練 方法同注意廣度訓(xùn)練；針對(duì)短時(shí)記憶的訓(xùn)練包括視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)詞匯和圖形記憶、故 事的邏輯記憶；針對(duì)長(zhǎng)時(shí)記憶的訓(xùn)練可讓患者回憶最近來(lái)訪的親戚或朋友姓名、 回憶看過(guò)的電視內(nèi)容、背誦詩(shī)歌和謎語(yǔ)等。通

18、過(guò)記憶物品和面孔等進(jìn)行形象記憶 訓(xùn)練；通過(guò)記住抽象化的符號(hào)如某個(gè)手勢(shì)的意思等進(jìn)行抽象記憶訓(xùn)練；通過(guò)讓患 者回憶伴有鮮明情緒體驗(yàn)的經(jīng)歷如婚禮的情景等進(jìn)行情緒記憶訓(xùn)練；通過(guò)讓患者 回憶事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人物和故事情節(jié)進(jìn)行自動(dòng)體記憶訓(xùn)練；通過(guò)讓患者 記住一個(gè)概念的含義，如北京是中國(guó)的首都、地球是圓的等進(jìn)行語(yǔ)義記憶訓(xùn)練； 通過(guò)教會(huì)患者完成某項(xiàng)任務(wù)的動(dòng)作步驟，如使用筷子夾菜等進(jìn)行動(dòng)作記憶（程序 性記憶）訓(xùn)練；通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)等不同感覺(jué)通道進(jìn)行各種感 覺(jué)記憶的訓(xùn)練。記憶訓(xùn)練方法除上述傳統(tǒng)記憶訓(xùn)練模式外，還可采用無(wú)錯(cuò)誤學(xué)習(xí) 法（自始至終提供給患者正確的信息）和間隔提取法（反復(fù)告知患者需要

19、記住的信 息并逐漸延長(zhǎng)回憶間隔），帶無(wú)錯(cuò)誤學(xué)習(xí)法的間隔提取法是AD患者記憶訓(xùn)練的 有效干預(yù)措施22。此外，可使用輔助記憶工具，如記事本、活動(dòng)日程表、使用 繪圖、記憶提示工具，幫助患者保持記憶功能。.語(yǔ)言訓(xùn)練：根據(jù)語(yǔ)言表達(dá)和理解受損程度制定不同的目標(biāo)和訓(xùn)練方法，語(yǔ) 言障礙較輕、基本能進(jìn)行交流的患者以改善語(yǔ)言功能為主；語(yǔ)言交流較困難的患 者應(yīng)以恢復(fù)殘存功能改善交流能力為主；針對(duì)理解和表達(dá)嚴(yán)重障礙而無(wú)法進(jìn)行交 流的重度患者，可利用殘存功能或代償方法，采用手勢(shì)姿勢(shì)等視覺(jué)性語(yǔ)言和溝通 交流板等方法改善實(shí)用性交流功能，建立簡(jiǎn)單的日常交流方式。語(yǔ)言表達(dá)能力訓(xùn) 練包括構(gòu)音訓(xùn)練、口語(yǔ)和文字表達(dá)、口語(yǔ)命名、文字稱(chēng)

20、呼和復(fù)述以及數(shù)數(shù)、背詩(shī)、 唱歌等自動(dòng)化程度較高的序列語(yǔ)言；語(yǔ)言理解能力訓(xùn)練包括單詞與畫(huà)及文字匹配、 是非反應(yīng)、會(huì)話(huà)、聽(tīng)寫(xiě)和執(zhí)行口頭指令等；閱讀和書(shū)寫(xiě)障礙的患者應(yīng)給予相應(yīng)訓(xùn) 練。隨著語(yǔ)言功能變化，可逐漸更改訓(xùn)練的重點(diǎn)和方法。.知覺(jué)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：訓(xùn)練方法包括：臨摹或重新擺放二維拼圖或三維積木等，重新布置家具玩具 等，辨認(rèn)重疊圖形，描述圖片中兩物品之間的位置關(guān)系。訓(xùn)練患者對(duì)物品、人、 聲音、形狀或者氣味的識(shí)別能力，如通過(guò)反復(fù)看照片和使用色卡訓(xùn)練患者命名和 辨別顏色以改善視覺(jué)失認(rèn)；進(jìn)行聲-圖辨認(rèn)或聲-詞辨認(rèn)改善聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)；閉目觸摸 不同性狀的物品而后睜眼確認(rèn)以改善觸覺(jué)失認(rèn)。.社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練：訓(xùn)練患者對(duì)不同情

21、緒的識(shí)別能力；通過(guò)附有問(wèn)題的故事卡 片引出患者對(duì)故事卡片上任務(wù)的精神狀態(tài)(思想、欲望和意圖等)或經(jīng)歷過(guò)的事件 的推測(cè)，如“女孩在哪里尋找她丟失的包？”或“為什么男孩感到悲傷？”。推薦：綜合認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)用MMSE或者M(jìn)oCA等篩查量表了解AD患者 是否存在認(rèn)知障礙，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估了解認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程。如果需要進(jìn)行認(rèn) 知康復(fù)訓(xùn)練，建議應(yīng)用成套評(píng)定量表ADAS-Cog或LOTCA詳細(xì)評(píng)定認(rèn)知功能受 損的范圍、類(lèi)型和程度，以便制定個(gè)體化針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練方案。單項(xiàng)認(rèn)知域的 評(píng)定可根據(jù)DSM-5提供的評(píng)定實(shí)例，對(duì)6項(xiàng)關(guān)鍵神經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)域(復(fù)雜的注意、執(zhí) 行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)、社會(huì)認(rèn)知)及其亞

22、型進(jìn)行評(píng)定。認(rèn)知康 復(fù)的干預(yù)方法包括小組或者團(tuán)體非特異性認(rèn)知刺激療法和針對(duì)特定認(rèn)知域的標(biāo) 準(zhǔn)化訓(xùn)練，訓(xùn)練形式有傳統(tǒng)紙張卡片和計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)等，針對(duì)不同受損的不同 認(rèn)知域采取相應(yīng)的訓(xùn)練。三、運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與康復(fù)AD患者的運(yùn)動(dòng)功能早期多正常，疾病中期隨著大腦萎縮進(jìn)行性加重，頂葉 等大腦皮層的運(yùn)用相關(guān)腦區(qū)受累可出現(xiàn)失用癥，部分AD患者可能會(huì)合并錐體系 或錐體外系受損。此外，AD患者常因運(yùn)動(dòng)減少或臥床而產(chǎn)生廢用綜合征，主要 表現(xiàn)為近端大肌群、核心肌群和軀干肌萎縮無(wú)力而引發(fā)繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)功能障礙。上 述原因常導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。(一)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定主要包括綜合運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及運(yùn)用功能的評(píng)定。.綜合運(yùn)

23、動(dòng)功能評(píng)定：如合并錐體系受損存在肢體癱瘓和痙攣時(shí)，采用 Brunnstrom評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能，采用改良Ashworth量表評(píng)定肌張力；失用性肌無(wú)力 時(shí)采用徒手肌力檢查的Lovett 6級(jí)分級(jí)法；用目測(cè)法或者量角器測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度; 可用指鼻試驗(yàn)、指-指試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)以及姿勢(shì)轉(zhuǎn)換評(píng) 定肢體粗大運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)功能；可用簡(jiǎn)易上肢功能檢查 (simple test for evaluating hand function， STEF)和九孔柱測(cè)試(nine-hole peg test， NHPT)評(píng)定上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)功能；應(yīng)用Lindmark平衡反應(yīng)測(cè)試23和Berg平 衡量表(Be

24、rg balance scale，BBS)評(píng)定站立平衡能力，也可用動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試系統(tǒng) 等進(jìn)行精確的定量評(píng)定。.步行功能評(píng)定：可選擇功能性步行分級(jí)(functional ambulation classification， FAC)進(jìn)行整體步行能力評(píng)估；威斯康星步態(tài)量表(Wisconsin gait scale，WGS)和 美國(guó)加利福尼亞州RanchoLos Amigos(RLA)醫(yī)學(xué)中心提出的RLA目測(cè)步態(tài)分析 法評(píng)定步態(tài)；10m 步行測(cè)試(10-metre walk test, 10MWT)評(píng)定步速；計(jì)時(shí)起立- 步行測(cè)驗(yàn)(timed up and go test，TUGT)評(píng)估功能性移動(dòng)能力

25、及步行安全性；也可 應(yīng)用三維可穿戴式動(dòng)態(tài)步態(tài)分析進(jìn)行定量評(píng)定24-25，其中，認(rèn)知與步行雙任務(wù)靈 敏度更高26-27。平衡及步行能力減退、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (the fall risk index，F(xiàn)RI)和修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale，MFES) 以及Morse跌倒量表(Morse fall scale， MFS)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。.運(yùn)用功能評(píng)定：運(yùn)用是指由大腦高級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層控制產(chǎn)生肌群協(xié)調(diào)收縮 完成有效動(dòng)作的功能。失用指在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)均無(wú)異常的情況下，無(wú)法完成 以前某些熟練的動(dòng)作，包括意念性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)性失

26、用、穿衣失 用和步行失用等。AD失用可表現(xiàn)為不會(huì)使用常用物品和工具，如不能正確使用 刮胡刀、不會(huì)開(kāi)鎖，甚至不能用筷子和勺子吃飯。失用檢查應(yīng)按照由難到易的3 個(gè)步驟：先口頭指令、再動(dòng)作模仿、最后實(shí)物操作?？捎蒙现в冒Y評(píng)定量表 (the test for upper limb apraxia，TULIA)28評(píng)估上肢失用，或者應(yīng)用床邊評(píng)估的上 肢失用癥篩查(the apraxia screen of TULIA， AST)29。(二)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)主要包括運(yùn)動(dòng)療法、體育鍛煉和失用癥的康復(fù)。.運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法是指通過(guò)徒手以及借助器械進(jìn)行訓(xùn)練，恢復(fù)或改善其 功能障礙30。訓(xùn)練類(lèi)型包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽張活

27、動(dòng)、主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及步行訓(xùn)練等。早中期患者在保證 安全的前提下，根據(jù)基礎(chǔ)活動(dòng)能力進(jìn)行適合的協(xié)調(diào)和平衡功能訓(xùn)練非常重要：(1) 協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練方法：令患者按動(dòng)計(jì)數(shù)器、抓取玻璃球、穿紐扣和壘積木，記錄特 定時(shí)間內(nèi)完成動(dòng)作的次數(shù)；分別記錄睜眼和閉眼前進(jìn)、后退和橫行5m或10m所 需時(shí)間；繞瓶步行，將10個(gè)礦泉水瓶每隔50cm放置一個(gè)，計(jì)算走完所需時(shí)間， 或被碰倒的瓶子數(shù)；(2)平衡功能訓(xùn)練方法：在坐位和立位下，分別訓(xùn)練靜態(tài)(1 級(jí))、自動(dòng)態(tài)(2級(jí))和他動(dòng)態(tài)(3級(jí))平衡功能。晚期臥床患者需及時(shí)翻身和良肢位 擺放，進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以預(yù)防肺炎、壓瘡和關(guān)節(jié)

28、攣縮等各種并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)肢 體的每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，作各關(guān)節(jié)軸向全范圍活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)35次， 每日12遍。.體育鍛煉：定期的體育鍛煉可以改善AD患者在日常生活活動(dòng)中的表現(xiàn)， 并可以改善認(rèn)知水平和平衡能力31，體育鍛煉被認(rèn)為是 MCI 的有效干預(yù)方法 32-33，具有延緩各種并發(fā)癥發(fā)生的作用34。早期患者可以打乒乓球、門(mén)球、跳 舞以及做體操等，中期患者由家屬陪伴下散步和進(jìn)行簡(jiǎn)易手指操等運(yùn)動(dòng)。體育鍛煉以有氧運(yùn)動(dòng)為主，有氧運(yùn)動(dòng)為身體大肌群參與、強(qiáng)度較低和持續(xù)時(shí) 間較長(zhǎng)的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，包括游泳、行走和球類(lèi)活動(dòng)等，可通過(guò)改善皮層的連接和活 動(dòng)提高認(rèn)知功能35-36。訓(xùn)練程序包括準(zhǔn)備階段-基本訓(xùn)練-放松階

29、段，40min/d、3 5d/周，持續(xù)3個(gè)月中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善輕度AD患者的認(rèn)知功能37。 交互式視頻游戲主導(dǎo)的體育鍛煉能改善AD患者平衡功能和對(duì)跌倒的恐懼38。中 國(guó)傳統(tǒng)體育鍛煉包括太極和八段錦等，太極不僅提高了 MCI和AD患者的平衡 性與協(xié)調(diào)性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而且可改善遺忘型MCI患者的認(rèn)知功能39-40。器 械有跑步機(jī)、功率自行車(chē)和站立床等。.失用癥的康復(fù)治療：給予觸覺(jué)、本體覺(jué)等刺激，治療師通過(guò)動(dòng)作指導(dǎo)患者， 出現(xiàn)錯(cuò)誤動(dòng)作及時(shí)糾正。治療過(guò)程中減少指令性語(yǔ)言、多使用提示性語(yǔ)言，可選 擇日常生活中由一系列分解動(dòng)作組成的完整動(dòng)作來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，如泡茶后喝茶、洗 菜后切菜、擺放餐具后吃飯等

30、。由于次序?；靵y，治療者除將分解的動(dòng)作一個(gè)一 個(gè)地進(jìn)行訓(xùn)練以外，還要對(duì)一個(gè)步驟后的下一個(gè)步驟給予提醒；或用手幫助AD 患者進(jìn)行下一個(gè)運(yùn)動(dòng)，直至有改善或基本正常為止。如已知患者的整體技能已不 可能改善時(shí)，可集中改善其中的單項(xiàng)技能。運(yùn)動(dòng)性失用是指能理解某項(xiàng)活動(dòng)的概念和目的，也無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，但不能付諸 行動(dòng)，能完成粗大運(yùn)動(dòng)，但是不能完成精細(xì)動(dòng)作。意念運(yùn)動(dòng)性失用患者不能按命 令執(zhí)行上肢動(dòng)作如洗臉、梳頭，但可自動(dòng)地完成這些動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)大量給予暗 示、提醒或用治療者的手教患者進(jìn)行，改善后再減少暗示、提醒等，并加入復(fù)雜 的動(dòng)作。穿衣失用表現(xiàn)為辨別不清衣服的上下、前后及里外，治療者可用暗示、提醒、 甚至每個(gè)步

31、驟用言語(yǔ)指示的同時(shí)用手教患者進(jìn)行，最好在上下衣和衣服左右標(biāo)上 明顯的記號(hào)或貼上特別的標(biāo)簽以引起注意，輔之以結(jié)構(gòu)失用的訓(xùn)練方法?？稍黾?治療的效果。步行失用指患者不能啟動(dòng)邁步，但遇到障礙物可自動(dòng)越過(guò)，遇到樓梯能上樓， 邁步開(kāi)始后拐彎有困難等異常表現(xiàn)。患者雖起步困難，但遇到障礙物能越過(guò)，越 過(guò)后即能開(kāi)始行走，故可給患者一根“L”形拐棍，當(dāng)不能邁步時(shí)，將拐棍的水 平部橫在足前，以誘發(fā)邁步。此外，開(kāi)始行走后可用喊口令等聽(tīng)覺(jué)提示或加大手 臂擺動(dòng)以改善行走。推薦:AD患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因可能為運(yùn)用相關(guān)腦區(qū)受累所致失用、 合并錐體系受損所致癱瘓或活動(dòng)減少所致的繼發(fā)性肌肉萎縮無(wú)力等因素有關(guān)。因 此，需要

32、對(duì)AD患者運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、協(xié)調(diào)、平衡、 步行及運(yùn)用等主要內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)根據(jù)功能障礙的原因、范圍和程度制定相應(yīng) 的康復(fù)方案。四、精神行為異常(一)精神行為障礙評(píng)定癡呆 的精神行為癥 狀(behavioral and psychological symptoms of dementia， BPSD)指癡呆患者常出現(xiàn)知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境和行為等方面的障礙。隨著AD 認(rèn)知能力的下降，神經(jīng)精神癥狀的頻率增加。情感癥狀包括焦慮、抑郁、多疑、 淡漠、意志減退；精神癥狀主要為幻覺(jué)、譫妄、被害被竊和嫉妒妄想等。行為異 常包括身體/言語(yǔ)攻擊、脫抑制、游蕩、多動(dòng)、囤積物品、撿拾垃圾和睡眠障

33、礙 等41。有些患者有明顯的性格改變，既往慷慨的人變得吝嗇。在AD的輕度階段， 更容易出現(xiàn)情感性癥狀；中度認(rèn)知功能障礙患者易出現(xiàn)焦慮和精神病行為。淡漠 和抑郁均可表現(xiàn)為興趣減退、主動(dòng)性差、行動(dòng)遲緩和缺乏精力，兩者的區(qū)別是冷 漠通常無(wú)情緒低落和焦慮。與淡漠和抑郁相反的癥狀為主觀不愉快的恐懼體驗(yàn)， 如恐懼、緊張、恐慌，或與自主神經(jīng)激活相關(guān)的擔(dān)憂(yōu)，以及可觀察到的緊張的身 體 和 運(yùn) 動(dòng) 表 現(xiàn) 。 通 常 應(yīng) 用 AD 行 為 病 理 量 表 (behavioral pathology in Alzheimers disease scale， BEHAVE-AD)和神經(jīng)精神問(wèn)卷 (neuropsyc

34、hiatric inventory-questionnaire，NPI-Q)42評(píng)估精神行為障礙；可應(yīng)用康 奈爾癡呆抑郁量表(Cornell scale for depression in dementia， CSDD)43進(jìn)行情感障 礙評(píng)定;輕度癡呆患者也可采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)；可應(yīng)用癡呆情感淡漠 訪談和等級(jí)量表(dementia apathy interview and rating，DAIR)或情感淡漠評(píng)定量表 (apathy evaluation

35、 scale， AES)評(píng)定情感淡漠。(二)精神行為障礙康復(fù)當(dāng)首次發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，必須排除諸如譫妄、感染、脫水、腹瀉和藥物 相互作用等疾病。輕度BPSD建議采用非藥物干預(yù)方法，如行為管理、護(hù)理人員 教育和體育活動(dòng)。BPSD癥狀往往難以通過(guò)非藥物干預(yù)，嚴(yán)重危及患者與他人安 全時(shí)，通常與藥物干預(yù)聯(lián)合使用，以盡量緩解AD患者的BPSD癥狀44。精神行為障礙可在藥物治療控制良好的基礎(chǔ)上，選用以下多種方法。心理干 預(yù)采取支持性技術(shù)、表達(dá)性技術(shù)、認(rèn)知行為技術(shù)和生物反饋技術(shù)改善精神行為障 礙，其原則包括快樂(lè)性原則、鼓勵(lì)性原則和參與性原則45。美術(shù)治療是通過(guò)繪 畫(huà)等美術(shù)活動(dòng)作為媒介滿(mǎn)足患者的情緒、社交需求

36、。光照療法是以日光或特定波 長(zhǎng)光為光源進(jìn)行照射的一種非藥物療法，建議有活動(dòng)能力的AD患者多進(jìn)行戶(hù)外 活動(dòng)，盡可能接受自然光的照射46；對(duì)于喪失活動(dòng)能力的AD患者則可以考慮波 長(zhǎng)為450500nm的光源，如500nm左右青白光47。寵物療法又稱(chēng)動(dòng)物陪伴治 療，可以降低激越、攻擊和抑郁癥狀48。芳香療法是利用芳香植物的純凈精油 來(lái)輔助醫(yī)療工作的療法，減少躁動(dòng)和破壞性行為49。推薦：精神行為異常是AD患者中晚期常見(jiàn)的癥狀，需要根據(jù)癥狀和量表對(duì) 其類(lèi)型及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，可采取藥物和針對(duì)性的非藥物治療，必要時(shí)請(qǐng)精神 科醫(yī)生協(xié)助診治。五、活動(dòng)和參與(一)活動(dòng)和參與評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(activitie

37、s of daily living, ADL)通常分為基本日常生活活 動(dòng)能力(basic activities of daily living , BADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力 (instrumental activities of daily living , IADL)兩部分。常采用改良巴氏指數(shù) (modified Barthel index ， MBI) 和 功 能 獨(dú) 立 性 測(cè) 量 (functional independence measurement, FIM)(有版權(quán)限制)評(píng)定穿衣、進(jìn)食、洗漱、 坐、站、行等身體活動(dòng)有關(guān)的BADL；應(yīng)用Frenchay活動(dòng)指數(shù)和功能活動(dòng)性

38、問(wèn) 卷等評(píng)定做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、駕車(chē)等IADL。社會(huì)參與能力的評(píng)定常應(yīng)用AD 生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(quality of life-Alzheimers disease, QOL-AD)50，也可應(yīng)用健 康狀況調(diào)查問(wèn)卷(the short form-36 health survey, SF-36)。(二)活動(dòng)和參與康復(fù)以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)療法是改善患者活動(dòng)和參與能力的主要方法,主要包括 基本和工具性日常生活活動(dòng)、休息和睡眠、教育、游戲、休閑和社會(huì)參與活動(dòng)等 內(nèi)容。為AD患者選擇作業(yè)活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循“量身裁衣”的原則，根據(jù)患者的能力、 興趣和職業(yè),制定個(gè)性化的活動(dòng),可選擇與家人共同完成的作業(yè)活動(dòng),包括家務(wù)

39、 活動(dòng)和園藝等51。對(duì)于早期患者,提醒和督促其主動(dòng)完成購(gòu)物、做飯、洗衣物 等日常家務(wù)勞動(dòng),制定有針對(duì)性、能促進(jìn)日常生活功能的作業(yè)活動(dòng)；中期患者凡 是能獨(dú)立完成的,應(yīng)給予充分的時(shí)間。鼓勵(lì)患者力所能及地參與家務(wù)；晚期患者 康復(fù)訓(xùn)練有一定的難度,應(yīng)從洗臉和吃飯等基本功能著手訓(xùn)練。進(jìn)行社會(huì)認(rèn)知和認(rèn)知移情康復(fù)，強(qiáng)調(diào)自我管理的意識(shí)，以改善AD患者的生 活質(zhì)量。鼓勵(lì)患者進(jìn)行一些有益的體育活動(dòng)和社交活動(dòng),建立良好的人際關(guān)系, 使其能夠自由和睦地生活,維持較高的生活質(zhì)量?？蛇x擇與他人合作的活動(dòng),分 享自身能力變化等現(xiàn)狀信息,通過(guò)癡呆教育提高認(rèn)知移情等51。推薦:AD是影響日常生活活動(dòng)社會(huì)參與的疾病，認(rèn)知障礙患者

40、在自我管理、 家務(wù)活動(dòng)、社會(huì)交往和溝通中不可避免地會(huì)遇到各種困難,鼓勵(lì)患者盡可能多地 參與個(gè)人、家庭和集體活動(dòng),盡量維持工作學(xué)習(xí)、文娛活動(dòng)和社交活動(dòng)能力。六、綜合康復(fù)與管理除上述針對(duì)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、精神行為、活動(dòng)能力與參與方面的康復(fù)方法之外， 還有一些康復(fù)治療方法具有改善其中兩個(gè)甚至多個(gè)方面功能的作用。（一）音樂(lè)治療音樂(lè)治療可以改善AD患者的認(rèn)知、心理和行為52,提高社會(huì)參與性及情緒 穩(wěn)定性，減少問(wèn)題行為，激活回憶和語(yǔ)言能力53-54,促進(jìn)AD患者和看護(hù)者的關(guān) 系55。音樂(lè)治療的方式包括被動(dòng)聆聽(tīng)式和主動(dòng)參與式兩類(lèi)，其中主動(dòng)式音樂(lè)治 療是患者通過(guò)參與音樂(lè)行為（如演奏、演唱等）來(lái)達(dá)到治療與康復(fù)的目的。無(wú)論音 樂(lè)干預(yù)方式如何,根據(jù)患者的年齡、個(gè)性和喜好等制定個(gè)性化音樂(lè)方案能為患者 提供最佳效果56。治療性音樂(lè)的曲目分類(lèi)有多種方法,選曲應(yīng)因病因人而異, 推薦以中國(guó)民族樂(lè)曲為主。（二）懷舊治療懷舊療法（reminiscence therapy，RT）主要是通過(guò)回憶過(guò)去的經(jīng)歷，促進(jìn)患者 內(nèi)在心理功能、認(rèn)知功能以及人際關(guān)系的恢復(fù)。AD患者遠(yuǎn)期記憶力在疾病的大 部分時(shí)間內(nèi)仍保存著,有著回憶和整合過(guò)去的能力57。懷舊可借不同形式進(jìn)行, 包