冠狀動脈冠造影(CTA)診斷報告與規(guī)范PPT精品課程課件講義

1、PPT內容可自行編輯冠狀動脈CTA診斷報告與規(guī)范主講：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 - - 孫思邈開始上課！PPT內容可自行編輯冠狀動脈解剖2022/7/20心臟的血管動脈：左、右冠狀動脈?；亓黛o脈：冠狀竇-右心房；少部分直接右心房及其他房室。冠狀循環(huán)：心臟占體重約0.5%，冠脈血流量占約4-5%。2022/7/20Valsalva竇右冠開口（94%）左冠開口（92%）升主動脈主動脈左瓣主動脈后瓣主動脈右瓣2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20LAD2022/7/202022/7/20C

2、X2022/7/20OM2022/7/20RCA2022/7/20變異：左冠狀動脈開口于左冠狀竇上2022/7/20變異：右冠狀動脈起源于左冠狀竇2022/7/20支架2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20冠狀動脈正常解剖左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right C

3、oronary Artery ）2022/7/20美國心臟病學會(AHA)分段標準美國心臟病學會(AHA)分段標準左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery）左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌。向左行程于左心耳及肺動脈主干間（左主干）。左主干(LM)：長度04cm，多數(shù)0.61.0cm。分支：LAD, LCX, 中間支(Ramus medianus ) 2022/7/20左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（7

4、8%），止于心臟的膈面供應：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S），左圓錐支（Left Conus Artery ）。 左圓錐支與右圓錐支相互吻合，形成動脈環(huán)（vieussens環(huán)），常見側支循環(huán)，供應肺動脈圓錐。2022/7/20左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，O

5、M），左房支，左室前支，左室后支，竇房結支（38%）。2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20左冠狀動脈LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM2022/7/20右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）開口：94%于右冠竇內，6%竇外走行：右房室溝內，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricu

6、lar） 右室支，竇房結支，房室結支2022/7/202022/7/202022/7/20右冠狀動脈RCAPDAPLVA2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學臨床意義竇房結動脈（SNA）因分布于竇房結而得名，其末端環(huán)繞上腔靜脈口，又稱上腔靜脈口支當冠狀動脈狹窄和閉塞涉及該動脈時，可引起竇房結缺血，導致心律失常SNA行程與心房關系密切，心房手術易損傷該動脈導致各種房性心律失常正確識別SNA有助于正確解釋影像，避免將正常的SNA誤認為冠狀動脈畸形2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學按SNA起源類型右SNA（49.1）多起自RCA，極少數(shù)起自右冠狀竇口左SNA（42.5）起自LCX近段后SNA

7、，即“S”型變異（8.4）主要起于LCX外后段，部分可直接起自LM或RCA的左室后支2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學RSNARSNALSNALSNALRSNALRSNA2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學竇房結動脈的末端形態(tài)腔靜脈后型（51.5%）腔靜脈前型（26.2%）包繞腔靜脈型（22.3%）2022/7/20竇房結動脈的末端類型2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側支PLV85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型2022/7/20

8、優(yōu)勢冠脈Dominance右冠狀動脈優(yōu)勢型：85%PDA2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance左冠狀動脈優(yōu)勢型：78%PDA2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance均衡型：78%PDAPDA2022/7/202022/7/20前降支中段部分走行于心室肌層。肌橋2022/7/20心電門控冠狀動脈平掃鈣化評分： 左冠狀動脈主干、前降支、旋支、右冠狀動脈等處均未見鈣化影，總積分達0分。冠狀動脈CTA：左冠狀動脈開口于左竇，主干、前降支、對角支、旋支、鈍緣支管壁規(guī)則未見明顯鈣化斑塊或非鈣化斑塊形成，管腔顯影良好，未見明顯狹窄。右冠狀動脈開口于右竇，管壁規(guī)則未見明顯鈣化斑塊或非鈣化斑塊形成，管

9、腔顯影良好，未見明顯狹窄。冠狀動脈分布呈右冠狀動脈優(yōu)勢型。左房及肺靜脈CTA示：左右上下肺靜脈走行正常，管腔未見負影，管壁光整，正常注入左房，左房腔增大強化良好，未見負影。升主動脈管壁見斑片狀鈣化影。左肺下葉背段脊柱旁見一小結節(jié)狀密度增高影，直徑約0.5cm，邊緣光整。右肺下葉后基底段支氣管輕度柱狀擴張，周圍肺組織內見片狀磨玻璃樣密度增高影。冠狀動脈CTA(CT平掃+增強+平掃+三維重建)|CT成像+三維重建2022/7/201.冠狀動脈CTA未見明顯異常。2.肺靜脈CTA未見明顯異常；左房成像示左房增大，請結合臨床。3.主動脈硬化。4.左下肺背段結節(jié)，建議隨訪。5.右下肺后基底段支氣管擴張伴

10、感染。2022/7/20MDCT冠狀動脈CTA檢查的發(fā)展2001-2002年 4層、8層MDCT 0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm 2002-2004年 16層MDCT 0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm 2005年 - 64層MDCT（里程碑） 0.35s/轉、層厚0.5-0.625mm 狹窄50% 敏感性:93% , 特異性:98% （國內安貞醫(yī)院） 2008年- 320層CT、雙源CT2022/7/20冠狀動脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢敏感性及特異性高 敏感性85 特異度是90（國外多中心 64排CT）陰性及陽性預測值高 陰性預測值96,陽性預測值93,動范圍64-100。 低

11、到中度預測風險患者可排除冠心病，避免經(jīng)受有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動脈造影檢查。2022/7/20冠狀動脈CTA檢查現(xiàn)狀不同的廠家技術與成像參數(shù)不盡相同掃描的標準化和個性化掃描技術人員要求高檢查適應證、應用價值和限度等的認識（放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強溝通和經(jīng)驗交流）2022/7/20冠狀動脈CTA的禁忌證既往有嚴重的對比劑過敏反應史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；嚴重的腎功能不全。2022/7/20冠狀動脈CTA適應癥及臨床應用先天性冠狀動脈發(fā)育異常（開口起源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術前

12、評估及術后隨訪；冠狀動脈搭橋的術前評估及術后隨訪；非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價；電牛理射頻消融術前診斷；心臟和血管解剖結構的診斷；心肌灌注和心肌活力的評估；左心室功能的評估。2022/7/20冠狀動脈CT的局限性心律不齊和心律失常以及心率過快時，檢查仍不能確保成功、圖像質量仍不能確保滿意。對于冠狀動脈細小分支血管的顯示和診斷準確性受限。較多鈣化斑塊和支架內管腔的觀察受限。估管腔內血流動力學狀況受限。較高的輻射劑量等。2022/7/20臨床應用專家共識心臟冠狀動脈CT應用基本要求 冠狀動脈CT檢查對操作者能力培訓的基本要求 冠狀動脈CT掃描的技術操作要求冠狀動脈CT檢查適應證及臨床應用價值和

13、限度 心臟冠狀動脈CT檢查適應證和禁忌證 心臟冠狀動脈CT臨床應用價值和限度 心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 2022/7/20患者的選擇和準備理想條件： 患者心率慢、心律齊，能夠配合屏氣，不能過分肥胖等。 應盡可能選擇鈣化傾向較低的患者（鈣化影響CCTA管腔狹窄的準確判斷） 2022/7/20患者的選擇和準備心率的要求： 64排CT:心率低于70次min 雙源CT:低于90次min心律失常：頻發(fā)早搏和房顫者，建議臨床以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像質量能夠滿足診斷要求時,建議與患者達成文字的共識。 2022/7/202022/7/20屏氣配合不夠2022/7/202022/7/20202

14、2/7/2064排CT6-9秒完成心臟掃描320排CT0.35秒完成心臟掃描 0.35秒完成全心的動態(tài)容積掃描能夠一圈完成整個心臟掃描2022/7/202022/7/202022/7/20冠狀動脈正常解剖左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）2022/7/20左冠狀動脈（LCA,

15、 Left Coronary Artery）左冠狀動脈開口于左冠竇內（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌。向左行程于左心耳及肺動脈主干間（左主干）。左主干(LM)：長度04cm，多數(shù)0.61.0cm。分支：LAD, LCX, 中間支(Ramus medianus )2022/7/20左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對角支（Diagonal Branches,D

16、），前間隔支（Anterior Septal Artery,S），左圓錐支（Left Conus Artery ）。 左圓錐支與右圓錐支相互吻合，形成動脈環(huán)（vieussens環(huán)），常見側支循環(huán)，供應肺動脈圓錐。2022/7/20左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢型，則供應40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結支（38%）。2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20左冠狀動脈L

17、ADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM2022/7/20右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）開口：94%于右冠竇內，6%竇外走行：右房室溝內，通過心臟右緣止于膈面供應：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結支，房室結支2022/7/202022/7/202022/7/20右冠狀動脈RCAPDAPLVA2022/7/20

18、竇房結動脈的CT解剖學臨床意義竇房結動脈（SNA）因分布于竇房結而得名，其末端環(huán)繞上腔靜脈口，又稱上腔靜脈口支當冠狀動脈狹窄和閉塞涉及該動脈時，可引起竇房結缺血，導致心律失常SNA行程與心房關系密切，心房手術易損傷該動脈導致各種房性心律失常正確識別SNA有助于正確解釋影像，避免將正常的SNA誤認為冠狀動脈畸形2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學按SNA起源類型右SNA（49.1）多起自RCA，極少數(shù)起自右冠狀竇口左SNA（42.5）起自LCX近段后SNA，即“S”型變異（8.4）主要起于LCX外后段，部分可直接起自LM或RCA的左室后支2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學RSNARSN

19、ALSNALSNALRSNALRSNA2022/7/20竇房結動脈的CT解剖學竇房結動脈的末端形態(tài)腔靜脈后型（51.5%）腔靜脈前型（26.2%）包繞腔靜脈型（22.3%）2022/7/20竇房結動脈的末端類型2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側支PLV85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance右冠狀動脈優(yōu)勢型：85%PDA2022/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance左冠狀動脈優(yōu)勢型：78%PDA2022

20、/7/20優(yōu)勢冠脈Dominance均衡型：78%PDAPDA2022/7/20心臟的靜脈分為淺靜脈及深靜脈淺靜脈在心外膜下匯合成網(wǎng)、干由冠狀竇收集回右心房。冠狀竇主要屬支：心大、心中、心小靜脈。深靜脈：直接注入心腔或回流至右心房。2022/7/202022/7/202022/7/20冠狀動脈CTA診斷報告書寫-鈣化評分2022/7/20冠狀動脈鈣化評分2022/7/20M 75Ys2022/7/20女67Ys高血壓糖尿病鈣化容積558.2.鈣化積分752.3平均 413 2022/7/202022/7/20 男 67 93822高血壓，并有高血壓家族史，左冠狀動脈鈣化2022/7/20 同上

21、病例 顯示左旋支鈣化 2022/7/20同上右冠狀動脈鈣化2022/7/20 94147M72個人 高血壓糖尿病家族高血壓糖尿病2022/7/2093867M74個人及家族高血壓 主動脈鈣化并靠近冠狀動脈開口2022/7/20 93897F77高血脂、個人及家族高血壓2022/7/20938972022/7/20938972022/7/2093781M64高血壓糖尿病個人及家族史，抽煙及飲白酒2022/7/202022/7/202022/7/20冠狀動脈解剖術語和分段專家共識推薦：紐約心臟協(xié)會(NYHA)冠狀動脈節(jié)段定義的15個節(jié)段。 l段 (右冠狀動脈近段)：右冠狀動脈開口至第一轉折處； 2

22、段 (右冠狀動脈中段) ：第一轉折至第二轉折； 3段 (右冠狀動脈遠段)：第二轉折至后降支分叉部； 4段 (左心室后支或后降支):選擇粗大的一支為4段，另一支為4+段(左心優(yōu)勢冠狀動脈時,4和4+段歸入回旋支)； 5段 (左主干)；2022/7/20冠狀動脈的解剖 6段 (前降支近段)前降支起始部至第一間隔支； 7段和8段(前降支中段和遠段)第一間隔支至心尖部均勻分成2段； 9段 第一對角支(或中間支) ； 10段 第二對角支； 11段 (回旋支近段)回旋支開口至第一鈍緣支;回旋支主干的近1/3)； 12段 第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支)； 13段 第一和第二鈍緣支之間(回旋支主干的中段)

23、； 14段 第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支)； 15段 回旋支主干的遠段。2022/7/202022/7/20冠狀動脈CTA對醫(yī)生的要求上崗醫(yī)生要求： 熟悉正常心臟及冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理及其他相關知識（如冠脈先天發(fā)育異常）；冠狀動脈和心臟平掃和增強的表現(xiàn)；CT的技術和限度；能夠識別圖像偽影；會使用三維后處理工作站。2022/7/20圖像后處理常用的三維后處理方法 MIP 容積重組技術(VRT) CPR MPR 2022/7/20各種處理方式的優(yōu)勢多平面重組(MPR) 可在冠狀、矢狀、血管的長軸及短軸上觀察管腔內外及管壁情況。曲面重組(CPR) “血管探針”技術，在MPR基礎上，沿

24、迂曲血管腔中心重建圖像，將血管沿長軸拉伸延長，在一幅圖像上展示血管全長。（若血管中心線及管內外壁描畫錯誤，容易導致狹窄判斷誤差）2022/7/20各種處理方式的優(yōu)勢最大密度投影(MIP) 一般為薄層MIP (slab-MIP),層厚5mm左右，可以顯示該層厚所有血管信息。(鈣化會影響血管腔觀察)容積再現(xiàn)技術(VRT) 能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用于病變整體外形和相鄰關系、大血管及橋血管。 (不能用于評價血管狹窄) 2022/7/20各類型圖象2022/7/20圖像后處理標準后處理方法： 首先通過橫斷面圖像或是VR圖像確定所選時相是否合適，初步觀察冠狀動脈的大致走行及病變，再對可疑

25、病變部位進行MIP、MPR及CPR等后處理圖像重組，結合病變部位的橫斷面（橫截面），觀察血管狹窄的垂直切面并測量其狹窄。 CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準確。2022/7/20 VR圖像立體觀察心臟和冠狀動脈外形和心外結構，但是評估狹窄時，不建議使用。 MPR圖像觀察解剖變異和心臟內外細微結構。 最佳的方法是病變部位冠狀動脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR，以及與橫斷面影像結合起來進行評估。2022/7/20冠狀動脈CTA報告的格式和內容合格冠脈CTA，應包括內容： 檢查的目的（或適應癥） 患者臨床資料 掃描技術方法和圖像質量評估 掃描所見 解釋和建議 2

26、022/7/20冠狀動脈CTA報告的格式和內容掃描技術方法和圖像質量評估 掃描設備，掃描方法（前瞻性？回顧性？），對比劑劑量、濃度等。 圖像質量的可評估性、各種圖像偽影等。2022/7/20冠狀動脈CTA報告的格式和內容報告書寫內容（觀察內容） (1)鈣化積分掃描：體現(xiàn)各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分。 (2)冠狀動脈有無解剖變異，如起源異常和走行異常等。心肌橋的描述：不完全型(部分包埋)、淺表型(1 mm)和深包埋型(1 mm) 。 (3)冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型。2022/7/20冠狀動脈CTA報告的格式和內容(4)冠狀動脈各節(jié)段觀察（15節(jié)段；冠狀動脈

27、有無擴張或動脈瘤（定位和大?。?多層面(多種方式）分析各個冠脈節(jié)段；分析病變的解剖結構、組織成分及冠狀動脈的狹窄程度。（注意判斷各種圖像偽影及血管探針技術管腔、管壁是否準確，必要時手動測量） 2022/7/20冠狀動脈CTA報告的格式和內容斑塊病變描述方法 大體組織構成：非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊（以非鈣化成分為主，以鈣化成分為主） 病變的分布：偏側，環(huán)形；局限性(3 cm) 狹窄的評估：5級，即無狹窄或輕微狹窄(025)、輕度狹窄(130HU）2 纖維斑塊型 （ 130HU CT值65HU ) 3軟斑塊型（CT值 65HU）2022/7/20 脂核斑塊影像特征圓或橢圓型 中心密度更低區(qū)

28、代表脂核心（但測量不到脂肪CT值，CT值小于60HU）周圍為纖維密度向腔內突入，形成管腔內局限性充盈缺損1區(qū)2022/7/20同上120362鈣化/斑塊截面顯示/曲面顯示和MPR顯示2022/7/20低密度型（軟斑塊）（CT值 25-45HU）25-45HU斑塊（中心更低密度為脂核心？）2022/7/20左前降支纖維斑塊型 （CT值 65HU- 85HU）2022/7/20纖維斑塊型 （CT值 65HU-90HU）CT值 65HU-90HU病理基礎為纖維成分為主的斑塊 2022/7/20 混合斑塊CT值230-290HU病理為鈣化斑塊鈣化斑塊之間有軟斑塊2022/7/20混合斑塊形成管腔狹窄鈣

29、化鈣化斑塊和軟斑塊2022/7/202022/7/20YouenheDSA旋支分支閉塞,通過導絲導向顯示出堵塞的血管分支,CT得到相同的狹窄段并顯示分支前有鈣化斑塊2022/7/20VE顯示管壁鈣化2022/7/20續(xù)上M 452022/7/20 120362綜合多種后處理方法顯示粥樣硬化鈣化/斑塊:截面顯示/曲面顯示和MPR顯示2022/7/20陳XX,M 56鈣化輕，但DSA狹窄比較明顯和多部位2022/7/20鈣化輕，但增強CT顯示軟斑塊狹窄比較明顯和多部位2022/7/20其它可能遇到的冠狀動脈病變2022/7/20川崎病前降支對角支2022/7/20川崎病前降支右冠狀動脈2022/7

30、/20川崎病旋支右冠狀動脈2022/7/20搭橋橋血管升主動脈至右冠狀動脈后降支開口之橋血管通暢，2022/7/20其他心臟大血管病變急性主動脈綜合征分類 主動脈夾層 主動脈壁內血腫 穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍2022/7/20主動脈夾層急性主動脈綜合征的最常見病變；男性多見；病因：中膜退變；高血壓2022/7/20CT0266953C2022/7/202022/7/20CT0297045,主動脈夾層2022/7/20CT0297045,主動脈夾層2022/7/20CT0297045,主動脈夾層2022/7/20CT0286234B2022/7/20CT0286234B2022/7/202022/7/20CT02811252022/7/20CT02811252022/7/20主動脈壁間血腫病理：內膜供血血管撕裂導致主動脈壁間出血，無內膜撕裂?？砂l(fā)展成夾層。影像學表現(xiàn)：主動脈管腔周圍環(huán)形或新月形；真腔內徑基本正常，無內膜破口。2022/7/20CT02899982022/7/20CT02899982022/7/20CT03093772022/7/20主動脈穿通性潰瘍指累及主動脈壁內膜及內彈性層的動脈粥樣硬化斑塊潰瘍，可進展形成主動脈夾層、假性動脈瘤甚至破裂。影像