抗血小板治療藥物的作用機(jī)理和實(shí)際臨床應(yīng)用

1、抗血小板治療藥物的作用機(jī)理和實(shí)際臨床應(yīng)用目錄1.概述2.血小板與血栓形成3.抗血小板聚集藥物4 ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療概述動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因16051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; WHO各成員國(guó)通過(guò)的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命Analysis of data from the Framingham Heart Study

2、AMI = 急性心肌梗死健康任何冠脈疾病史急性心梗病史卒中史1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 45846602468101214161820Years-9.2 歲-7.4 歲-12 歲60歲時(shí)平均預(yù)期壽命 常見的血栓栓塞性疾病 心肌梗死（ MI）缺血性腦梗塞（ CI）外周血管?。?PAD）靜脈血栓栓塞（ VTE）動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn) Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16短暫性腦缺血缺血性腦卒中ACS：UA、MI外周動(dòng)脈疾病： 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣

3、硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程正常無(wú)臨床特征 心絞痛 TIA 間歇性跛行年齡增長(zhǎng)脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛無(wú)Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡)斑塊破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GP II

4、b/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊二.血小板與血栓形成的關(guān)系血栓形成的機(jī)制血栓 由纖維蛋白網(wǎng)和血細(xì)胞組成，因此凝血 過(guò)程的激活在血栓形成中有極為重要的作用。FibrinPlateletsRBCs血栓的構(gòu)成 RBCs, red blood cells.動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以 抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈 血栓以抗凝為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血 栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為 主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝為主要血栓形成的條件血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液性質(zhì)的改變正常內(nèi)

5、皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用 內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng) 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428Platelet ActivationThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin Activity血小板是病理血栓形

6、成的最重要罪犯因子血栓形成過(guò)程中血小板的激活及藥物干預(yù)Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ThrombinADP5 HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/llla黏附激活聚集 ASAUFH/LMWH、華法令、水蛭素氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步樂(lè)克GP 2b/3a受體拮抗劑三、藥物分類（一）.抑制血小板花生四烯酸代謝藥： 血栓素A2抑制劑：阿司匹林（二）.增高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量的藥： 磷酸二脂酶抑

7、制劑：雙密達(dá)莫（潘生?。ㄈ?特異性抑制ADP活化血小板的藥： 噻氯匹啶、氯吡格雷（四）.血小板纖維蛋白原受體（GPb/a）拮抗劑： 單克隆抗體：阿昔單抗 RGD類肽類抑制劑：tirofiban（替羅非班）不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理抑制作用 促進(jìn)作用PGI2 （ 潘生?。┐龠M(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑（一）抑制血小板花生四烯酸代謝藥1.環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林2合成酶抑

8、制劑：苯酸咪唑2受體拮抗劑：利多格雷1.環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林（Aspirin，ASA）作用及機(jī)制（一）抑制血小板上的環(huán)氧酶，阻斷TXA2生成使該酶活性中心多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙酰化，使酶失活抗血小板作用：57天大劑量同時(shí)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧酶，抑制PGI2（二）抑制細(xì)胞間的相互作用1.抑制血小板與白細(xì)胞間相互作用2.抑制血小板與完整內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附3.通過(guò)清除自由基抑制wbc與激活的內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附4.抑制血小板與Rbc的相互作用阿司匹林 冠心病抗血小板治療的基石慢性穩(wěn)定型心絞痛既往心肌梗死史冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房顫動(dòng)瓣膜置換術(shù)后ST 段抬高

9、的 ACS非 ST 段抬高的 ACS擇期 PCI ASA長(zhǎng)期應(yīng)用*術(shù)前無(wú)需停用ASA，術(shù)后24 h開始長(zhǎng)期服用ASA 與氯吡格雷合用ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國(guó)專家共識(shí) ATC薈萃分析(n=135 000)阿司匹林為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來(lái)收益00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對(duì)照組危險(xiǎn)降低46%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對(duì)照組Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86增加ASA劑量不能進(jìn)一步減少 CVD事件發(fā)生率反

10、而增加出血的危險(xiǎn)Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%Any aspirin65 23 （P.0001）使用阿司匹林：效益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理阿司匹林的凈獲益？出血仍需關(guān)注！阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)16項(xiàng)試驗(yàn)55 462名患者，阿司匹林平均273mg/

11、d，平均治療37個(gè)月14心血管病事件發(fā)生率（每1000例患者）1210864202總死亡率心血管病死亡心肌梗死致死心肌梗死總腦卒中出血性卒中獲益風(fēng)險(xiǎn)12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001二、增加血小板內(nèi)環(huán)核苷酸的藥物（一）增加cAMP藥物前列環(huán)素（PGI2）機(jī)理與血小板膜特異受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成 抑制磷脂酶、環(huán)氧酶 促進(jìn)鈣庫(kù)對(duì)鈣的再攝取抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫（潘生?。C(jī)制抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2；抑制腺苷再攝??；應(yīng)用（1）人工心臟瓣膜，與阿司匹林或華法

12、林聯(lián)用；（2）周圍血管??；（3）不能耐受阿司匹林的患者不良反應(yīng)頭痛、潮紅、眩暈【西洛他唑 】作用機(jī)制 是磷酸二酯酶抑制劑，它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板內(nèi)的cAMP濃度升高，進(jìn)而可以使游離鈣更多地變成鈣的儲(chǔ)存顆粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內(nèi)TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。 慢性周圍動(dòng)脈閉塞性疾病為其主要適應(yīng)證，已經(jīng)我國(guó)藥監(jiān)局（SFDA）批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)上市。臨床試驗(yàn)顯示，100mg每日12次，有效率達(dá)76%88%。在美國(guó)、中國(guó)有大型臨床試驗(yàn)結(jié)果證明可用于冠狀動(dòng)脈支架放置后預(yù)防再狹窄，結(jié)果顯示良好，而且再狹窄

13、率也較對(duì)照組低。在日本、韓國(guó)都已批準(zhǔn)用于預(yù)防腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的適應(yīng)證。目前正在中國(guó)進(jìn)行增加預(yù)防腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)。 【西洛他唑 】臨床應(yīng)用三、特異性抑制ADP活化的藥物噻氯匹啶氯吡格雷氯吡格雷（Clopidogral，Plavix，波力維）氯吡格雷為第代噻吡啶類化合物,自身無(wú)藥理活性,少量經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物,后者非競(jìng)爭(zhēng)性不可逆阻斷與血小板受體結(jié)合而抑制血小板功能 對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制活性比噻氯匹啶高30倍須經(jīng)體內(nèi)代謝才具療效作用機(jī)制剪切力 GP IIb/IIIa 激活血小板聚集ADPTxA2膜 磷酸化 顆粒釋放持續(xù)激活膠元凝血酶P2Y12 受體激活 ADP促凝血 表面凝血Tx

14、A2放大放大Adapted from: Platelets (2001) 12, 197209 氯吡格雷臨床應(yīng)用用于預(yù)防心梗、中風(fēng)或外周動(dòng)脈疾病史患者的動(dòng)脈粥樣硬化急性冠脈綜合征預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄 其適應(yīng)證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細(xì)胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個(gè)體中有明顯差異。 【噻氯匹定/氯吡格雷】臨床應(yīng)用300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對(duì)ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但90

15、0mg與600mg相似。目前不支持對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后或急性冠脈綜合征初期內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用?！韭冗粮窭住柯冗粮窭祝核幋鷦?dòng)力學(xué)特性氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒(méi)有活性)；85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物；血漿消除半衰期為8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘肝硬化病人血藥濃度明顯增高，但活性代謝產(chǎn)物濃度和抗血小板藥效與健康人相似氯吡格雷：藥效動(dòng)力學(xué)特性活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活口服后2小時(shí)起效，連續(xù)用藥3-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)(聚集率抑制40-60%),停藥5天恢復(fù)負(fù)荷量300mg快速起效3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小

16、板聚集作用女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱氯吡格雷/ 雙重抗血小板治療需要嗎？理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明ASA已為超過(guò)3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國(guó)50000例CAD病人18%）約8-38%的病人有ASA抵抗對(duì)急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥四、血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 單克隆抗體：ReoPro （abciximab 阿昔單抗） 肽類：KGD環(huán)肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽類衍生物：Tiro

17、fiban（替羅非班）分 類【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機(jī)制： 阻斷或妨礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評(píng)價(jià)： 直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強(qiáng)，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。 糖蛋白b / a是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白b / a拮抗劑是最強(qiáng)的抗血小板藥。【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】GPIIb/a受體拮抗劑的共識(shí)：.能使術(shù)后急性缺血事件的發(fā)生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術(shù)等。2.三種b/a受體拮抗劑在中的作用均已得到全面

18、評(píng)價(jià)。其中阿昔單抗能使術(shù)后天內(nèi)主要心血管事件下降，而依替巴肽和替羅非班可使之下降。.雖然所有患者應(yīng)用b/a受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽(yáng)性或是合并糖尿病的高?；颊摺PIIb/a受體拮抗劑的共識(shí)：.b/a受體拮抗劑對(duì)各種操作都是有益的。.b/a受體拮抗劑帶來(lái)的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關(guān)，劑量是決定其臨床效果的重要因素。.b/a受體拮抗劑和過(guò)量的普通肝素合用可能會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)性。其他抗血小板藥物替格瑞洛：藥理學(xué)特性：非噻吩吡啶類新一代抗血小板藥物本身即活性化合物，無(wú)需CYP代謝，直接抑制P2Y12受體，快速起效，與P2Y12受體結(jié)合為可逆性療效的優(yōu)勢(shì)：PLAT

19、O研究結(jié)果表明替卡格雷降低ACS患者主要終點(diǎn)事件率優(yōu)于氯吡格雷，且出血風(fēng)險(xiǎn)二者相當(dāng)不可忽視的副作用：PLATO研究發(fā)現(xiàn)明顯高于氯吡格雷呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩、高尿酸血癥、非CABG相關(guān)的大出血爭(zhēng)議仍存：出血定義的劃分、入排標(biāo)準(zhǔn)的限定？真實(shí)世界中出血比例更高？bid的服藥方式，患者依從性？A Promising Drug？其它研發(fā)中的抗血小板藥物：應(yīng)用前景(?)蛋白酶激活抑制劑（PAR1 antagonists）E5555SCH530348 (II期臨床試驗(yàn)：TRANSCENDENCE PCI)血小板粘附抑制劑 (Platelet adhesion antagonists)：抑制膠原蛋白誘導(dǎo)的血小板

20、聚集C1qTNF-related protein-1DZ-697b其它血栓素（Thromboxane）抑制劑NCX4016S18886Ridogrel (II期臨床試驗(yàn)，抗血小板治療以外的適應(yīng)證）ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí) 2009ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療 糖蛋白b/a受體抑制劑ADP受體拮抗劑 血小板 血小板 ADP受體 潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板 抗血小板藥物及治療建議 抗血

21、小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類-ASA噻吩吡啶類抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗劑替羅非班阿司匹林治療建議 (一) NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150300mg，維持劑量為75100mg, 長(zhǎng)期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150300mg嚼服，隨后每天75150mg長(zhǎng)期治療阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能

22、耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7

23、天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mgGPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性” “ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對(duì)于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格