口服降糖藥物的應(yīng)用[1]

1、口服降糖藥物的應(yīng)用2009.11.25口服降糖藥物是糖尿病防治的重要組成部分 糖尿病的主要病理生理異常是慢性高血糖，治療的主要目的之一是將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?以防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 臨床實踐證明: 單純飲食和運(yùn)動療法僅對少部分的2型糖尿病患者發(fā)病初期有效。大部分(約占90%以上)的2型糖尿病患者是需用藥物治療的口服抗糖尿病藥(OAD)降糖藥(OHA)抗高血糖藥(AHA)SU胰島素促泌劑(格列本脲,格列吡嗪,格列齊特,格列喹酮,格列美脲)非SU胰島素促泌劑(瑞格列奈,那格列奈)雙胍類(二甲雙胍)糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)噻唑烷二酮類(羅格列酮,吡格列酮).口服抗糖尿病藥（OAD）

2、類型理想的口服抗糖尿病藥應(yīng)具備：良好的安全性和滿意的降糖效果方便的服藥方法，具有很好的口服藥依從 性，便于長期遵醫(yī)囑治療改善血糖的同時，不加重其他代謝障礙提高病人的生活質(zhì)量各類口服抗糖尿病藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑二甲雙胍 腸道高血糖糖異生肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑 磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制 刺激胰島素分泌 與細(xì)胞膜上SU- R結(jié)合抑制H+-K+-ATP酶,關(guān)閉K+通道 K+外流減少, -cell膜除極 Ca2+通道開放, Ca2+內(nèi)流 INS分泌顆粒

3、外排 INS分泌增加 故降糖作用有賴于存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島細(xì)胞 1、磺脲類藥物刺激胰島素釋放大約可達(dá)2倍左右。2、空腹血糖小于14mmol/L,一般可使空腹血糖下降4mmol/L。3、小劑量開始，餐前30分服用。4、血糖控制不佳，可增加到推薦的最大劑量。5、不宜將兩種磺脲類藥物同時應(yīng)用。6、對年齡大，肝腎功能受損易有低血糖傾向者，應(yīng)避免選用長 效磺脲類降糖藥?；请孱愃幬锓N類第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide)( D860)氯磺丙脲 ( chlorpropamide)第二代格列苯脲 ( glibenclamide)(優(yōu)降糖)格列奇特 ( gliclazide)(達(dá)美康 )格列吡嗪 (

4、 glipizide)(美吡達(dá) )格列喹酮 ( gliquidone)(糖適平 )第三代 格列美脲 ( glimepiride)(亞莫利)磺脲類藥物藥代動力學(xué)化學(xué) 成分 格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 格列吡嗪控釋片 格列喹酮 格列美脲 ( 優(yōu)降糖） (達(dá)美康 ) (美吡達(dá)) (瑞易寧) (糖適平) (亞莫利)達(dá)峰時間 34h 34h 12h 612h 23h 23h半衰期 612h 612h 24h 24h 1.53h 9h藥效時間 1624h 1020h 812h 24 h 812h 24h清除途徑 50%尿 6070%尿 90%尿 90%尿 5%尿 60%尿 50%糞便 2030%糞便 1

5、0%糞便 10%糞便 95%糞便 40%糞便代謝物 有降糖作用 抑制血小板 抑制血小板 聚集降血糖 聚集降血糖脂降糖效果 + + + + + + + + + + + + + + + + + + 磺脲類藥物主要的不良反應(yīng)低血糖：不易早期察覺（和胰島素相比）且持續(xù)時間長導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害，老年人使用應(yīng)從小劑量開始。格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 格列吡嗪控釋片 格列喹酮 格列美脲低血糖 + + + + + + + + +各種藥物低血糖危險：磺脲類藥物主要的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)藥疹（不常見，較輕）血液學(xué)異常：溶血性貧血，血小板減少， 粒細(xì)胞缺乏肝功能異常（偶見）體重增加磺脲類藥物應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病的首

6、選（臨床選擇用藥依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時間及持續(xù)時間）可與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用在下列情況下不宜使用 a.單純飲食、運(yùn)動可控制者 b .1型糖尿病 c .妊娠或哺乳期 d .肝、腎功能不全 e .有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激 f. 糖尿病酮癥酸中毒傾向 格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制以瑞格列奈(諾和龍)為例，與SU比較：相同點： 也是通過與SUR1結(jié)合，關(guān)閉 細(xì)胞膜中ATP依賴性鉀通道,使細(xì)胞膜去極化, 鈣通道開放鈣離子內(nèi)流增加,最終促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素 格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制不同點： 1.格列奈類藥物與SUR1的結(jié)合位點與SU不同，與SUR1的結(jié)合和解

7、離速度更快、作用時間更短、親和力更強(qiáng)。 2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時內(nèi)達(dá)峰值濃度,半衰期僅1小時左右,約經(jīng)4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。 3.僅在葡萄糖濃度為310mmol/L時才具有刺激胰島素分泌作用 瑞格列奈的特點：1、具有雙重作用,既可降低餐時高血糖又可降低餐時游離脂肪酸,有助于餐后血糖下降和改善IR及細(xì)胞的脂毒性。2、大大降低低血糖的發(fā)生，尤其適用于老年人。3、有效控制餐后高血糖，使全天血糖波動減少，研究發(fā)現(xiàn)血糖波動幅度與糖尿病并發(fā)癥呈正相關(guān)。瑞格列奈（諾和龍）的應(yīng)用0.54.0mg，餐前015分鐘服用，一日最

8、大劑量16mg以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。無活性代謝產(chǎn)物, 92%隨膽汁排出,僅 8%經(jīng)腎排泄故適用于2型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制（1）增加細(xì)胞對葡萄糖的利用。 （2）抑制腸壁對葡萄糖的攝取。（3）抑制肝和腎的葡萄糖異生。（4）抑制食欲，降低體重。雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin) 作用機(jī)制 (1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重?zé)o關(guān)。 (2)、增加纖維蛋白溶

9、解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍（Metformin)2.降糖外的作用二甲雙胍藥代動力學(xué)口服后60從小腸迅速吸收達(dá)峰時間13h半衰期為1.54.0h在體內(nèi)不與血漿蛋白結(jié)合，不在肝臟進(jìn)行代謝口服后2436h全部以原形從尿中排出 腎功不好 肌肝清除率低者，藥物半率期延長 腎小球清除率低者，藥物在血中蓄積適應(yīng)癥(1)、肥胖/超重T2D患者經(jīng)運(yùn)動及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合

10、用藥,可能獲得良效；雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍（Metformin)適應(yīng)癥(3)、T1D患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖,改善胰島素的敏感性,減少胰島素用量;血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；(4)、二甲雙胍延緩糖耐量低減（IGT）向糖尿病發(fā)展，可用于IGT患者。雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍（Metformin)禁忌癥1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時,應(yīng)暫時停用,改用胰島素治療為宜; T1D不宜單獨使用本品;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾

11、病(心衰、肺氣腫、休克)時，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍（Metformin)禁忌癥雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍（Metformin)4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、妊婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強(qiáng)降糖作用，并使血乳酸增高。副作用1、消化道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；2、乳酸性酸中毒 在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；3、過敏反應(yīng)。雙胍類藥物(Biguani

12、de）:二甲雙胍（Metformin)延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor，AGI） 包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）。 AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果飲食中碳水化合物的熱能占50%以上，AGI的降糖效果更為明顯。長期使用則通過減輕葡萄糖毒性作用而輕度降低空腹血糖，不影響或輕度降低血胰島素水平。降糖作用溫和，效果持續(xù)。 降糖機(jī)制 (1)、AGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延緩-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收

13、速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 (2)、AGI對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。 (3)、另有報告認(rèn)為, AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通過糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯。-糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor，AGI）降糖機(jī)制-糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor，AGI）與磺脲類藥物不同的是: 在降血糖時不刺激胰島素分泌,有報告認(rèn)為尚可降低血胰島素水平,對輕中度超重式肥胖型2型糖尿病,在單獨飲食和運(yùn)動治療效果不佳時,糖苷酶-抑制劑也可作為

14、首選藥物。與雙胍類藥物不同的是 : 延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收。-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學(xué)達(dá)峰時間11.5h半衰期2.79.6h降低餐后高血糖不促進(jìn)胰島素分泌大部分從消化道排出，腎排泄2適應(yīng)癥-糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor，AGI） (1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的T2D患者，是單獨使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。 (2)、T1D患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。 (3)、治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2D發(fā)生。禁忌癥或不適應(yīng)癥-糖苷酶抑制劑（-gluc

15、osidase inhibitor，AGI） 不能單獨應(yīng)用治療T1DM和重型T2DM; 嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者; 低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝 腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥; 由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。 妊娠及哺乳期婦女;副作用 胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,23周后小腸下段AGI逐漸被誘導(dǎo)升高，腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個別人因不能耐受而停藥; 聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用AGI不會引起低血糖。當(dāng)與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈

16、注射，口服其它糖類或淀粉無效。 AGI的最佳服藥時間：宜于進(jìn)餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖的作用。-糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor，AGI）胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD） TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶增殖體激活受體（PPAR），TZD與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1 和GLUT4 介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用作用機(jī)制胰島素增

17、敏劑種類藥名 商品名 mg /片 常用劑量 每日次數(shù)羅格列酮 文迪雅 4 mg 48 mg 1吡格列酮 艾汀 瑞彤 15 mg 1545 mg 1.注意事項:無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）與雙胍類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制 有致肝功能異常的報道，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥噻唑烷二酮類藥代動力學(xué)達(dá)峰時間為1h半衰期34h排泄途徑：約64從尿中排出，約23從糞便中排除臨床應(yīng)用 胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 1.單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。 2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖

18、。 3.與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 4.與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD）臨床應(yīng)用糖耐量減低(IGT)的治療。 IGT的特點為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果; 非胰島素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD）副作用水腫、水潴留和體重增加： 水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導(dǎo)致血管壁通透性