車(chē)險(xiǎn)人傷理賠存在的問(wèn)題及對(duì)策研究(畢 業(yè) 設(shè) 計(jì))(共9頁(yè))

1、畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) 學(xué)院(xuyun)： 專業(yè)(zhuny)： 班級(jí)(bnj)： 姓名： 學(xué)號(hào)： 目 錄摘要(zhiyo)：引言(ynyn)：一、車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀(xinzhung)分析1.1車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)1.2車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問(wèn)題1.3車(chē)險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制缺陷分析1.4車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠管控現(xiàn)狀二、車(chē)險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題產(chǎn)生的原因2.1車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理問(wèn)題產(chǎn)生的原因2.2車(chē)險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因2.3車(chē)險(xiǎn)人傷理賠難產(chǎn)生的原因三、針對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題的對(duì)策研究3.1車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理問(wèn)題的對(duì)策研究3.2人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的措施3.3對(duì)人傷案件理賠管控的對(duì)策建議四、總結(jié)五、參考文獻(xiàn)車(chē)

2、險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)及現(xiàn)狀分析1.1車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠指機(jī)動(dòng)車(chē)輛因發(fā)生交通事故造成人員傷亡，由交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)理賠。隨著機(jī)動(dòng)車(chē)保有量的快速增加、國(guó)家對(duì)人身傷害賠償進(jìn)一步重視，車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的影響面也日益凸顯。具體來(lái)看，呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)社會(huì)(shhu)影響大。從各個(gè)方面來(lái)看，車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的社會(huì)關(guān)注度越來(lái)越高，社會(huì)影響日益增大。一是我國(guó)交通事故率偏高。隨著(su zhe)我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)保有量的迅速增加，交通事故也隨之大幅增加，相關(guān)傷亡人數(shù)多年居世界首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國(guó)共接報(bào)道路交通事故3906萬(wàn)起，造成65萬(wàn)人死亡、254萬(wàn)人受傷。二是交強(qiáng)險(xiǎn)政策性強(qiáng)。

3、交通事故受害人的傷亡首先在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠付，而交強(qiáng)險(xiǎn)作為強(qiáng)制性險(xiǎn)種，其本身帶有較強(qiáng)的政策性。三是民眾維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。隨著國(guó)家對(duì)民生越來(lái)越重視，人身傷害賠償標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，老百姓的維權(quán)意識(shí)也日益增強(qiáng)。(2)流程(lichng)環(huán)節(jié)多。對(duì)于涉及人員傷亡的同一起交通事故，保險(xiǎn)公司采取交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)“分開(kāi)立案、統(tǒng)一賠付”的理賠措施，流程環(huán)節(jié)較多。一方面，對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)人傷案件，首先通過(guò)“交強(qiáng)險(xiǎn)理賠服務(wù)通道”預(yù)先墊付搶救費(fèi)用，事后再在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)核賠。另一方面，對(duì)商業(yè)險(xiǎn)人傷案件，首先區(qū)分人傷程度，確定一次性賠償或進(jìn)一步審核定損，并待交強(qiáng)險(xiǎn)核賠金額確定后，再在商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下對(duì)剩余部分進(jìn)行賠償。因此，人傷案件理

4、賠的技術(shù)含量也越來(lái)越高，工作難度也越來(lái)越大。(3)法律關(guān)系復(fù)雜。車(chē)險(xiǎn)人傷案件處理涉及到三方和兩個(gè)不同的法律關(guān)系。一方面，被保險(xiǎn)人和受害人之間是民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，主要受民法等相關(guān)法律法規(guī)約束。另一方面，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間是合同關(guān)系，主要受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)公司獲得的賠償有可能存在差異，往往容易引起糾紛。1.2車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理存在的問(wèn)題(1)理賠管理軟實(shí)力不強(qiáng)一是理賠專業(yè)力量不足。人傷理賠人員必須具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)，但部分保險(xiǎn)公司沒(méi)有配備或配足該類人員，如缺少人傷核損醫(yī)生和法律工作人員，往往造成對(duì)案件處理中涉及的

5、醫(yī)療費(fèi)用、法律政策等把握不準(zhǔn)，審核乏力。二是人傷理賠內(nèi)勤和外勤跟蹤人員素質(zhì)參差不齊，整體技能偏低，而保險(xiǎn)公司普遍缺乏對(duì)人傷理賠崗位人員的專題培訓(xùn)。三是保險(xiǎn)公司普遍缺乏單獨(dú)的人傷理賠管理系統(tǒng)，對(duì)人傷理賠數(shù)據(jù)分析等方面管控不到位，沒(méi)有形成專業(yè)化管理機(jī)制。四是多數(shù)保險(xiǎn)公司缺乏人傷理賠質(zhì)量考核體系，理賠指標(biāo)不理想。如跟蹤及時(shí)率低，人傷任務(wù)件均跟蹤次數(shù)少，估損偏低，絕對(duì)估損偏差率大且遠(yuǎn)高于車(chē)損險(xiǎn)的絕對(duì)估損偏差率。尤其是中小型規(guī)模保險(xiǎn)公司理賠管理指標(biāo)通常表現(xiàn)更差。(2)理賠內(nèi)部(nib)管控成本高一是理賠人員薪酬成本偏高。人傷理賠人員須具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如，對(duì)傷者治療提供必要的咨詢指導(dǎo)和保險(xiǎn)理賠方面的答疑

6、解惑，對(duì)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡殘疾賠償金、殘疾輔助(fzh)器費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等眾多費(fèi)用進(jìn)行項(xiàng)目審核。因此，保險(xiǎn)公司招聘他們需要相對(duì)高的薪酬成本。二是案情調(diào)查核實(shí)代價(jià)高。事故處理需經(jīng)過(guò)交通管理部門(mén)，人傷治療需通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傷殘?jiān)u定需通過(guò)評(píng)殘機(jī)構(gòu)，殘疾器具配置需通過(guò)殘疾器具配置機(jī)構(gòu)，身份和家庭情況調(diào)查需通過(guò)戶籍管理機(jī)構(gòu)，仲裁訴訟案件需通過(guò)仲裁機(jī)構(gòu)或法院等。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題都將影響理賠管理質(zhì)量。保險(xiǎn)公司為準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)責(zé)任和確定合理賠償金額，通常要花費(fèi)大量精力進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。三是理賠協(xié)調(diào)工作量大。人傷案件處理中的一些費(fèi)用認(rèn)定、程序具體操作等都涉及到相關(guān)法律、法規(guī)和政策，而相當(dāng)部分規(guī)定目前

7、不明確。主要表現(xiàn)在：傷殘人員的殘疾輔助器還沒(méi)有一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)和透明的價(jià)格機(jī)制；護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用是按照其實(shí)際收入還是當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員一般的工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，法律法規(guī)尚沒(méi)有明確；人傷治療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有的地方采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，有的地方在司法判決中不采納該標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)無(wú)名尸的死亡賠償金、對(duì)胎兒等被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等問(wèn)題，均沒(méi)有明確的規(guī)定；誤工費(fèi)鑒定依據(jù)不明確。涉及這些方面處理的爭(zhēng)議多、核賠彈性大，必須反復(fù)溝通協(xié)調(diào)。(3)理賠風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)管控難度大一是騙賠猖獗，手段多樣。如：提高傷殘等級(jí)，套用或修改他人信息騙取賠款，“搭車(chē)開(kāi)藥”、“搭車(chē)治病”，抬高后續(xù)治療費(fèi)，拉長(zhǎng)誤工時(shí)間，抬高營(yíng)養(yǎng)費(fèi)要求等。有的被保險(xiǎn)

8、人伙同他人與醫(yī)院合作，提供虛假證明、構(gòu)造虛假賠案。部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員對(duì)于“不正常行為”十分配合。二是醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)不易監(jiān)控。部分醫(yī)院不規(guī)范，單純強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)效益，惡意給病人提高醫(yī)療消費(fèi)，甚至將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)護(hù)人員的待遇掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷者傾向于大檢查、大處方，巧立名目多收費(fèi)用；有的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員，不配合保險(xiǎn)公司跟蹤調(diào)查等。三是案件處理流程環(huán)節(jié)多，難免產(chǎn)生“跑冒滴漏”。如有的人傷案件，出現(xiàn)交警部門(mén)超標(biāo)調(diào)解、被保險(xiǎn)人超責(zé)賠付，傷者盲目使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料，傷殘鑒定部門(mén)傷殘鑒定不合理，稅務(wù)部門(mén)或傷者單位隨意出具證明材料等隋況。(4)理賠訴訟量居高不下一是人傷案件處理中，被保險(xiǎn)人或受害人往往對(duì)

9、保險(xiǎn)人認(rèn)定的賠付(pi f)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生異議，并通常由此產(chǎn)生訴訟糾紛。如有的傷者對(duì)保險(xiǎn)公司扣減醫(yī)保范圍以外的自費(fèi)藥、外買(mǎi)藥費(fèi)用不能接受。有的在傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償中，執(zhí)意堅(jiān)信評(píng)殘機(jī)構(gòu)認(rèn)定的不合理傷殘等級(jí)；有的被保險(xiǎn)人盲目承擔(dān)受傷者一切費(fèi)用，認(rèn)為可以直接轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人等。二是許多人對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，以為(ywi)買(mǎi)了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全部理賠，不理解保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償原則。一旦不能滿足其要求，他們就尋求所謂的“法律保護(hù)”，甚至有的被保險(xiǎn)人或受害人在未經(jīng)正常理賠程序的情況下就直接起訴保險(xiǎn)公司。三是在司法實(shí)踐中法院“習(xí)慣性”判保險(xiǎn)公司敗訴，一批律師甚至主動(dòng)唆使被保險(xiǎn)人或受害人通過(guò)訴訟來(lái)獲

10、取更大的好處。1.3車(chē)險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)控制缺陷分析車(chē)險(xiǎn)人傷理賠是整個(gè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)處理過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)最難以掌控的部分，由于人傷案件賠付項(xiàng)目多、處理環(huán)節(jié)復(fù)雜、牽涉面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)法律法規(guī)的不健全，直接決定了車(chē)險(xiǎn)人傷案件處理的復(fù)雜性。更因?yàn)檐?chē)險(xiǎn)人傷理賠牽涉到保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、第三者三方關(guān)系，特別是新保險(xiǎn)法允許三者直接向保險(xiǎn)公司索賠，使得車(chē)險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制更加繁雜，困難重重。（1）人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)淡薄，資源配置嚴(yán)重不足 據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車(chē)險(xiǎn)人傷理賠金額在車(chē)險(xiǎn)總賠款中的占比已經(jīng)超過(guò)40%，而車(chē)險(xiǎn)人傷理賠中的水分已經(jīng)超過(guò)30%，按照2009年行業(yè)車(chē)險(xiǎn)賠款初步估

11、計(jì)，年度車(chē)險(xiǎn)人傷賠款水分已經(jīng)超過(guò)百億，如果不嚴(yán)加掌控，將對(duì)保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)和行業(yè)的健康發(fā)展造成重大影響。目前各財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車(chē)險(xiǎn)人傷理賠相關(guān)崗位和人員配備嚴(yán)重不足，大部分公司都僅僅在二級(jí)機(jī)構(gòu)有人傷核賠崗位，三級(jí)機(jī)構(gòu)基本不設(shè)立人傷核賠崗，一線人傷查勘人員配置更是缺失。行業(yè)普遍對(duì)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)淡薄，人傷條線資源配置嚴(yán)重不足，現(xiàn)有配置崗位也得不到應(yīng)有的重視，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制面臨失控。（2）關(guān)鍵業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控缺失，流程管控形同虛設(shè)風(fēng)險(xiǎn)管理的最終落實(shí)還要靠制度管理，而業(yè)務(wù)處理流程的風(fēng)險(xiǎn)管控是制度的核心。目前行業(yè)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠業(yè)務(wù)處理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控基本缺失，流程管理流于形式

12、，無(wú)法達(dá)到人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘與復(fù)勘。人傷案件的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于查勘，但目前行業(yè)人傷查勘人員基本沒(méi)有得到配備，都是由車(chē)險(xiǎn)查勘人員代替進(jìn)行人傷調(diào)查，由于車(chē)險(xiǎn)查勘員專業(yè)知識(shí)背景單一，且受長(zhǎng)期車(chē)險(xiǎn)查勘工作方式習(xí)慣影響，人傷調(diào)查流于形式，根本無(wú)法起到流程風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。2.人傷案件接案和理算。由于人傷案件賠償項(xiàng)目多，涉及的相關(guān)案卷材料復(fù)雜，其中還涵蓋了醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算，大部分公司人傷案件的理算都沒(méi)有復(fù)核流程，很難保證案件理算的準(zhǔn)確性；由于人傷案件處理比較復(fù)雜，新保險(xiǎn)法對(duì)補(bǔ)充材料又有一次性的明確規(guī)定，目前行業(yè)(hngy)機(jī)構(gòu)接案崗位普遍無(wú)法保證能實(shí)現(xiàn)法律的要求，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.各種賠償項(xiàng)目

13、的過(guò)程處理。人傷案件涉及醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、整容(zhng rng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等賠償項(xiàng)目，每個(gè)賠償項(xiàng)目都涉及不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)控制方法和業(yè)務(wù)處理流程。目前行業(yè)機(jī)構(gòu)還普遍沒(méi)有實(shí)行針對(duì)性的人傷賠償項(xiàng)目精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)控制漏洞比比皆是。4.人傷案件案卷審核。人傷案件賠償內(nèi)容以及涉及的專業(yè)知識(shí)背景與車(chē)損賠償截然不同，目前各家財(cái)險(xiǎn)公司基本上還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正意義(yy)上的專業(yè)化案件審批制度轉(zhuǎn)化，絕大部分機(jī)構(gòu)還是在實(shí)行行政案件審批制度，而財(cái)險(xiǎn)公司各級(jí)行政管理人員很少有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)背

14、景，行業(yè)車(chē)險(xiǎn)人傷案件審核質(zhì)量堪憂。5.涉訴案件的處理。保險(xiǎn)行業(yè)理賠涉訴以車(chē)險(xiǎn)為先，車(chē)險(xiǎn)理賠涉訴又以人傷案件為最，司法環(huán)境是人傷理賠面臨的一個(gè)突出的問(wèn)題。由于人傷案件涉及面廣、醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊以及相關(guān)的法律法規(guī)欠缺，導(dǎo)致法院的自由裁量度非常大，加大了人傷案件的訴訟難度。如何把握好涉訴人傷案件風(fēng)險(xiǎn)是車(chē)險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的一個(gè)重要組成部分。（3）行業(yè)人才匱乏，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制難以為繼目前行業(yè)醫(yī)務(wù)核賠崗位人員 “招不來(lái)，留不住” 的現(xiàn)象普遍存在。其主要原因無(wú)外乎以下幾條：一是行業(yè)對(duì)醫(yī)務(wù)核賠工作的不重視，把醫(yī)務(wù)核賠工作崗位等同于其他理賠相關(guān)崗位，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才而言待遇偏低、不具備吸引力。二是醫(yī)務(wù)核賠工作作為

15、一個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的工作條線，在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司還沒(méi)有形成一職業(yè)發(fā)展機(jī)制?，F(xiàn)崗位醫(yī)務(wù)核賠工作人員看不見(jiàn)職業(yè)前景，紛紛離職，轉(zhuǎn)投其他行業(yè)。三是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司普遍忽視醫(yī)務(wù)核賠專業(yè)崗位的培育，新人得不到專業(yè)成長(zhǎng)，普遍比較失落。四是行業(yè)沒(méi)有統(tǒng)一的專業(yè)資質(zhì)考核，醫(yī)務(wù)核賠從業(yè)人員得不到職業(yè)認(rèn)證，無(wú)法體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。（4）管理手段單一，外部資源難以整合人傷風(fēng)險(xiǎn)控制工作涉及面廣，忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果的前功盡棄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、法院、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、交警部門(mén)、公安部門(mén)、公估公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、律師事務(wù)所、殘疾人聯(lián)合會(huì)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等等外部資源如果不能得到很好的管理，人傷風(fēng)險(xiǎn)控制就無(wú)法取得預(yù)想的結(jié)果。1.4車(chē)險(xiǎn)

16、人傷案件理賠(l pi)管控現(xiàn)狀在車(chē)險(xiǎn)人傷案件的處理與管控過(guò)程中，財(cái)險(xiǎn)公司都有一個(gè)共同的感受：車(chē)險(xiǎn)的人傷案件看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上卻涉及多方利益，存在著諸多不可控因素。在經(jīng)濟(jì)利益錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下，財(cái)險(xiǎn)公司通常成為(chngwi)各方利益的最終買(mǎi)家，承受了保單責(zé)任外的巨大損失。（1）車(chē)險(xiǎn)人傷案件(njin)賠款占比高從賠款結(jié)構(gòu)占比看，車(chē)險(xiǎn)人傷案件賠款已經(jīng)成為影響車(chē)險(xiǎn)賠付率的主要因素之一。資料顯示，2008年一2009年，財(cái)險(xiǎn)公司涉及人傷賠案從件數(shù)占比看均不足7(2008年652，2009年664)，但2008年涉及人傷賠款達(dá)到車(chē)險(xiǎn)賠款總額的4572。2009年度涉及人傷賠款總額占比已攀升至5310。（

17、2）法律環(huán)境較為惡劣從案件賠付要素看，法律環(huán)境與承保條件的變化大大影響了人傷案件的賠付，賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及賠償限額逐年增加。(一)交強(qiáng)險(xiǎn)保額的提高，大大增加了人傷案件的賠款支出；(二)死亡、傷殘案件的賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增10一15l (三)自費(fèi)用藥范圍不斷縮小，從原來(lái)的10降到5； (四)賠償項(xiàng)目在訴訟實(shí)際中增加，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和精神損害費(fèi)已經(jīng)成為獲賠項(xiàng)目； (五)案件處理費(fèi)用逐年增加，訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)，律師費(fèi)乃至執(zhí)行費(fèi)也影響了案件賠付， (六)受害人、車(chē)主維權(quán)意識(shí)的提高，客觀上增加了財(cái)險(xiǎn)公司的理賠難度和服務(wù)要求。（3）手段單一，方式落伍從理賠處理方式看，舊的理賠管控重點(diǎn)已經(jīng)不適應(yīng)新情況。首先，查勘人員

18、重視車(chē)損現(xiàn)場(chǎng)的處理，忽略了人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，固有地認(rèn)為事故責(zé)任由交警認(rèn)定，查勘人員無(wú)法主動(dòng)介入處理。其次，賠的重點(diǎn)僅僅放在車(chē)損案件，忽略了人傷案件的過(guò)程跟蹤和事故調(diào)解的提前介入。第三，重視醫(yī)療費(fèi)用事后的審核，忽略對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事前選擇，沒(méi)有提前介入醫(yī)療過(guò)程跟蹤，沒(méi)有提前管控傷殘的醫(yī)療鑒定。第四，被動(dòng)等待案件的責(zé)任認(rèn)定或訴訟判決結(jié)果，而不是主動(dòng)地從源頭調(diào)查取證、參與事故原因調(diào)查從而改變案件的走向。（4）環(huán)節(jié)多，左右因素大從案件處理程序看，人傷案件的賠付多少，受外界眾多因素的影響。(一)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的影響：第一現(xiàn)場(chǎng)查勘員對(duì)事故當(dāng)事人、目擊證人的調(diào)查取證和事故成因分析的是否準(zhǔn)確和有據(jù)可查，將影

19、響理賠結(jié)果和賠付金額； (二)交警事故責(zé)任的影響：按規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以內(nèi)不考慮事故責(zé)任劃分，全部按照全責(zé)方式處理，交強(qiáng)險(xiǎn)限額以外的商業(yè)險(xiǎn)部分劃分責(zé)任比例。同一起事故，不同的責(zé)任判定直接影響賠償金額的高低。(三)醫(yī)療情況的影響：醫(yī)院的等級(jí)與醫(yī)療費(fèi)用有著直接關(guān)系，醫(yī)生治療的過(guò)程、用藥情況、醫(yī)療器械及治療的療程與醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系， (四)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的影響：一個(gè)傷殘等級(jí)需要支付二年的傷殘賠償金的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)的公平、公正、合理性也直接影響著傷殘賠償金的支付， (五)調(diào)查結(jié)果的影響：受害者的戶籍、家庭、職業(yè)狀況與賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有著直接的關(guān)系； (六)法院與律師的影響

20、：法院的調(diào)解與判決，當(dāng)事人雙方律師的專業(yè)水平與職業(yè)道德?tīng)顩r也將影響著案件的賠償結(jié)果。二、車(chē)險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題產(chǎn)生(chnshng)的原因2.1車(chē)險(xiǎn)人傷理賠(l pi)管理問(wèn)題產(chǎn)生的原因(1)人傷理賠具有獨(dú)特的內(nèi)在(nizi)屬性一是政策性。交強(qiáng)險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共品屬性，這使得人傷理賠在很大程度上打上了政策性烙印。誠(chéng)然，交強(qiáng)險(xiǎn)人道主義立場(chǎng)和保護(hù)交通事故弱勢(shì)參與者利益的制度價(jià)值取向不容懷疑，但部分法院據(jù)此隨意強(qiáng)行判令保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額頂線賠付，有的還以所謂審判指導(dǎo)意見(jiàn)的方式強(qiáng)行把商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)按照交強(qiáng)險(xiǎn)對(duì)待，完全拋開(kāi)保險(xiǎn)合同強(qiáng)判保險(xiǎn)公司承擔(dān)高額賠付。二是結(jié)案周期長(zhǎng)。相對(duì)其他險(xiǎn)種，車(chē)險(xiǎn)人傷案件涉及傷者的醫(yī)院治療

21、、傷殘鑒定、健康恢復(fù)和保險(xiǎn)公司的理賠單證收集與審核等方面，一般結(jié)案周期較長(zhǎng)，保險(xiǎn)人與傷者往往信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)較大。三是人傷理賠受第三方行為影響大。如人傷治療費(fèi)用高，被保險(xiǎn)人往往難以承受或逃避承受，受害人得不到合理補(bǔ)償，就希望通過(guò)訴訟渠道解決；相關(guān)部門(mén)的部分工作人員缺乏社會(huì)責(zé)任感，對(duì)保險(xiǎn)人調(diào)查取證不配合。四是人傷案件賠付受制于車(chē)險(xiǎn)本身責(zé)任和市場(chǎng)變化影響。如2008年2月份實(shí)施的新交強(qiáng)險(xiǎn)方案與2006年7月份的舊方案相比，賠付責(zé)任提高而實(shí)質(zhì)費(fèi)率下降。車(chē)險(xiǎn)人傷賠款占比本來(lái)很高，該方案的調(diào)整導(dǎo)致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理賠訴訟大大增加，增加了理賠管控難度。(2)保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度不健全一是人傷理賠專業(yè)化管理制度不成熟。人傷理賠具備極強(qiáng)專業(yè)性，跟蹤調(diào)查、咨詢指導(dǎo)、定損核損都要求崗位人員具備專業(yè)知識(shí)，而部分保險(xiǎn)公司對(duì)人傷理賠管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，有的還偏重于車(chē)損理賠管理，缺乏人傷理賠專業(yè)人才配備和引進(jìn)制度保障。二是人傷理賠流程管控制度不完善。除極少數(shù)大公司外，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)于人傷理賠管理缺乏科學(xué)規(guī)范的流程，人傷跟蹤、定損核損、大案管理和數(shù)據(jù)分析等都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。三是培訓(xùn)制度不完善。相對(duì)其他險(xiǎn)種而言，財(cái)險(xiǎn)公司車(chē)險(xiǎn)人傷理賠培訓(xùn)制度滯后，缺乏專門(mén)培訓(xùn)計(jì)劃、