傷寒PPT醫(yī)學(xué)課件

1、傷 寒typhoid fever概述 傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少?？刹l(fā)腸出血及腸穿孔。終年散發(fā)，夏秋季多見?？色@持久免疫力。傷寒22傷寒病原學(xué) 一、生物學(xué)特點 1、種屬：沙門菌屬中的D群，革蘭陰性桿菌。 2、形態(tài)：呈短桿狀，有鞭毛，無芽孢及莢膜。 3、生長情況：需氧及兼性厭氧菌，膽汁有助生長。 4、毒素：內(nèi)毒素。 5、生存力：較強(qiáng)，耐低溫，不耐熱與干燥，對一 般消毒劑敏感。傷寒33傷寒病原學(xué)二、抗原及抗體 1、脂多糖菌體（O）抗原 2、便毛（H）抗原 相應(yīng)抗體 3、多糖毒力（Vi）抗原傷

2、寒44傷寒病原學(xué)傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)5傷寒流行病學(xué)一、傳染源 典型患者：排菌量大，傳染性強(qiáng) 患者：不易發(fā)現(xiàn)，重要的流行病學(xué)意義 潛伏期帶菌者 暫時帶菌者 尤其慢性帶菌者 慢性帶菌者二、傳播途徑 糞口途徑傳播傷寒6病人帶菌者水源污染重要途徑食物污染主要途徑密切接觸、蒼蠅和蟑螂散發(fā)流行6傷寒流行病學(xué)三、人群易感性 普遍易感。較穩(wěn)固免疫力。與副傷寒無交叉免疫四、流行特征 熱帶和溫帶多見 終年散發(fā)，夏秋多見 兒童及青壯年發(fā)病率最高 水污染常引起爆發(fā)流行傷寒77傷寒8傷寒9傷寒近年我國發(fā)病情況年份發(fā)病數(shù)死亡數(shù)2015年3月76902015年2月56102015年1月87002014年1

3、415912013年1413632012年119983/zhuzhan/yqxx/lists.shtml10傷寒重慶市發(fā)病情況2012年報告其發(fā)病率為0.2535/10萬其中傷寒為0.1884/10萬副傷寒為0.0651/10萬2013年報告其發(fā)病率為0.3905/10萬其中傷寒為0.3124/10萬副傷寒為0.0781/10萬/11傷寒發(fā)病機(jī)理 傷寒桿菌 小腸并侵入腸粘膜（巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖） 經(jīng)淋巴管 腸道淋巴組織和腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖(致敏) 胸導(dǎo)管 血流（第一次菌血癥，無癥狀，潛伏期） 血流 肝、脾、膽囊、腎、骨髓等器官內(nèi)大量繁殖傷寒1212傷寒發(fā)病機(jī)理 再次入血 第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素

4、產(chǎn)生臨床癥狀（病程第1-2周） 血流 繼續(xù)播散全身（病程第2-3周） 膽道 再次入侵腸道淋巴組織，加重腸道病變 體液、細(xì)胞免疫增強(qiáng) 細(xì)菌消失、病變漸愈、病人康復(fù)（病程第4周）傷寒1313傷寒病理變化1、全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)2、回腸末端淋巴組織病變最為顯著3、傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)，具有病理診斷意義4、增生、壞死、潰瘍形成與潰瘍愈合四期，每期約1周傷寒1414傷寒臨床表現(xiàn)潛伏期7-23d，一般為10-14d。1.初期(病程第1周)： 緩慢起病 癥狀 發(fā)熱，最早癥狀。階梯型上升達(dá)39-40oC 全身不適、乏力、納差、咽痛、咳嗽等 體征 右下腹輕壓痛、肝脾腫大等傷寒1515傷寒傷寒1616傷

5、寒臨床表現(xiàn)2.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)高熱：多為稽留熱，持續(xù)10-14d。神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 表情淡漠、呆滯、耳鳴、重聽或聽力下降 與疾病嚴(yán)重程度成正比。相對緩脈 體溫增高1，每分鐘脈搏增加少于1520次系副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。傷寒1717傷寒臨床表現(xiàn)玫瑰疹 病程7-14天在胸、腹、背部分批出現(xiàn)淡紅色丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個以下，約2-4天消失消化道 隱痛、飲食下降、腹脹、便秘，深壓痛等肝脾腫大： 病程第周末即可有脾大、肝大。此期可并發(fā)：腸出血、腸穿孔。傷寒1818傷寒臨床表現(xiàn)3.緩解期(病程第3-4周)： 體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，脾臟 回縮。仍可發(fā)生

6、腸出血或腸穿孔。4.恢復(fù)期(病程第5周)： 體溫恢復(fù)正常，食欲恢復(fù)，中毒癥狀消失， 個月左右完全恢復(fù)健康。傷寒1919傷寒其他類型輕 型：多見兒童、病初使用抗菌素、接種傷寒菌苗者，癥狀輕，病程短，1-2周恢復(fù)，常誤診及漏診暴發(fā)型：起病急，癥狀重，高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、腸麻痹、中毒性肝炎或休克遷延型：常見于慢性消化道基礎(chǔ)疾病者，病初與典型相似，但發(fā)熱可5周以上或數(shù)月，呈弛張熱或間歇熱，肝脾腫大明顯逍遙型：癥狀不明顯，出現(xiàn)腸出血或腸穿孔被發(fā)現(xiàn)傷寒2020傷寒特殊類型小兒傷寒 年齡越小越不典型，起病比較急，嘔吐和腹瀉明顯，熱型不規(guī)則，無相對緩脈，玫瑰疹少見，肝脾腫大明顯，白細(xì)胞可

7、不減少，易并發(fā)支氣管炎或肺炎，腸出血及腸穿孔少見老年傷寒 發(fā)熱通常不高，多汗時易虛脫。病程遷延，恢復(fù)期長。并發(fā)支氣管肺炎和心力衰竭多見，病死率較高21傷寒特殊表現(xiàn)復(fù)發(fā) 少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌在機(jī)體抵抗力下降時，再度繁殖，再次侵入血流所致。再燃 有的病人在緩解期體溫尚未下降至正常時又再次上升，血培養(yǎng)陽性，稱為再燃，可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)，再燃時癥狀要加劇。傷寒2222傷寒傷寒2323傷寒并發(fā)癥腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥腸穿孔：最嚴(yán)重并發(fā)癥中毒性心肌炎中毒性肝炎溶血性尿毒綜合征支氣管炎及肺炎其他傷寒2424傷寒實驗室檢查常規(guī)

8、檢查1.血液檢查 白細(xì)胞總數(shù)減少（3.0-5.0109L）中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。血小板正?；蛏缘停敉蝗幌陆敌杈鐳IC及溶血性尿毒綜合征2.尿液檢查：常出現(xiàn)輕度蛋白尿，偶見管型3.糞便檢查：腸出血時有血便或隱血試驗陽性4.骨髓檢查：涂片可見傷寒細(xì)胞傷寒2525傷寒實驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查： 1.血培養(yǎng) 第1-2周的陽性率最高(80%-90%) 2.骨髓培養(yǎng) 高于血培養(yǎng)，持續(xù)時間較長，較少受抗菌藥物的影響 3.糞便培養(yǎng)：第3-4周達(dá)最高（75%） 4.尿培養(yǎng)：第3-4周的陽性率較高，應(yīng)避免污染 5.玫瑰疹的刮取物或活檢切片可獲得陽性結(jié)果傷寒2626傷寒實驗室檢查免疫學(xué)檢查1.肥達(dá)

9、反應(yīng)(Widal reaction)：傷寒血清凝集反應(yīng)；用包括傷寒菌體抗原和鞭毛抗原以及副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，檢測相應(yīng)抗體，病后7-10天出現(xiàn)抗體，有輔助診斷價值，其效價逐漸升高診斷意義更大。傷寒2727傷寒實驗室檢查1、O抗體1:80以上、H抗體1:160以上或O抗體呈4倍以上升高有輔助診斷意義2、需多次復(fù)查，效價逐漸增高，其診斷意義更大3、O抗體增高支持沙門菌感染，不能區(qū)分傷寒與副傷寒4、僅H抗體增高，回憶反應(yīng)；有感染的可能5、發(fā)病早期O抗體增高，而H抗體不高6、假陰性及假陽性7、Vi抗體陽性大于1：40，慢性帶菌的調(diào)查傷寒2828傷寒實驗室檢查其他免疫學(xué)檢查： 被動血凝試驗（PHA

10、） 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 免疫熒光試驗（IFT） 對流免疫電泳（CIE） 協(xié)同凝集試驗（COA）傷寒2929傷寒實驗室檢查分子生物學(xué)診斷方法 1.DNA探針（DNAprobe) 特異性高而敏感性低，一般用于菌種的鑒定和分離 2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 具有高度的敏感性和特異性，易產(chǎn)物污染傷寒3030傷寒診斷1、流行病學(xué)2、臨床特征3、實驗室檢查 分離或培養(yǎng)到傷寒桿菌確診傷寒3131傷寒鑒別診斷病毒感染流行性斑疹傷寒鉤端螺旋體病惡性瘧疾急性粟粒型肺結(jié)核革蘭陰性敗血癥惡性組織細(xì)胞病傷寒3232傷寒治療一、一般治療 1隔離：體溫正常后15d，或隔5d糞便培養(yǎng)1次 連續(xù)2次陰性。 2、休息：

11、發(fā)熱期患者嚴(yán)格臥床休息。 3、護(hù)理：皮膚、口腔護(hù)理防止褥瘡和肺部感染。 4、飲食：防暴飲暴食。退熱后2周恢復(fù)正常飲食。傷寒3333傷寒治療二、對癥治療 1、對癥 高熱物理降溫，不宜用大量退熱藥 便秘生理鹽水低壓灌腸或塞肛，禁用瀉藥 腹脹肛管排氣或松節(jié)油涂腹，禁用新斯的明 腹瀉低脂低糖飲食，黃連素等，不用鴉片制劑 2、糖皮質(zhì)激素 毒血癥狀嚴(yán)重，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。地塞米松2-4mg iv qd 。傷寒3434傷寒治療3.抗菌治療： 喹諾酮類藥物：目前為首選！左氧沙星0.2g iv q12h ，療程2周 頭孢菌素類： 頭孢曲松2g iv q12h，療程2周。 其他：氯霉素、SMZ、氨芐西林等。傷寒3535傷寒治療4.慢性帶菌者的治療 氨芐西林：4-6g/天，或阿莫西林6g/d與丙磺 舒2g/d聯(lián)合治療，分3-4次口服 喹諾酮類藥物：左氧沙星0.2g Bid傷