腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo).PPT幻燈片課件

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)-足量or滋養(yǎng)2015.12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)代謝的不斷認(rèn)識(shí)、研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的迅猛發(fā)展2華瑞瑞典中國(guó)合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國(guó)安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國(guó)產(chǎn)浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健3營(yíng)養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸外營(yíng)養(yǎng)階段：70年代，不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段：80年代，理想模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)階段：妥協(xié)模式4Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multic

2、enter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trialClin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admi

3、ssion, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(2

4、3):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項(xiàng)RCTs研究中，20項(xiàng)研究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）5Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensiv

5、e care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. 薈萃分析：創(chuàng)傷后或入住ICU后24小時(shí)內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低患者死亡率Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎發(fā)生率 (OR = 0.31） 6早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)

6、養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始EN（C級(jí)）血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：175717617指南對(duì)能量供給目標(biāo)的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級(jí)），恢復(fù)期25-30kcal/kg/d （C級(jí)）。ASPEN指南：能量需求可以根據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或按25kcal/kg/d計(jì)算；預(yù)測(cè)公式對(duì)個(gè)體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確，對(duì)肥胖患者的準(zhǔn)確性更差（E級(jí)）。82008版CSPEN指南危重癥患者只

7、有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行（A）APACHE II10，存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重癥患者的臨床結(jié)局（A）在生命體征平穩(wěn)的條件下，營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開(kāi)始（C）只要腸道結(jié)構(gòu)功能允許，應(yīng)首選EN（A）EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重患者，應(yīng)考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應(yīng)激期的熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) （D）92008 澳洲指南及 2009 美國(guó)指南上推薦全量的早期 EN， 但其證據(jù)較薄弱。2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南均

8、未對(duì)劑量給出明確建議。Horan TC， Andrus M， Dudeck MA CDC /NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J InfectControl， 2008， 36( 5) : 309-33210標(biāo)準(zhǔn)劑量的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成更嚴(yán)重的臨床結(jié)果。Arabi 等研究顯示: 達(dá)到目標(biāo)劑量的早期 EN 會(huì)顯著增加住院病死率、 ICU 獲得性感染

9、、 機(jī)械通氣時(shí)間、 ICU 及住院時(shí)間。Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM， et al Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34( 3) : 280-288 11早期 EN 具有促使腸功能恢復(fù)、 維護(hù)腸粘膜屏障功能、 預(yù)防腸道菌群易位、 加強(qiáng)免疫調(diào)控、 調(diào)整腸道微生態(tài)等優(yōu)點(diǎn)， 因此被廣泛應(yīng)用于重癥患者， 但早期 EN的應(yīng)用

10、劑量仍具有爭(zhēng)議。12現(xiàn)有的理論與理念正經(jīng)受挑戰(zhàn): 營(yíng)養(yǎng)支持是否越早越足量越好？13 多少熱量 是重癥病人適宜的能量14早期足量喂養(yǎng)有害However, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early vers

11、us late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506517. PubMed15早期足量PN早期足量補(bǔ)充 PN 效果并不好， 一個(gè)隨機(jī)多中心的臨床研究報(bào)道了 4 640 例 ICU 的危重癥病人，第一周內(nèi)行 EEN 支持， 所需熱量不足部分由 PN 來(lái)補(bǔ)充。這符合目前的歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)的指南。而對(duì)照組病人也行 EEN 支持，1周后再對(duì)所需熱量不足部分進(jìn)行 PN 補(bǔ)充。與預(yù)期相反，對(duì)照組病人的結(jié)果更好。Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al

12、 Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med， 2011， 365(6):506-51716早期足量EN早期補(bǔ)充足量 EN 并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院 ice 等ADS 臨床研究組發(fā)表的1 000例 ICU 呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(10 ml /h 48 h 內(nèi))，第一周內(nèi)如此，然后逐漸增加至目標(biāo)量。對(duì)照組是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小時(shí)增加量，直至熱量需要達(dá)到目標(biāo)量)。看似更積極的EN 支持，但并未給病人帶來(lái)生存獲

13、益， 相反出現(xiàn)更多的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥ice TW，Wheeler AP，Thompson BT， et al Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-80317適度營(yíng)養(yǎng)支持重視機(jī)體貯備及腸代償機(jī)制的發(fā)揮，提倡適度營(yíng)養(yǎng)支持的概念 1.機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制 2.小腸的超代償作用 ：替度魯肽、谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素18機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制機(jī)體貯備可以應(yīng)對(duì)急性損傷等情況。對(duì)危重癥病人，在 48 h

14、 內(nèi)補(bǔ)充水和電解質(zhì)作為開(kāi)始復(fù)蘇的一部分，但蛋白質(zhì)及能量(脂肪) 貯備可以維持?jǐn)?shù)周。歐美國(guó)家大多數(shù)病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質(zhì)貯備，可以維持?jǐn)?shù)周的丟失。19肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學(xué)研究人員對(duì)患肺炎的907名住院的病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他們體內(nèi)較高 的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備有關(guān)。20來(lái)自荷蘭的大樣本觀察隊(duì)列研究收錄了自1999-2010年62個(gè)ICU共計(jì)154 308例患者的臨床資料，預(yù)測(cè)研究BMI（體重指數(shù)）與死亡風(fēng)險(xiǎn)BMI5d）的患者；治療性營(yíng)養(yǎng)支持:主要是指藥理性營(yíng)養(yǎng)素在疾病的治療中發(fā)

15、揮的重要作用。27關(guān)注指標(biāo)現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持歷經(jīng)數(shù)十年的不斷發(fā)展，過(guò)去重視維持各種創(chuàng)傷后患者氮平衡?，F(xiàn)在更為關(guān)注維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，觀察指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床結(jié)局如死亡率、并發(fā)癥和住院日等。28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究熱點(diǎn)滋養(yǎng)性與低熱卡喂養(yǎng)能否改善患者預(yù)后危重癥病人給予低劑量EN 能否帶來(lái)益處加入特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是否有益。292013年加拿大危重癥營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南新增10條推薦意見(jiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)(trophic feeding )胃殘留量早期與晚期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充魚(yú)油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D30滋養(yǎng)的概念滋養(yǎng)：供給養(yǎng)分給什么？給多少？3132滋養(yǎng)的概念滋養(yǎng)（狹義）:hypoca

16、loric feeding; Baseline characteristics trophic-feeding 重癥患者的胃腸道功能障礙發(fā)生率高，很多學(xué)者都提出腸內(nèi)滋養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)的理念。Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-80333Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial tro

17、phic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803Although there is no agreement on a standard definition of “trophic feeding” or permissive underfeeding, we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based

18、 on studies in animals and low-birth-weight infants,15,2325 expert review by an independent protocol review committee, and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context. Providing approximately 25% of goal feeding clearly resulted in less group separation

19、than would have occurred with a “no feeding” comparator. We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all, even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days34低熱量營(yíng)養(yǎng)支持可能有益1994年，美國(guó)Bowman Gray學(xué)院的

20、Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissive underfeeding）的概念理論：短期的營(yíng)養(yǎng)攝入不足將限制病理狀態(tài)的過(guò)程，減少對(duì)器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細(xì)胞過(guò)程之間的平衡狀態(tài)。Zaloga GP.Roberts P. Permissive uderfeeding. New Horiz,1994,(2):257-26335滋養(yǎng)局部：滋養(yǎng)對(duì)腸道的益處全身：對(duì)疾病狀態(tài)的影響363738滋養(yǎng)前（短肽）滋養(yǎng)后（短肽）39主張 If the gut works, use it.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最

21、終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮細(xì)胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)，使得腸道的正常菌群得以恢復(fù)生長(zhǎng)，保護(hù)調(diào)理其強(qiáng)大的免疫屏障功能。40腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復(fù)，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達(dá)到全量熱卡的目標(biāo)，一定是循序漸進(jìn)的。41大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)42研究概況美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng) 44家醫(yī)院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和 快速達(dá)

22、標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。主要研究終點(diǎn)：28天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間4344快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案45前6天兩組所給的能量有顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung inj

23、ury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.46持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAM

24、A, 2012 22;307(8):795-803.47兩組的存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.48快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃

25、腸不耐受增加National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.患者的發(fā)生率P0.00149持續(xù)低量有助于血糖控制National Heart, Lung, and B

26、lood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.0550持續(xù)低量有利于控制液體量National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory D

27、istress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.0551研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)明顯降低。National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory D

28、istress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.522013年加拿大營(yíng)養(yǎng)指南意見(jiàn)之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)意見(jiàn)之二：沒(méi)有充分的證據(jù)推薦重癥患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)考慮到低熱卡喂養(yǎng)是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質(zhì)量的多中心研究之后再考慮是否推薦。53近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研

29、究5455結(jié)果：早期滋養(yǎng)組腹脹發(fā)生率和 中 止 喂 養(yǎng) 率 均 明 顯低于足量喂養(yǎng)組， 機(jī)械通氣（ ） 時(shí)間和 停留時(shí)間均短于足 量 喂 養(yǎng) 組 ； 組患者總住院時(shí)間和病 死 率 比 較 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（ ）。56結(jié) 論：與 足 量 腸 內(nèi)喂養(yǎng)策略比較， 早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)治療策略應(yīng)用于老年 患者并發(fā)癥更少， 預(yù)后更好， 建議結(jié)合臨床情況.5758近期國(guó)外文獻(xiàn)Patel 等的一項(xiàng)比較膿毒癥休克早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、 目標(biāo)熱卡600 kcal/d 和600 kcal 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究中，600 kcal/d 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有更少的 ICU 天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)。Patel JJ， Kozeni

30、ecki M， Biesboer A， et al Early trophic enteralnutrition is associated with improved outcomes in mechanicallyventilated patients with septic shock: a retrospective review Z 201459Arabi 等研究中， SNSC 組與 IMNT 組比較( 應(yīng)用 EN 達(dá)平均554% vs 847%目標(biāo)熱卡) 。低熱卡對(duì)ICU總體病死率和28天病死率無(wú)顯著性差異；但可降低180天病死率及院內(nèi)病死率。Arabi YM， Tamim HM，

31、 Dhar GS， et al Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr， 2011， 93( 3) : 569-57760Braunschweig 等研究顯示，早期營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)劑量達(dá) 60%70%與 90% 100%比較，低劑量組可降低病死率。Braunschweig CA， Sheean PM， Peterson SJ， et al Intensive nutrition i

32、n acute lung injury: a clinical trial( INTACT) JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2015， 39( 1) : 13-2061早期添加PN關(guān)于早期EN 添加 PN 對(duì)重癥患者有何影響現(xiàn)在尚有不同觀點(diǎn): 美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南指出應(yīng)該在 7 d后給予歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)及代謝協(xié)會(huì)指南則推薦 3 d后給予。62有研究認(rèn)為較晚添加 PN 會(huì)加快康復(fù)及減少并發(fā)癥Casaer MP， Mesotten D， Hermans G， et al Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill adults J N Engl J Med，2011， 365( 6) : 506-517新的研究表明第 4 天添加 PN 可以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率Heide