胃癌螺旋CT檢查課件

1、胃癌的CT診斷及TMN分期背景知識胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，居全身各部位惡性腫瘤之首。胃癌擴散的方式：鄰近臟器直接侵犯、血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前開展CT對胃癌TMN的評估，對于臨床選擇合適的治療方案非常重要。CT在顯示胃癌對周圍臟器的直接侵犯、腹腔臟器及腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著重要作用。隨著多排螺旋CT的應(yīng)用及掃描技術(shù)的成熟，CT對于胃癌的TMN分期達(dá)到了較高的敏感性和特異性，但仍存在著許多不如人意處。檢查方法（含掃描技術(shù)）水充盈法胃螺旋CT檢查檢查前小時禁食。掃描前十分鐘肌注654-220mg，即刻服溫開水800m理想的掃描參數(shù)應(yīng)為層厚5mm，螺距1mm。常規(guī)采用仰臥位，掃描范圍自膈

2、頂至腎下極。造影劑為優(yōu)維顯300mg I/ml，注射速率2.53.0ml/s，用量按1.5ml/kg體重計算。行平掃增強三期螺旋CT掃描，肘靜脈注射開始后分別于是25s（動脈期）、65s（實質(zhì)期）、3.5min（平衡期）進(jìn)行三期掃描。正常胃壁CT表現(xiàn)擴張良好的胃壁，厚度小于5mm。大部分呈單層結(jié)構(gòu)，少部分呈三層結(jié)構(gòu)。內(nèi)層：粘膜層高密度。中間：粘膜下層低密度。外層：肌層和漿膜層高密度。胃癌的CT表現(xiàn)胃壁不規(guī)則增厚增厚胃壁的異常強化可有淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移及周圍侵犯正常情況下的胃壁增厚賁門部胃竇幽門前區(qū)局部痙攣收縮賁門部表面光整與局部胃壁逐漸移行無異常強化胃竇幽門前區(qū)均勻增厚表面光整無異常強化痙攣收縮增

3、厚可以不規(guī)則表面光整局部胃壁外形凹陷無異常強化胃癌部胃壁較周圍正常胃壁明顯增厚與正常胃壁分界清楚表面不規(guī)則隆起、潰瘍侵犯漿膜層可致漿膜層毛糙、隆起胃癌的異常強化 平掃 動脈期 靜脈期 平衡期正常胃壁 40Hu 60Hu 70Hu 40Hu胃癌 50-60Hu 110-120 120-130 70HU肝臟 50-60Hu 70-80Hu 90Hu 60HuT分期T：代表原發(fā)腫瘤。T1：腫瘤僅限于粘膜或粘膜下層。T2：腫瘤侵及肌層。T3：腫瘤侵及漿膜層。T4：腫瘤侵及周圍臟器和組織。胃癌的CT表現(xiàn)胃壁增厚胃壁異常強化。T1（早期胃癌）類似正常胃壁。顯示多層結(jié)構(gòu)，粘膜下層的低密度帶完整。動脈期和實質(zhì)

4、期：病變區(qū)粘膜強化明顯。平衡期：增強消失明顯。T2胃壁增厚漿膜面光整周圍脂肪間隙清楚。T3胃壁增厚漿膜面毛糙、不規(guī)則。周圍脂肪間隙內(nèi)可有結(jié)節(jié)狀或帶狀影。進(jìn)展期胃癌（T2、T3）強化表現(xiàn)動脈期：內(nèi)層強化明顯。實質(zhì)期：病灶區(qū)強化逐漸擴大、深入，貫穿整個病灶。平衡期：整個病灶全部強化。T2、T3鑒別漿膜層輪廓征象。胃周脂肪征象。區(qū)分存在一定困難。T2過度分期和T3分期不足胃壁外緣小的不規(guī)則從胃壁連向周圍脂肪間隙的條索影可能為炎癥纖維化。上述情況不應(yīng)輕易診斷為T3，應(yīng)結(jié)合其它征象。導(dǎo)致T3分期不足的原因是：微浸潤。T4胃壁增厚。與臨近器官間脂肪間隙消失。判斷腫瘤是否侵犯周圍器官（T4）脂肪間隙消失接觸

5、面形態(tài)改變密度改變（可靠）單以脂肪間隙消失判斷直接侵犯容易過度。可以用改變體位、多平面重建等來綜合判斷。M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)螺旋CT較其它檢查手段有絕對優(yōu)勢.轉(zhuǎn)移器官：肝、肺、卵巢、腹膜、腸系膜。器官轉(zhuǎn)移肝臟：包膜下轉(zhuǎn)移較其它類型腫瘤轉(zhuǎn)移多見。卵巢：Krukenberg 瘤附件包塊。腸系膜：腸系膜根部放射狀條索狀增粗影。腹膜：早期網(wǎng)膜小結(jié)節(jié)（難以診斷），網(wǎng)膜餅胃前部大片塊狀軟組織與前腹壁分界不清。胃癌的N分期N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶間距小于或等于3cm。N2：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶間距大于3cm，包括7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。N3：將12、13、14、15、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1。胃癌淋巴結(jié)的分組按胃的淋巴結(jié)引流途徑，把胃淋巴結(jié)分為16組第一大組1（賁門右）2（賁門左）10（脾門旁） ）4（胃大彎側(cè)）5（幽門上）6（幽門下）3（胃小彎側(cè)）第二大組7（胃左動脈干）8（肝總動脈干）9（腹腔動脈旁）11（脾動脈干）12（肝十二指腸韌帶旁）第三大組13（胰十二指腸后） 14（腸系膜根部）15（中結(jié)腸動脈根部）16（腹主動脈旁）淋巴結(jié)分組解剖區(qū)域補充說明1組：腹部食管右側(cè)-前部。2組：腹部食管左側(cè)-后部，包括胃底。6組淋巴結(jié)：位于十二指腸左側(cè)、胰腺前方和胃網(wǎng)膜右動脈起始處。12組淋巴結(jié)：沿膽總管、門靜脈分布的淋巴結(jié)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律由病灶周圍近組淋巴結(jié)向遠(yuǎn)組

7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由胃周淺組淋巴結(jié)向深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由深組淋巴結(jié)向腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少數(shù)情況下也存在著跳躍式轉(zhuǎn)移。影響CT對胃癌陽性淋巴結(jié)的檢出因素檢查設(shè)備。檢查方法（含掃描技術(shù)）?；颊呶钢苤镜亩嗌佟Ａ馨徒Y(jié)的大小。陽性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。看片醫(yī)生對陽性淋巴結(jié)的認(rèn)識。觀察方法：逐組觀察，工作站觀察優(yōu)于膠片。檢查設(shè)備對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出的重要性普通CT掃描顯示淋巴結(jié)的敏感性較低，為49%。單排螺旋CT掃描顯示淋巴結(jié)的敏感性為56%75%。我們使用單排螺旋CT，對淋巴結(jié)檢出總的敏感性達(dá)70%，特異性達(dá)79.2%，與Fukuya和Hundt等報道相仿。由于單排螺旋CT，掃描的層距及間隔受到限制，8cm以下

8、的淋巴結(jié)有一定的遺漏。在顯示陽性淋巴結(jié)的強化特征方面，也不如多排螺旋CT。隨著多排螺旋CT的使用，采用螺旋CT薄層掃描技術(shù)，能獲得高質(zhì)量的CT圖像，有助于小的淋巴結(jié)病灶檢出，淋巴結(jié)檢出的敏感性有顯著提高。CT機器的對圖像質(zhì)量的影響多排螺旋CT能獲得高清晰的薄層CT圖像，有助于小淋巴結(jié)的顯示，提高了淋巴結(jié)檢出的敏感性。多排螺旋CT使掃描時間縮短，減少了呼吸運動的影響，使圖像更清晰。多排螺旋CT使掃描時間縮短，使病灶及淋巴結(jié)增強效果更好，有利于區(qū)分淋巴結(jié)和其他組織結(jié)構(gòu)。多排螺旋CT能獲得高清晰的薄層CT圖像，使得淋巴結(jié)分組的標(biāo)志血管顯示的很清楚，有利于淋巴結(jié)的分組。胃周脂肪對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出的

9、影響胃周脂肪豐富者，由于病灶與周圍臟有良好的對比，螺旋CT便于顯示胃周及沿血管分布的腫大淋巴結(jié)。反之，由于胃周缺少脂肪襯托，胃與胃周臟器擁擠在一起，腫大的淋巴結(jié)不易分辨。筆者研究的76例胃癌患者，胃周脂肪較豐富組（51例），螺旋CT顯示淋巴結(jié)的敏感性為79.7%，特異性為76.4%。胃周脂肪較少組（25例），淋巴結(jié)顯示的敏感性僅為53.7%，特異性為86.4%。胃周脂肪少的患者，淋巴結(jié)的檢出率要遠(yuǎn)低于胃周脂肪豐富的患者。淋巴結(jié)的大小對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出的影響隨著淋巴結(jié)的增大，淋巴結(jié)檢出的敏感性逐步增加。直徑小于5mm的淋巴結(jié)CT不易檢出，且陽性率低, Fukuya等報道直徑小于5mm的淋巴結(jié)

10、，CT顯示的陽性正確率僅為1.1%。在我們的研究中，淋巴結(jié)直徑為5mm10mm者（26組），螺旋CT對淋巴結(jié)顯示的陽性正確率為65.3%（17/26）。淋巴結(jié)直徑10mm者（44組），螺旋CT對淋巴結(jié)顯示的陽性正確率為86.3%（44/51）。直徑大于10mm的淋巴結(jié)，螺旋CT顯示淋巴結(jié)的陽性正確率較前者有顯著提高。多排螺旋CT及后處理技術(shù)的應(yīng)用，有利于小淋巴結(jié)的檢出。陽性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）陽性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，可導(dǎo)致螺旋CT對淋巴結(jié)顯示敏感性和特異性的顯著差異。先前的報道把直徑達(dá)0.8cm（1cm）作為陽性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致螺旋CT顯示淋巴結(jié)的敏感性降低，使得CT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

11、顯示的敏感性出現(xiàn)低估。在Davies和Dong等的報道中，采用直徑10mm作標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)的敏感性僅為2443%，而特異性卻達(dá)100%。在筆者的研究中，胃周淋巴結(jié)采用直徑0.5cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，螺旋CT掃描對淋巴結(jié)顯示總的敏感性為70%，特異性為79.2%，與Hundt等報道相仿7。陽性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）盡管直徑為5mm8mm的淋巴結(jié)陽性率較直徑10mm的淋巴結(jié)明顯低，但仍達(dá)到58.3%（7/12），且1、2、4、5、6組等胃周陽性淋巴結(jié)直徑大部分小于1cm。因此，我們認(rèn)為，胃周淋巴結(jié)采用直徑0.5cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，較適宜。陽性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)（一）淋巴結(jié)的大?。?mm（或1cm）者考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這不是絕對的。閾值以上的淋巴結(jié)也可能只是炎癥反應(yīng)增生而無轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)的形態(tài):短/長軸比值0.7。密度:陽性淋巴結(jié)大于陰性。強化特征：增強后高密度或周邊高密度、中心低密度陽性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)（二）在筆者的研究中，淋巴結(jié)的短/長軸之比大于0.7，邊緣不光整，強化明顯，且不均勻（環(huán)行強化和斑片狀強化），融合成塊者，多為陽性淋巴結(jié)。而淋巴結(jié)的短/長軸比小于0.7，邊緣光整，強化不明顯者，則多為陰性淋巴結(jié)。較大的陽性淋巴結(jié)（大于1.5cm）可壓迫、推移血管。淋巴結(jié)的形態(tài)和強化特征在門靜脈期顯示最為清楚。不同部位陽性淋巴結(jié)的顯示情況螺旋