-射頻消融并發(fā)癥及其預(yù)防課件

1、射頻消融并發(fā)癥及其預(yù)防廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院梁遠(yuǎn)紅常見并發(fā)癥類型與導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥與射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥血管性穿刺并發(fā)癥血管相關(guān)的并發(fā)癥與導(dǎo)管操作有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)、斷裂 使用前檢查導(dǎo)管完整性及穩(wěn)定性 在血管分叉或升主動脈處松解導(dǎo)管導(dǎo)管嵌入腱索 規(guī)范操作導(dǎo)管 彎進(jìn)直出 外科手術(shù)導(dǎo)管操作的并發(fā)癥心包壓塞 CS導(dǎo)管放置 大頭導(dǎo)管操作 穿刺房間隔 球囊放置 急性心臟壓塞-原因 左室穿孔、主動脈根部損傷 冠狀靜脈竇穿孔 左、右心房穿孔 房間隔穿刺 導(dǎo)管經(jīng)主動脈竇穿入心包 消融時焦痂粘連、爆裂傷急性心臟壓塞-臨床表現(xiàn) 癥狀與體征(!) 煩躁、淡漠、面色蒼白、冒冷汗 血壓降低, 心率多減

2、慢 嚴(yán)重者意識喪失、呼吸心跳停止 X線透視(!) 心影增大,心影搏動減弱或消失, 透光帶 超聲 心包積液和心臟壓塞征心臟壓塞時心包積液量與心包腔壓力的關(guān)系心包腔壓力（mmHg）心包積液量（ml）急性壓塞慢性壓塞急性心臟壓塞-診斷與處理 診斷初步診斷 臨床表現(xiàn)+除外迷走反射確診 心臟超聲金標(biāo)準(zhǔn) 處理排除迷走反射：阿托品/多巴胺 血流動力學(xué)穩(wěn)定：觀察，檢查(超聲)血流動力學(xué)不穩(wěn)定：立即心包穿刺引流! (在X線透視和造影劑指示下)手術(shù)修補(bǔ)：穿刺引流困難或穿刺引流后仍“出血不止”X線與造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)示意圖急性心臟壓塞-診斷與處理 手術(shù)修補(bǔ)的指征 穿刺或引流困難 穿刺引流通暢，但仍“出血不止

3、” 穿刺引流后“出血不止”：從心包完全抽出積血（一般為300ml左右）后1小時內(nèi)仍需繼續(xù)引流同等量以上的新的積血才能保持血液動力學(xué)穩(wěn)定者 根據(jù)病人血流動力學(xué)情況，開胸可在手術(shù)室或?qū)Ч苁疫M(jìn)行急性心臟壓塞常見死亡原因診斷不及時處理不果斷外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備射頻消融相關(guān)并發(fā)癥AVB可見于以下導(dǎo)管消融 AVNRT：預(yù)測指標(biāo)（快交界、VA阻滯、PR長） ILVT：消融部位鄰近希氏束、左束支 WPW（間隔旁路，尤其左側(cè)間隔、 右前間隔旁路） 房速（His束旁房速） 房撲（高齡、 巨大右房、 某些先天性心臟?。?房顫（間隔部位消融） 右室前、中、后間隔室速 Mahaim（結(jié)室纖維，H電位誤判為M電位）傳導(dǎo)

4、阻滯的發(fā)生與以下因素有關(guān)自身易損性 快、慢徑距離 消融位置 能量釋放方法 消融終點(diǎn) 對導(dǎo)管的控制能力 阻滯征象及監(jiān)控能力射頻消融相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)中的完全性房室傳導(dǎo)阻滯 間隔部旁道消融：避免心室起搏下消融 雙徑路的改良： 識別III度的征象 1、快速交界心律，VA延長 2、一過性III度 3、交界心律缺少A、V 4、P- R延長射頻消融相關(guān)并發(fā)癥遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 術(shù)中有一過性III度AVB 一旦術(shù)中有一過性III度AVB應(yīng)停止消融，可用地米。有發(fā)作者，再次消融。冷凍消融可以避免AVB，特別適用于兒童和青少年出現(xiàn)征象及時停電不會導(dǎo)致阻滯間隔旁路房速消融AVB預(yù)防左中間隔易損傷希氏束右前間隔損

5、傷希氏束右中后間隔損傷房室結(jié)心室起搏下消融阻斷正常傳導(dǎo)無表現(xiàn)（禁止）顯性旁路竇性下消融也有阻斷正常傳導(dǎo)不被發(fā)現(xiàn)的可能性。心動過速時標(biāo)測、放電室速消融AVB預(yù)防 ILVT消融部位接近希氏束 右室前、中、后間隔部位室早、室速 室速發(fā)作時多呈VA分離，損傷AVN His并造成 阻滯時無表現(xiàn)。 不能在持續(xù)室速發(fā)作過程中在鄰近AVN His處長時間（數(shù)秒）消融。應(yīng)在SR下放電。無冠竇VT，放電4秒出現(xiàn)AVBHIS旁VT，RF致CLBBB，一過性AVB房撲房速消融AVB預(yù)防 房速鄰近AVNHis 房顫間隔部消融 CTI鄰近AVN 精確標(biāo)測，減少試消融，局灶房速要找到最早點(diǎn)（比P波起點(diǎn)有足夠提前）穿刺并發(fā)癥

6、誤穿鎖骨下動脈1 采用負(fù)壓穿刺 2 確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈3 退鞘時，開啟血管閥，一旦出現(xiàn)動脈血或拔鞘 后一旦出現(xiàn)不明原因的血壓下降心率加快，要考慮這一并發(fā)癥的可能4 盡早外科修補(bǔ)穿刺并發(fā)癥氣胸及血?dú)庑?掌握正確的鎖骨下靜脈穿刺方法 體型極瘦或過于肥胖者，改為穿刺頸內(nèi)靜脈/對側(cè)股靜脈 壓縮體積少于30%，觀察。 壓縮體積大于30%，閉式引流. 喉痙攣(罕見) 避免導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈過深血腫 頸部血腫 鎖骨下皮下血腫 腹膜后血腫 腹股溝血腫 與血管穿刺部位無關(guān)與抗凝有關(guān)的血腫形成血腫危險因素壓迫不當(dāng) 動脈硬化 血管穿刺位置和方向不妥 穿刺鞘管大小 制動時間不夠 抗凝 抗凝期間肌肉注射鎖骨下和股靜脈穿

7、刺部位血腫主要見于房顫消融形成的原因：充分的術(shù)前和術(shù)中抗凝臨床表現(xiàn)：左鎖骨下穿刺部位深部疼痛，持續(xù)性，局部無血腫，部分患者有輕中度的血色素下降和血壓下降輔助檢查：穿刺部位的超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)處理：停華發(fā)林及肝素、補(bǔ)液、輸注壓積紅細(xì)胞，血腫形成部位壓迫沙袋房顫消融血腫的處理避免穿刺動脈，如需穿刺股動脈，選擇靜脈穿刺的對側(cè)誤穿刺鎖骨下動脈 A、再擇期手術(shù) B、延遲穿間隔，延緩肝素 C、術(shù)后鎖骨下部位沙袋壓迫誤穿刺股動脈 壓10分,按動脈穿刺包扎和制動誤穿刺頸動脈 擇期行導(dǎo)管消融若術(shù)中形成股靜脈血腫，最安全的方法是終止手術(shù)，擇期手術(shù).AV瘺和假性A瘤假性A瘤的處理：1. 選擇正確的動脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓

8、迫止血（預(yù)防）2. 假腔內(nèi)注射凝血酶（處理） AV瘺 外科手術(shù)修補(bǔ)，其他手段不可靠避免血腫、AV瘺和假性A瘤的重要因素“血管穿刺基本功”外上從前向后看從足向頭看血管相關(guān)并發(fā)癥血管夾層 輕柔操作導(dǎo)管 導(dǎo)絲與鞘管的協(xié)調(diào)配合 血管迂曲者使用長鞘 回撤鞘管時保證鞘管頭端圓滑、游離冠狀動脈急性閉塞 熟悉冠脈走行 避免冠脈內(nèi)放電 左室流出道消融 同時CAG卒中 預(yù)防環(huán)節(jié)術(shù)前 TEE “陣發(fā)房顫不等于不需要TEE”預(yù)抗凝1個月？術(shù)中消融（鹽水灌注導(dǎo)管、8mm電極導(dǎo)管、普通導(dǎo)管）鞘管操作（穿間隔、經(jīng)鞘管放置導(dǎo)管、操作中）抗凝方案（肝素開始應(yīng)用時間、強(qiáng)度）術(shù)后抗凝3個月肺栓塞重在預(yù)防充分抗凝血栓形成高危病人早期應(yīng)用肝素高齡靜脈曲張栓塞史肥胖口服避孕藥物術(shù)后臥床不宜過長靜脈穿刺：6hr動脈穿刺：12hr肺靜脈狹窄肺靜脈狹窄診斷(咳咯血感染肺高壓, CT, MRI,肺靜脈造影) 無有癥狀肺靜脈狹窄 三維影像不等于完全避免肺靜脈狹窄 但可使肺靜脈狹窄率降到較低水平急性肺靜脈狹窄食管心房瘺 是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重并發(fā)癥之一 發(fā)生率極低,但是死亡率高,主要死亡原因是敗血癥和腦梗塞，國內(nèi)無病例報告,但在個別醫(yī)院有發(fā)生. 預(yù)防措施(沒有非常有效的方法) 食管溫度監(jiān)測 影像