論P(yáng)CI時(shí)代藥物的規(guī)范化應(yīng)用課件

1、論P(yáng)CI時(shí)代藥物的規(guī)范化應(yīng)用受體阻滯劑在ACS患者中早期足量應(yīng)用目 錄PCI時(shí)代，受體阻滯劑可帶來進(jìn)一步臨床獲益我國受體阻滯劑使用不足，較指南推薦差距甚大48小時(shí)內(nèi)足量應(yīng)用受體阻滯劑 ，臨床獲益顯著琥珀酸美托洛爾緩釋片藥效平穩(wěn)，安全性良好韓國一項(xiàng)最新研究顯示，PCI時(shí)代，受體阻滯劑可增加ACS患者臨床獲益Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.PCI時(shí)代， 受體阻滯劑治療為STEMI患者進(jìn)一步帶來臨床獲益降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun

2、 25;132(2):91-100.全因死亡率 (%)61%P0.001該研究顯示，受體阻滯劑可降低STEMI患者行PCI術(shù)后的全因死亡率61%，MACE發(fā)生率35%一項(xiàng)研究，納入901例經(jīng)歷PCI術(shù)的STEMI患者，分別使用受體阻滯劑(n=598)治療及非受體阻滯劑(n=303)治療；主要終點(diǎn)是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)終點(diǎn)為MACE風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，接受受體阻滯劑治療可降低行PCI術(shù)的STEMI患者的全因死亡率和MACE發(fā)生率，無論LVEF正常或者降低MACE發(fā)生率 (%)35%P0.001受體阻滯劑組(n=598)無受體阻滯劑組(n=303)同年，日本ALPS-AMI研究提示，在他汀基礎(chǔ)上，PCI術(shù)

3、后使用受體阻滯劑可進(jìn)一步獲益在他汀基礎(chǔ)上，PCI術(shù)后使用受體阻滯劑治療與Killip 1級(jí)的急性心梗患者的低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. 受體阻滯劑組(n=251)無受體阻滯劑組(n=193)隨訪時(shí)間/年生存率(%)63%P=0.025ALPS-AMI研究顯示：他汀治療基礎(chǔ)上，受體阻滯劑可顯著降低急性心梗全因死亡63%納入ALPS-AMI(評(píng)估親脂性 vs.親水性他汀在急性心梗中的治療)研究中444例接受直接PCI治療、入院時(shí)Killip

4、 1級(jí)并應(yīng)用他汀類藥物(親水性或親脂性)的AMI患者，隨訪3年主要終點(diǎn)：全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(受體阻滯劑組2.7%，無受體阻滯劑組7.3%)王錦雯, 等. 中華心血管病雜志. 2014, 10(42):822-827受體阻滯劑組(n=251)無受體阻滯劑組(n=193)PCI術(shù)后生存率(%)35.8%P=0.025此外，中國有研究顯示，受體阻滯劑可降低急性心?；颊逷CI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率35.8%一項(xiàng)回顧性分析，納入1615例北京安貞醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院2007年1月至2011年6月人院的發(fā)病12 h內(nèi)行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，分為為受體阻滯劑組(入院前服用受體阻滯劑1個(gè)月，共257例)和非

5、受體阻滯劑組(入院前服用受體阻滯劑1個(gè)月或未服用受體阻滯劑，共1358例)；結(jié)果顯示，長期服用受體阻滯劑與急性STEMI患者直接PCI后無復(fù)流的發(fā)生率降低有關(guān)*無復(fù)流定義為置入支架后最后一幀冠狀動(dòng)脈影像的血流TIMl分級(jí)3級(jí)一項(xiàng)Meta分析顯示，受體阻滯劑可降低STEMI患者PCI術(shù)后的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)21%J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015 Sep 29. pii: 1074248415608011.一項(xiàng)Meta分析，納入7項(xiàng)研究共計(jì)10857例符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)歷PCI術(shù)的STEMI患者，隨訪時(shí)間為6個(gè)月到5.2年；其中有4項(xiàng)研究納入的患者LVEF為40%，3項(xiàng)研究的

6、患者LVEF為50%；主要終點(diǎn)為全因死亡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，口服受體阻滯劑與行PCI術(shù)的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)目 錄PCI時(shí)代，受體阻滯劑可帶來進(jìn)一步臨床獲益我國受體阻滯劑使用不足，較指南推薦差距甚大48小時(shí)內(nèi)足量應(yīng)用受體阻滯劑 ，臨床獲益顯著琥珀酸美托洛爾緩釋片藥效平穩(wěn)，安全性良好P趨勢(shì)=0.58 P趨勢(shì)0.0001 P趨勢(shì)0.0001 P趨勢(shì)=0.58 P趨勢(shì) 50 mg/d美托洛爾25-50mg/d美托洛爾25 mg/d早期使用受體阻滯劑治療的患者Zhang L, et al. Am Heart J 2015;0:1-10.e1一項(xiàng)受體阻滯劑用于中國急性心梗患者早期治療

7、的全國性評(píng)估China PEACE研究，共納入2001年、2006年及2011年3年在中國162家醫(yī)院就診的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評(píng)估AMI患者入院24h內(nèi)受體阻滯劑的使用率、使用類型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂檬荏w阻滯劑治療的人群特征結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國AMI患者早期使用受體阻滯劑治療狀況不理想，在可獲益患者中使用不足，在高危人群中大量使用分類指南推薦2012 ESC STEMI管理指南1除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和住院后應(yīng)考慮受體阻滯劑治療(a B)伴有心力衰竭或左室功能不全的患者，應(yīng)口服受體阻滯劑 ( A)2015 ESC NSTE-ACS管理指南2

8、存在缺血性癥狀且無禁忌證的患者，應(yīng)早期靜注受體阻滯劑( B)長期服用受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級(jí)，應(yīng)持續(xù)使用受體阻滯劑治療( B)2013 ACCF/AHA STEMI 管理指南3無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾，若耐受，可滴定至200mg/天)，在住院期間和出院后均應(yīng)長期服用受體阻滯劑( B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南4除禁忌癥外，發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用受體阻斷劑( A)對(duì)于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)( C)2015中國STEMI診斷和治療

9、指南5除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用受體阻滯劑(建議口服美托洛爾，若耐受可改為長效控釋制劑)( B)二級(jí)預(yù)防：受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療( B)2012中國NSTE-ACS診斷和治療指南6如無明確禁忌癥或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療( B)1.Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.; 2. Baumgartner H

10、, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. 3. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140 4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393; 6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，除禁忌癥外，所有ACS患者都需應(yīng)用

11、受體阻滯劑中國PCI指南推薦，受體阻滯劑為一線用藥血運(yùn)重建后：無論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類藥物。受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2012,12(4):50-59國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，STEMI患者若耐受，美托洛爾可滴定至足劑量200mg1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393 2. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷

12、和治療指南1除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用受體阻滯劑(B)建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑 2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死管理指南2 除禁忌癥外，STEMI患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用受體阻滯劑(B)建議口服美托洛爾，酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg目 錄PCI時(shí)代，受體阻滯劑可帶來進(jìn)一步臨床獲益我國受體阻滯劑使用不足，較指南推薦差距甚大48小時(shí)內(nèi)足量應(yīng)用受體阻滯劑 ，臨床獲益顯著琥珀酸美

13、托洛爾緩釋片藥效平穩(wěn)，安全性良好ACS患者缺血時(shí)間越長，心肌梗死面積越大有研究表明，冠脈閉塞6h之內(nèi)，可形成梗死面積的50%，閉塞12h形成75%，閉塞18-24h梗死面積幾乎形成100%ACS患者如果沒有得到及時(shí)救治，平均死亡率在15%左右。如果得到積極救治死亡率能降低到2-3%6小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)后 Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 1985 Mar-Apr;27(5):335-71.受體阻滯劑早期治療可減小梗死面積，改善預(yù)后早期使用減小心肌梗死面積1,2ACS患者PCI術(shù)后使用降低近、遠(yuǎn)期死亡，最終改善遠(yuǎn)期預(yù)后2受體阻滯劑減慢心率，抑制交感興奮，

14、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)3盡早使用能使心肌耗氧量，冠脈血流1,2減小心肌梗死面積1,2預(yù)防斑塊破裂3減少ACS患者PCI后的CK-MB和TnT/TnI升高2Faxon DP.JACC.2004;43:1789-1790. 2. 何國祥.臨床心血管雜志.2009;25:803-805.3. 朱煒華,萬林駿.醫(yī)學(xué)綜述.2010;16:731-734該項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)納入48只家兔，隨機(jī)分為4組：假手術(shù)組、模型組、小劑量美托洛爾組(10mg/kg/d)、大劑量美托洛爾組(20mg/kg/d) ；采用高脂飲食并免疫損傷制作動(dòng)脈粥樣硬化模型；用藥4周后結(jié)扎家兔左冠狀動(dòng)脈前降支，建立家兔缺血再灌注動(dòng)物模型；取左心室病理

15、，應(yīng)用TUNEL染色的方法檢測各組心肌細(xì)胞凋亡情況結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大劑量美托洛爾組顯著減少心肌細(xì)胞凋亡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大劑量美托洛爾較小劑量顯著減少心肌細(xì)胞凋亡假手術(shù)組幾乎沒有凋亡心肌細(xì)胞缺血再灌注模型組可見大量凋亡心肌細(xì)胞表達(dá)小劑量美托洛爾組凋亡心肌細(xì)胞較模型組減少大劑量美托洛爾組凋亡心肌細(xì)胞明顯減少*心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI)，P0.01 vs 小劑量美托洛爾組 趙梅, 等.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2009,11(7):19-22. 有研究表明，急性心?；颊吲R床獲益具有劑量依賴性Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.一

16、項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時(shí)處方BB，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時(shí)間為5年；評(píng)估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾可增加臨床獲益相較于美托洛爾50mg組44%P0.0001200mg美托洛爾較50mg美托洛爾，可降低急性心梗患者5年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%METOCARD-CNIC研究聚焦行PCI術(shù)STEMI患者使用美托洛爾的臨床獲益Ibanez B, et al. Circulation. 2013 Oc

17、t 1;128(14):1495-503.Pizarro G, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):2356-62. STEMI患者(n=270)Killip II 級(jí)前壁心梗、出現(xiàn)癥狀至再灌注時(shí)間6h美托洛爾i.v.組(n=131)對(duì)照組(n=139)行PCI術(shù)美托洛爾口服/12-24小時(shí)內(nèi)(劑量遵循2013 ACC/AHA STEMI指南推薦)主要終點(diǎn)：1 周后的心梗面積(MRI)次要終點(diǎn)：6個(gè)月后的LVEF及長期預(yù)后情況納入標(biāo)準(zhǔn)：18-80歲，Killip 級(jí)前壁心梗和出現(xiàn)癥狀至再灌注時(shí)間6h；排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓頑固性120mmHg，房

18、室傳導(dǎo)阻滯，心率60 bpm，既往心梗病史或積極服用阻滯劑24小時(shí)內(nèi)規(guī)范化應(yīng)應(yīng)用美托洛爾可減小PCI術(shù)后AMI患者1周內(nèi)的梗死面積達(dá)20%*P=0.012 vs. 對(duì)照組Ibanez B, et al. Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503. METOCARD-CNIC為多中心、隨機(jī)研究，初始共納入270例STEMI患者，再灌注之前將患者隨機(jī)分為靜脈注射美托洛爾組(3-5mg)和對(duì)照組；有患者均按最新指南推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括24小時(shí)內(nèi)口服美托洛爾(針對(duì)無禁忌患者)。主要終點(diǎn)為觀察梗死面積結(jié)果顯示，對(duì)于Killip級(jí)前壁心梗且急診行直接PCI患者，

19、再灌注前早期靜脈注射美托洛爾可減小1周內(nèi)梗死面積，不良事件發(fā)生率低20%1周6個(gè)月6個(gè)月2年2年METOCARD-CNIC研究，24小時(shí)內(nèi)規(guī)范化應(yīng)用美托洛爾可改善STEMI患者短期及長期預(yù)后Ibanez B, et al. Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503.Pizarro G, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):2356-62. METOCARD-CNIC研究減小梗死面積達(dá)20%改善STEMI患者心功能LVEF：48.7 vs. 45.0（P=0.025）降低因心衰再入院患者的比例達(dá)68%減

20、少嚴(yán)重心功能不足發(fā)生率高達(dá)58%減少ICD植入率65%MACE發(fā)生率10.8% vs. 18.3%(P=0.065)美托洛爾i.v.組 vs. 對(duì)照組ICD：植入式心臟復(fù)律除顫器2014年中國一項(xiàng)研究顯示，早期美托洛爾100mg/天可降低PCI術(shù)后AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)83.5%徐鳳梅,等. 中國民康醫(yī)學(xué). 2014, 2(26):56-57. 一項(xiàng)研究納入遼源市西安區(qū)醫(yī)院急診科2010 年7 月 2013 年5 月收治的76 例急性心肌梗死患者( 發(fā)病均在6h 內(nèi)) ，隨機(jī)均分為對(duì)照組和美托洛爾組各38 例；入院后均給予常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜、溶栓、抗凝、抗心律失常以及PCI治療；美托洛爾組患者在常規(guī)基

21、礎(chǔ)上使用美托洛爾注射液15 mg 分三次靜脈注射，后改為口服，劑量為50mg bid，口服治療維持1 周結(jié)果顯示，在急性心肌梗死早期溶栓治療中應(yīng)用美托洛爾療效顯著，能夠降低惡性心律失常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減少病死率*P0.05 vs. 對(duì)照組83.5%經(jīng)典研究一致證實(shí)，美托洛爾早期(48小時(shí))足量(100-200mg)治療，可顯著改善ACS患者預(yù)后1. Hjalmarson A, et al. Lancet.1981; 2(8251):823-7; 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circul

22、ation 1991;83:422-437; 4. Chen Z, et al. Lancet 2005;366:1622-32.研究名稱研究例數(shù)研究對(duì)象研究藥物及劑量隨訪時(shí)間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg，入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時(shí)內(nèi)，口服美托洛爾50mg q6h，第3-90天，口服美托洛爾100mg bid3個(gè)月美托洛爾顯著降低急性心?；颊咚劳雎蔬_(dá)36% MIAMI研究25778急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高危患者(3個(gè)危險(xiǎn)

23、因素)的死亡率；減少急性期室上速的發(fā)生TIMI II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個(gè)24小時(shí)內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)靜注美托洛爾15mg，15min后至第1天，每6h口服酒石酸美托洛爾50mg，第2天開始，美托洛爾緩釋片200mgQD4周美托洛爾可降低再梗風(fēng)險(xiǎn)18%和室顫風(fēng)險(xiǎn)17%AMI薈萃分析：長期使用美托洛爾200mg/d可降低心梗患者3年內(nèi)的

24、猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%1201008060402000 1 2 3P=0.002隨訪時(shí)間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(xiàng)（歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-3240%美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)目 錄PCI時(shí)代，受體阻滯劑

25、可帶來進(jìn)一步臨床獲益我國受體阻滯劑使用不足，較指南推薦差距甚大48小時(shí)內(nèi)足量應(yīng)用受體阻滯劑 ，臨床獲益顯著琥珀酸美托洛爾緩釋片藥效平穩(wěn)，安全性良好1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317. 3. Sandberg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14琥珀酸美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩(wěn)200mg美托洛爾緩釋片血藥峰值等同于50mg平片，且均在

26、治療窗1內(nèi)研究表明，美托洛爾緩釋片200mg可代替美托洛爾平片用于治療急性心梗患者，且不會(huì)引發(fā)血壓過低一項(xiàng)開放、隨機(jī)平行研究，納入27例可疑急性心梗患者，經(jīng)過2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛爾緩釋片組(200 mg QD) 各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似，可代替美托洛爾平片用于治療急性心?；颊逰arlson BW, et al. Cardiology 2014;127:7382.美托洛爾緩釋片組的血壓變化：基線：126/70 mmHg；第二天：111/65 mmHg；第3天

27、：110/65 mmHg研究表明，美托洛爾緩釋片200mg可代替美托洛爾平片用于治療急性心梗患者， 且不會(huì)引發(fā)心率過低一項(xiàng)研究納入27例可疑急性心梗患者，經(jīng)過2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛爾緩釋片組(200 mg QD) 各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似，可代替美托洛爾平片用于治療急性心?；颊逰arlson BW, et al. Cardiology 2014;127:7382.56 bpm美托洛爾緩釋片組的心率變化情況：基線：62 bpm；第二天最低心率中值：59 bpm；第3天最低心率中值：61 bpmCOMMIT/CCS-2研究證實(shí)，美托洛爾組房室阻滯發(fā)生率與安慰劑組無顯著差異COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)22析因設(shè)計(jì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柕墨@益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；共納入45