外科急腹癥的診治思路課件

1、急腹癥診斷的臨床思維內容急腹癥的定義外科急腹癥的診治思路急腹癥的診斷與鑒別診斷常見外科急腹癥的臨床特點外科急腹癥誤診原因分析急腹癥 以急性腹痛為主要表現的臨床綜合癥外科急腹癥 指需手術治療的腹腔內急性病變急腹癥牽涉學科眾多外科內科兒科婦產科精神科等等內科疾病婦科疾病神經科疾病兒科疾病皮膚科疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位癥肋間神經痛、癔癥、脊髓疾病急性腸系膜淋巴結炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹外科急腹癥的特點多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現多樣病情多變多有

2、伴隨的癥狀病種復雜 急腹癥分類（按病變性質） 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 非真性急腹癥2015-04-1772015-04-178 急腹癥的診斷程序 病史史 體格檢查史 輔助檢查史綜合分析臨床診斷診斷要點：病史詢問年齡與性別職業(yè)既往史腹痛： 誘因 部位 急緩 性質 程度伴隨癥狀既往史月經史與體位的關系寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀惡心、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克診斷要點：病史詢問 迅 速 全 面 有 效11診斷程序病史（腹痛）腹痛誘因進油膩飲食膽囊炎 膽石癥劇烈活動后突發(fā)腸扭轉過度飲食過度飲酒急性胰腺炎飲食后發(fā)作胃十二指腸潰瘍穿孔驅

3、蟲后發(fā)作膽道蛔蟲病2015-04-1712診斷程序病史（腹痛） 腹痛部位最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點到全腹實質臟器破裂 空腔臟器穿孔轉移性腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛膽囊炎、膽石癥 急性胰腺炎 腎、輸尿管結石2015-04-1713診斷程序病史（腹痛）腹痛緩急起始輕后逐漸加重炎性病變突然發(fā)作迅速惡化實質臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉2015-04-1714診斷程序病史（腹痛）腹痛性質持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變 （急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)性腹痛間歇期無痛空腔臟器痙攣梗阻 (機械性小腸梗阻、輸尿管結石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重

4、炎癥與梗阻并存 （腸梗阻伴絞窄、膽結石伴膽道感染）2015-04-1715診斷程序病史（腹痛）腹痛程度 個體有差別 缺少客觀指標腹痛輕炎癥性病變腹痛重空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉、絞窄 （膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥化學性腹膜炎 （胃十二指腸潰瘍穿孔）2015-04-1716診斷程序病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物上消化道出血嘔吐物有腥臭味急性胃擴張嘔吐物為糞水樣低位腸梗阻2015-04-1717診斷程序病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排

5、氣排便機械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克腹腔內出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱腹腔內炎癥灶2015-04-17三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內側放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點 疼痛部位類 別2015-04-17體格檢查重點生命體征、一般狀況的檢查：重要 詢問病史時，就開始了體格檢查 神態(tài)安祥：暫時安全 表情痛苦，輾轉反側：尿路、膽道結石 屈膝平躺，

6、不愿活動：腹膜炎 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快： 病情危重腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝40-60充分暴露檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”體格檢查腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥氏癥、腹主動脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛22診斷程序體格檢查腹部查體 （1）望診： 腹式呼吸運動減弱急性腹膜炎 全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹閉袢性腸梗阻、腸扭轉 咳嗽時腹痛，腹式呼吸淺快腹膜刺激征 2015-04-

7、1723診斷程序體格檢查 （2）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經產婦、肥胖者、休克者較輕 右下腹壓痛闌尾炎 上腹部壓痛潰瘍病穿孔 輕度肌緊張炎癥早期、腹腔內出血 明顯肌緊張化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張消化道穿孔（化學性腹膜炎）2015-04-1724診斷程序體格檢查 觸及脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團塊小兒蛔蟲 臘腸樣壓痛性腫塊腸套疊（3）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音界消失消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動性濁音陽性腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽診： 胃腸蠕動功能 腸鳴音活躍，調高，氣過水聲機械性腸梗阻

8、 腸鳴音消失腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸 梗阻晚期）2015-04-17 腸鳴音-重要 腸鳴音存在，即使亢進：腸道血供好腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎 基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線腹部彩超危重病人的血氣分析27診斷程序輔助檢查 1.實驗室檢查 白細胞計數提示炎癥、中毒 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容連續(xù)檢測 判斷腹腔出血 尿膽紅素陽性梗阻性黃疸 尿中大量紅細胞泌尿系損傷或結石 尿中HCG陽性異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細菌培養(yǎng)鑒別腹腔感染 2015-04-1728診斷程序輔助檢查2.X線檢查胸腹立位片/透

9、視肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體 胃泡大小、小腸積氣、液平面 結腸積氣、泌尿系陽性結石影膈下游離氣體消化道穿孔/破裂后腹膜積氣十二指腸/升、降結腸穿孔多個液氣平面機械性小腸梗阻異常鈣化影膽結石、腎/輸尿管結石 闌尾糞石、胰管內結石2015-04-1729診斷程序輔助檢查 3.超聲檢查 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件 首選檢查 實質臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結石、膽囊炎、膽總管結石 闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮及附件病變定性 腹腔內出血、積液定位定量及引導腹穿 泌尿系結石、腎積水、輸尿管擴張 2015-04-1730診斷程序輔助檢查 4.CT檢查 診斷范圍同超聲，優(yōu)點為不受腸管內氣體干擾

10、 實質性臟器自發(fā)破裂/創(chuàng)傷致破裂出血 急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成 腸道腫瘤、炎性病變致機械性腸梗阻 膽石癥致膽道感染 5.內鏡檢查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性診斷 內鏡下治療（硬化劑、微波、激光）2015-04-1731診斷程序輔助檢查 6.動脈造影 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血定位診斷 部分病變行選擇性動脈栓塞止血 7.診斷性腹腔穿刺/灌洗 適用于診斷不確切、疑有內出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協助診斷 診斷已明確/嚴重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處 穿刺液顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細菌培養(yǎng)2015-04-17急腹癥的臨床思路是否是

11、急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？可能的病變器官？相應的處理腹壁疾病腹內疾病？可能的病因？鑒別診斷內科疾病婦科疾病神經科疾病兒科疾病皮膚科疾病主動脈夾層、大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位癥肋間神經痛、癔癥、脊髓疾病急性腸系膜淋巴結炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹癥狀 體征空腔臟器痙攣癔癥腹型紫癜急性腸系膜血管栓塞、血栓形成絞榨性腹內疝35常見急腹癥診斷與鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴散全腹腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱WBC血淀粉酶X線膈

12、下游離氣體腹穿抽出食物殘渣2015-04-1736常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性膽囊炎飽餐進油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結石影WBC ALP AKP 2015-04-1737常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性膽管炎劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神癥狀劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊體溫脈搏WBC PCT超聲CT膽管擴張結石影2015-04-1738常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳

13、痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失血尿淀粉酶超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液2015-04-1739常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性闌尾炎轉移性腹痛（上腹臍周右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊WBC 中性粒比例腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫2015-04-17輔助體征 結腸充氣試驗 腰大肌試驗 閉孔內肌試驗 肛門直腸指診40常見急腹癥診斷與鑒別診斷 腹部鈍性損傷急腹癥 實質臟器破裂致內出血 持續(xù)性腹痛 腹膜刺激征輕 急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱） 腹部移動性濁音陽性 腹穿抽出不凝血 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容進行性下降 超

14、聲/CT: 肝/脾裂傷 腹腔內積血2015-04-1741常見急腹癥診斷與鑒別診斷 腹部鈍性損傷急腹癥 空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎 持續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血 腹膜刺激征（胃液膽汁胰液腸液血液） 腹脹、氣腹表現 血/尿淀粉酶升高（胰、胃腸道穿孔） 腹穿抽出胃內容物 腹部立位片：膈下游離氣體2015-04-1742常見急腹癥診斷與鑒別診斷 小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕） 高位:嘔吐早頻繁腹脹輕 低位:嘔吐晚/無腹脹明顯 腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動波 擴張腸袢 腸鳴音活躍 氣過水聲腹部立位片：小腸擴張充氣 液氣平面2015-04-

15、1743常見急腹癥診斷與鑒別診斷 婦產科急腹癥 急性盆腔炎： 年輕婦女下腹痛，發(fā)熱，下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛 后穹窿觸痛，后穹窿穿刺抽出膿汁 膿汁涂片：白細胞內有革蘭氏陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂： 突發(fā)左/右下腹部劇痛 腹膜炎體征（腫瘤缺血壞死） 陰道及下腹雙合診觸及腫塊 盆腔超聲/CT：盆腔腫物 2015-04-1744常見急腹癥診斷與鑒別診斷 婦產科急腹癥異位妊娠（宮外孕）：輸卵管妊娠破裂最多見突發(fā)下腹痛伴腹膜炎體征急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部壓痛肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血，宮頸藍色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG試驗陽性 盆腔超聲/CT確診2015-04-17主動脈

16、夾層曾稱主動脈夾層動脈瘤是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥 47急腹癥診治中應牢記 對診斷暫時難以確定者，應留診觀察、處理待癥狀、體征由不典型轉為典型時及時診斷當診斷雖不能確定，但病情較重已具備手術探查指征者，應及時手術探查，術中明確診斷同時妥善處理 診斷不明時 禁用止痛藥? 禁飲食 外傷、血壓不穩(wěn)時禁止搬動2015-04-17一般處理原則對癥處理內環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療抗休克鎮(zhèn) 痛？難 點迅速的鑒別一個腹痛是否為外科急腹癥外科急腹癥的性質及病變的部位是否需要急診手術處理病情危重程度的判斷誤診原因分析病史采集不完整體格檢查不仔細缺少必要的輔助檢查過分相信某項輔助檢查先入為主的誤導經 驗 VS 教 訓該做的檢查不能少檢查結果的甄別預見性、