婦產(chǎn)科相關(guān)出凝血話題課件

1、婦產(chǎn)科相關(guān)出凝血話題婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點目 錄1.產(chǎn)后出血的防治：血液學(xué)管理2.女性與出血性疾?。涸\斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題臨床病例29歲女性，G1P0，BMI 33kg/m2 ，妊娠期缺鐵，已治療妊娠39+5 脈搏 88 BP 110/68mmHg 呼吸14次/分 CBC Hb 104g/L，PLT 152109/L第1產(chǎn)程，進(jìn)展緩慢，靜脈輸注催產(chǎn)素助產(chǎn)第2產(chǎn)程 65分鐘胎頭靠近會陰 不再進(jìn)展，會陰側(cè)切及胎頭吸引 80分鐘 分娩胎兒 新生兒3990g第3產(chǎn)程 胎盤分娩完成，出血1200ml iv催產(chǎn)素 子宮摩擦 促進(jìn)子宮收縮脈搏106次/分呼吸 18次/分血壓 98/60mmHg病

2、例進(jìn)展轉(zhuǎn)移到手術(shù)室 麻醉下探查妊娠物殘留、生殖道創(chuàng)傷 脈搏114次/分 血壓94/60mmHg 呼吸20次/分估測血液丟失400ml-新?lián)Q的墊子HB82g/L PLT152109/L發(fā)現(xiàn) 宮縮乏力 陰道擦傷、會陰側(cè)切處流血估測失血量1600ml再次給予縮宮素脈搏118次/分血壓90/58mmHg呼吸22次/分呼叫高年資產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師產(chǎn)后出血（PPH）持續(xù)PPH即使采用一線縮宮劑和子宮按摩后，出血仍在繼續(xù)，產(chǎn)后24小時內(nèi)活動性出血1000mlKadir et al. Transfusion 2014PPH占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/4產(chǎn)婦嚴(yán)重合并癥是由于重度出血75%PPH發(fā)生率1/170 分娩 S

3、cottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity 2011PPH危險因素CS：剖宮產(chǎn)有經(jīng)驗的產(chǎn)婦治療團(tuán)隊助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉師血液科醫(yī)生&血庫預(yù)防1確認(rèn)&治療孕期貧血補鐵治療預(yù)防2積極處理第3產(chǎn)程收縮子宮早期識別、反應(yīng)&治療4TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin張力、組織、創(chuàng)傷、凝血酶PPH防治-識別和治療產(chǎn)前貧血Valeri et al. Transfusion 2001,41:977重度PPH患者的纖原水平相對較低PPH防治-提升纖原水平Fib2g/L預(yù)示更多的血液丟失和輸血及侵襲性操作PPH防治-提升纖原水

4、平Fib2g/L對重度PPH有99.3%陽性預(yù)測價值Cortet et al. Br J Anaesth. 2012;108(6):9841、提升纖原水平-抑制纖溶2、快速檢測，在PPH發(fā)生前或初始獲得纖原等凝血情況可能有助于預(yù)防重度PPH發(fā)生纖維蛋白原是唯一與嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)的實驗室指標(biāo)，其每下降1 g/L，出血風(fēng)險增加2.63倍。纖維蛋白原4 g/L的陰性預(yù)測值為 79%PPH防治-提升纖原水平絕大多數(shù)PPH發(fā)病2-3hr死亡主要是因為合并纖溶增加或纖溶亢進(jìn)氨甲環(huán)酸（TA） TA是一種抗纖溶制劑，競爭性抑制纖溶酶原激活 TA降低手術(shù)出血1 TA減少外傷出血相關(guān)死亡2-CRASH2 RCT（

5、n=20211） TA減少PPH相關(guān)死亡3WOMAN RCT（n=20060）1g IV 分娩3h內(nèi) TA可預(yù)防PPH4-Meta分析 25個臨床試驗(n=4747）1g IV 分娩時PPH防治：氨甲環(huán)酸TAPPH：500mL（陰道分娩）或 1000mL（剖宮產(chǎn)后）或 導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的任何血液丟失量氨甲環(huán)酸 1g iv安慰劑 iv如果出血持續(xù)30分鐘或出血停止24h內(nèi)再次出血給予第2劑 1結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)全因死亡或子宮切除2結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)出血相關(guān)死亡WOMAN trail collaborators. Lancent 2017;389:2015WOMAN trail：TA治療PPH氨甲

6、環(huán)酸 1g iv安慰劑 ivWOMAN trail：TA治療PPH3期前瞻性RCT：n=20060婦女，93個國家，TA 1g vs. 0.9% NaClN=10 051N=10 009N=227（2.3%）1結(jié)果產(chǎn)后42天內(nèi)全因死亡或子宮切除N=256（2.6%）p=0.16WOMAN trail collaborators. Lancent 2017;389:2015WOMAN trail：TA預(yù)防PPH3期前瞻性RCT：n=20060婦女，93個國家，TA 1g vs. 0.9% NaCl結(jié)論：TA降低PPH出血相關(guān)的死亡，且沒有增加血栓風(fēng)險降低出血相關(guān)死亡 20%如1-3h內(nèi)應(yīng)用 降低

7、出血相關(guān)死亡 40%WOMAN trail collaborators. Lancent 2017;389:2015有經(jīng)驗的產(chǎn)婦治療團(tuán)隊助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉師血液科醫(yī)生&血庫預(yù)防1確認(rèn)&治療孕期貧血補鐵治療預(yù)防2積極處理第3產(chǎn)程收縮子宮早期識別，反應(yīng)&治療5TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin張力、組織、創(chuàng)傷、凝血酶+Tranexamic acid 氨甲環(huán)酸病例危險因素評估血液丟失評估產(chǎn)婦脈搏收縮壓早期檢測凝血障礙early and oftendont just guesstimatenot good!Fibrinogen replacement critical婦產(chǎn)科醫(yī)生

8、觀點目 錄1.產(chǎn)后出血的防治：血液學(xué)管理2.女性與出血性疾?。涸\斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題臨床病例18歲 女性 嚴(yán)重月經(jīng)過多 -每月一次，每次持續(xù)8-10天 -最重的出血持續(xù)2-3天 -月經(jīng)初潮開始鐵缺乏14歲時拔智齒后大出血，需要牙醫(yī)重新處理容易瘀斑和牙齦滲血無出血性疾病家族史月經(jīng)過多：每次月經(jīng)丟失血量（MBL）80mLOehler Acta Obstet Gynecol Scand 2003,Knol Am J Obstet Gynecol 2013, Kadir Lancet 1998, Edlund Am J Hematol 1996更換防護(hù)用品間隔1h缺鐵性貧血頻繁浸濕

9、床單每次持續(xù)時間7天月經(jīng)過多的影響占育齡期女性子宮切除原因的2/3缺鐵性貧血缺勤或缺課生活質(zhì)量下降Kadir Lancet 1998, Kouides Haemophilia 2000, Rae Haemophilia 201330% 女性在育齡期某個時間點會發(fā)生這些患者中15-30%合并潛在遺傳性出血性疾病女性出血性疾病最常見的癥狀是月經(jīng)過多（84%）月經(jīng)過多是一個常見的公共衛(wèi)生問題cta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(5):405Am J Obstet Gynecol. 2013;209(3):202.e1-202.e7.Lancet. 1998; 351(9

10、101):485Am J Hematol. 1996;53(4):234未診斷或診斷延遲世界血友病聯(lián)盟（WFH）估測出血性疾病發(fā)生率1/1000 預(yù)測加拿大37,500 例患者 -但僅登記8000例 -29,500例沒有診斷 -可能大多數(shù)為女性？女性從發(fā)生出血癥狀到診斷需要等16年Bowman, JTH 2010;Bowman PB&C 2010, Kirtava Haemophilia 2004https:/ fhs. mcmaster.ca/chr/pdf/14/CHRVWD140415.pdf延遲診斷的原因-缺乏正常和異常出血界限的了解，尤其是婦科出血-羞于述說-低估出血的嚴(yán)重性-診療的

11、可及性低-患者、家庭和其他?？漆t(yī)生的知識匱乏-疾病分類與命名Transfus Apher Sci. 2019;58(5):613定 義vWF質(zhì)或量異常，最常見的遺傳性出血性疾病臨床表現(xiàn)-反復(fù)皮膚、黏膜出血、女性月經(jīng)過多血管性血友病VWDJ.E.Sadler er al. J Thromb Haemost 2006; 4: 210314. American Society of Hematology. 2019: 596-600.Br J Haematol. 2014; 167, 453465.Michelle Lavin et al. Blood Adv. 2018Michelle Lavin

12、 et al. Blood 2017低VWF水平: 亦有發(fā)生嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險其中月經(jīng)過多發(fā)生率最高實驗室檢查-血漿VWF水平血漿VWF抗原測定（VWF:Ag）正常下限低vWF水平1、3型 vWD 50 IU/dL30-50 IU/dL 30 IU/dLISTH-BAT月經(jīng)過多單項評分66%存在基因突變99% 有基因突變血管性血友病VWDASH ISTH NHF WFH 關(guān)于制定新的VWD的指南2020年進(jìn)行了一項600VWD相關(guān)人群（醫(yī)療工作者、患者、看護(hù)者等）的問卷其中診斷閾值是大家最關(guān)注的問題之一-1型VWD VWF0.3IU/mL VWF0.3-0.5IU/mL合并異常出血（ISTH-

13、BAT 女性6分 男性4分 兒童3分）-2型VWD 血小板依賴的VWF活性/VWF:Ag0.7Haemophilia . 2020 Jan;26(1):106Blood Adv.2021 Jan 12;5(1):280血友病攜帶者血友病A 1/4000例活產(chǎn)男嬰,血友病B 1/20000例活產(chǎn)男嬰女性血友病攜帶者：男性血友病3-5倍FVIII/FIX下降：占30%血友病攜帶者前瞻性研究，38%的女性血友病攜帶者存在異常出血評分(BS)血友病攜帶者的平均BS 5.7分 VS 正常對照組 1.43分（P 0.0001）血友病攜帶者導(dǎo)致FVIII/FIX水平下降原因：扭曲的X染色體失活（lioniz

14、ation）、ABO血型、VWF水平和F8/F9突變的嚴(yán)重程度Haemophilia. 2008;14(suppl 3):181Blood. 2006;108(1):52 Br J Haematol. 2015;170(2):223Haemophilia. 2016;22(6):912血友病A/B攜帶者血友病命名建議ISTH SSC FVIII FIX和女性問題血友病攜帶者血友病女性出血性疾病需完成的檢測PLT,PT/aPTT可能正常鐵蛋白VWD -VWF:Ag, VWF:GPIbM, FVIII:C,多聚體血友病 -FVIII:C,FIX,基因檢測血小板功能異常性疾病 -血小板聚集與釋放試驗

15、其他凝血因子缺乏 -因子分析回到臨床病例家庭醫(yī)生Self-BAT=7（異常）HGB 112g/L 小細(xì)胞低色素鐵蛋白8 mcg/LPT/Aptt 正常開始補鐵治療轉(zhuǎn)診到血液科血液科醫(yī)生VWD檢測-VWF:Ag=0.25 IU/mL-VWF:GPIbM=0.21IU/mL-FVIII:C=0.56IU/mL-正常VWF多聚體血小板聚集和釋放功能正常臨床病例診斷1型VWD-安排去氨加壓素試驗開始月經(jīng)期間氨甲環(huán)酸1g tid 口服，在VWD專科診所隨訪6個月后-精力和注意力提升-月經(jīng)持續(xù)時間縮短至6天結(jié)論精確診斷VWD至關(guān)重要-BATs的價值-高質(zhì)量的實驗室檢查-清晰的命名重視月經(jīng)過多背后的潛在出血

16、性疾病，早期有效治療可提升QoL婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點目 錄1.產(chǎn)后出血的防治2.女性與出血性疾病：診斷挑戰(zhàn)3.接受抗凝治療女性的月經(jīng)過多問題婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點臨床病例27歲女性 主訴：乏力、活動耐力下降-2個月前DVT，口服利伐沙班20mg Qd-診斷DVT時停用OCPs-否認(rèn)鼻衄、黑便和便血-自訴月經(jīng)“特別多”婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點抗凝治療合并HMB見于70%的有月經(jīng)女性常常未發(fā)現(xiàn)/未診斷與抗凝治療調(diào)整有關(guān)Bry et al. Vascul Pharmacol 2016Samuelson Bannow et al.Thromb Res 2021抗凝治療合并HMB發(fā)生率被嚴(yán)重低估臨床試驗常用定義臨床試驗中采用的

17、CRMNB和MB定義子宮出血，嚴(yán)重低估HMB/AUB發(fā)生率但使用MB和CRNMB定義時，其發(fā)生率都10%抗凝治療合并HMB發(fā)生率被嚴(yán)重低估使用AUB和HMB定義的研究非常少，服用華法林時，AUB/HMB的發(fā)生率18-67%，使用利伐沙班時其發(fā)生率為20-73%Thromb Res. 2015;136(4):749-753. Vascul Pharmacol. 2016;87:242. Pak J Med Sci. 2019;35(4):887. J Thromb Haemost. 2018;16(9):1775. Br J Haematol. 2016;173(2):314婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點抗凝治

18、療合并HMB治療策略激素治療手術(shù)治療抗纖溶治療調(diào)整抗凝劑婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點激素治療聯(lián)合激素口服避孕藥（CHCs） -片劑，貼片，陰道環(huán)孕激素-僅用于治療 -左炔孕酮宮內(nèi)節(jié)育器IUD(Mirena*,Skyla*,Liletta*) -皮下植入避孕藥（Nexplanon*，Implanon*） -孕激素片劑 -甲羥孕酮婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點雌孕激素+抗凝劑VTE風(fēng)險Martinelli et al. Blood 2016婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點抗凝治療后激素治療IUD 或 皮下包埋避孕藥孕激素片劑避免 -只含雌激素的藥物 -甲羥孕酮不要忘了避孕的重要性！IUDTepper et al. Contraception,2016婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點子宮內(nèi)膜切除子宮動脈栓塞子宮切除僅適用于完成生育的女性手術(shù)治療婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點抗纖溶治療有效治療HMB不增加VTE風(fēng)險 -WOMAN 試驗，CRASH-2沒有與抗凝治療聯(lián)合的數(shù)據(jù) -要考慮到纖溶作用對急性VTE的重要性Bryant-Smith Cochrane Database Syst Rev 2018婦產(chǎn)科醫(yī)生觀點抗凝劑調(diào)整替代抗凝劑的臨床試驗 -考慮達(dá)比加群或阿哌沙班 -避免停藥！沒有關(guān)于暫時下調(diào)劑量的數(shù)據(jù) -如果患者適于低劑量預(yù)防可考