心搏驟停現(xiàn)場(chǎng)搶救的藥物治療

1、 4/4心搏驟停現(xiàn)場(chǎng)搶救的藥物治療楊萍芬北京急救中心 主任醫(yī)師北京急救醫(yī)療培訓(xùn)中心 專家顧問北京西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì) 醫(yī)療事故鑒定專家北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì) 專家顧問心臟驟停期間，高質(zhì)量CPR和快速除顫最為重要，給藥是次要的。藥物治療的目的： 促進(jìn)自主心律的恢復(fù)和維持。心臟驟停期間的給藥途徑外周靜脈： 靜脈推注給藥后靜注20ml液體有利于藥物從外周運(yùn)送到中心循環(huán)； 給藥期間和給藥后，暫時(shí)抬高肢體遠(yuǎn)端, 理論上也有促進(jìn)藥物到中心循環(huán)。骨通道: 中心靜脈: 血管加壓藥 腎上腺素腎上腺素的作用，主要是激動(dòng)-腎上腺素能受體（即收縮血管）。能提高CPR期間的CPP(腦灌注壓)。成人心臟驟停期間，每35分鐘使用1mg腎

2、上腺素IV是合理的。 高劑量可用于- 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量。 如果靜脈通道無法建立，腎上腺素可氣管內(nèi)給藥，每次22.5mg。血管加壓素血管加壓素是非腎上腺素能外周血管收縮藥， 能引起冠狀動(dòng)脈和腎血管收縮。因?yàn)橹委熜呐K驟停時(shí)，血管加壓素與腎上腺素效果沒有差異，所以可用一個(gè)劑量的血管加壓素40U IV/I0(骨通道)替代第一或第二次劑量的腎上腺素?？剐穆墒СＫ?胺碘酮沒有證據(jù)證明常規(guī)使用抗心律失常藥能增加出院存活。 與安慰劑或利多卡因相比，胺碘酮能增加短期入院存活率。 胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷和腎上腺素 能的特性?？捎糜趯?duì)除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈 VT病人的治療

3、。 對(duì)于室顫或室速應(yīng)用胺碘酮可提高患者對(duì)除顫的反應(yīng)。 首劑為300mg IV/I0 (骨通道) ，重復(fù)劑量150mg IV/I0。利多卡因利多卡因是長(zhǎng)期使用的抗心律失常藥，與其他抗心律失常藥相比，即刻副作用更少。 一個(gè)回顧性的綜述證明，院外室顫型心臟驟停的入院率增加與使用利多卡因有關(guān)。 沒有足夠的證據(jù)推薦利多卡因用于難治性室速/室顫患者。利多卡因?qū)π呐K驟停沒有證實(shí)的短期或長(zhǎng)期效果。如果沒有胺碘酮，可考慮利多卡因。初始劑量為11.5mg/kg IV。每隔510分鐘后可再用0.50.75mg/kg IV，直到最大量為3mg/kg。硫酸鎂靜脈注射硫酸鎂有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP，與長(zhǎng)QT間期相

4、關(guān)的不規(guī)則/多形性VT）。 對(duì)正常QT間期的不規(guī)則/多形性室速無效。 有多種硫酸鎂的劑量在臨床使用，最佳的劑量方案仍未確定。 當(dāng)VF/無脈VT型心臟驟停與TDP相關(guān)時(shí)，搶救者可以給予硫酸鎂12克，用5%GS 10ml稀釋IV/I0。不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室速的特殊類型,是較為嚴(yán)重的室 性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征。增寬變形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)主波的正負(fù)方向, 每連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后主波就會(huì)扭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，在十幾秒內(nèi)自行停止，但易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施

5、 阿托品沒有前瞻性臨床研究顯示阿托品用于心室停搏型或緩慢心率的電-機(jī)械分離型心臟驟停的效果。 沒有證據(jù)表明心動(dòng)過緩或心室停搏型心臟驟停期間阿托品有不利的作用。 有證據(jù)表明，電-機(jī)械分離型心臟驟?；蛐氖彝２陂g常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處。 因此2010年復(fù)蘇指南已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品。碳酸氫鈉心臟驟停期間的酸血癥，受心臟驟停的時(shí)間、血流水平、CPR期間動(dòng)脈血氧含量影響。 用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量、用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù)心臟驟停期間酸堿平衡的主要方法。2項(xiàng)研究表明，自主循環(huán)恢復(fù)率、入院率和出院存活率增加與使用碳酸氫鈉有關(guān)。 但是大多數(shù)研究

6、顯示沒有益處或與不良預(yù)后有關(guān)。很少資料支持在心臟驟停期間使用緩沖液（堿）治療。 沒有證據(jù)表明碳酸氫鈉增加VF性心臟驟停動(dòng)物除顫成 功率和存活率。在心臟驟停期間，有很多副作用與使用碳酸氫鈉有關(guān)。 在一些特殊復(fù)蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鹽可能有益。對(duì)心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用碳酸氫鈉。只要有可能，碳酸氫鈉應(yīng)有血?dú)夥治鰜碇笇?dǎo)治療。鈣劑心臟驟停期間鈣的研究對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）有不同的結(jié)果，沒有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)院內(nèi)、外存活率有益處。 在院內(nèi)、外心臟驟停時(shí)，不推薦常規(guī)使用鈣劑。溶栓治療建議溶栓治療用于心臟驟停期間治療冠脈近端可能完全閉塞的冠狀動(dòng)脈血栓和大塊致命性

7、肺栓塞。 正在進(jìn)行的CPR不是纖溶的絕對(duì)禁忌。 2項(xiàng)大樣本的臨床試驗(yàn)表明CPR期間溶栓治療預(yù)后沒有改善。其中1項(xiàng)研究顯示心臟驟停期間常規(guī)應(yīng)用溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 溶栓治療不應(yīng)常規(guī)用于心臟驟停。當(dāng)懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療。起搏電起搏對(duì)心臟驟停通常無效，沒有研究觀察到起 搏對(duì)心臟驟停存活的益處。 現(xiàn)有的證據(jù)表明，不管起搏的時(shí)機(jī)（確定的心室停搏早期或晚期）、心臟驟停發(fā)生的位置（院內(nèi)或院外）或治療的原發(fā)心律（心室停搏、PEA），心臟驟停時(shí)經(jīng)皮、經(jīng)靜脈或經(jīng)心肌方式的起搏不改善自主循環(huán)恢復(fù)的可能或存活預(yù)后。 心臟驟停時(shí)不推薦常規(guī)使用電起搏。心前區(qū)叩擊如果沒有除顫器可立即準(zhǔn)備使用。 心前區(qū)叩擊可考慮用于終止目擊的有監(jiān)護(hù)的不穩(wěn)定的室性快速性心律失常，但不應(yīng)延誤CPR和除顫。 沒有足夠的證據(jù)對(duì)目擊心室停搏推薦或反對(duì)使用心前區(qū)叩擊，也沒有足夠的證據(jù)在心臟驟停的常規(guī)復(fù)蘇期間推薦叩擊起搏。呼吸興奮劑本類藥物對(duì)心臟驟停所致呼吸功能不全無效。 在心臟驟停及復(fù)蘇早期腦細(xì)胞缺氧，此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑