呼吸機(jī)撤離規(guī)范課件

1、1機(jī)械通氣的撤離規(guī)范2機(jī)械通氣撤離研究現(xiàn)狀機(jī)械通氣撤離規(guī)范流程每日篩查判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估自主呼吸能力氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估氣道開放程度咳嗽能力評(píng)價(jià)評(píng)估氣道保護(hù)能力困難脫機(jī)的原因內(nèi)容提要3機(jī)械通氣是ICU重要的 治療措施呼吸機(jī)的撤離是機(jī)械通 氣的重要一步前言4概念 撤機(jī)（Weaning of Mechanical Ventilation） 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程 劉大為，危重病學(xué)分冊(cè)，呼吸機(jī)的撤離5 ICU患者須接受機(jī)械通氣支持者占40%以上撤機(jī)和拔管的現(xiàn)狀40%56-92%25%20-30%14-35%60%撤機(jī)過程可占整個(gè)機(jī)械通氣過程的56-92%

2、25%的患者在滿足了撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)條件后經(jīng)歷了延遲拔管撤機(jī)過程中有20-30%發(fā)生拔管失敗，出現(xiàn)拔管后呼吸衰竭14-35%患者經(jīng)歷第一次的SBT實(shí)驗(yàn)失敗，消耗在撤機(jī)上的時(shí)間占機(jī)械通氣總過程的40%COPD病人機(jī)械通氣中60%的時(shí)間是在脫機(jī)6 兩級(jí)后果增加插管率（不同ICU再插管率4-33%）呼吸肌疲勞呼吸肌損傷死亡風(fēng)險(xiǎn)增加612倍HAP增加8倍撤機(jī)過程中意外拔管率0.3-16%其中約半數(shù)不需重新插管延遲撤機(jī)者僅占所有機(jī)械通氣患者的6%，卻占據(jù)了37%的ICU資源機(jī)械通氣撤離方法的不足與后果過早撤機(jī)延遲撤機(jī)7撤機(jī)的分層123簡(jiǎn)單脫機(jī)困難脫機(jī)延長(zhǎng)脫機(jī)患者順利通過首次SBT并成功撤機(jī)拔管，約占69%患者不

3、超過3次SBT或距首次SBT7天內(nèi)成功撤機(jī)拔管患者超過3次SBT或距首次SBT大于7天才成功撤機(jī)拔管89 評(píng)價(jià)撤機(jī)失敗的原因 針對(duì)性處置 SBT 反復(fù)評(píng)價(jià)患者的狀態(tài) 氣道暢通程度 中樞/外周驅(qū)動(dòng)力 心功能 進(jìn)行相應(yīng)處理分層撤機(jī)簡(jiǎn)單脫機(jī)延長(zhǎng)脫機(jī)困難脫機(jī)對(duì)于困難撤機(jī)和延長(zhǎng)撤機(jī)的患者采用綜合的撤機(jī)技術(shù)！呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)主動(dòng)的，有計(jì)劃的，專業(yè)的過程首次SBT成功101111個(gè)試驗(yàn)，包含1971個(gè)患者。與未采用撤機(jī)流程組相比，撤機(jī)流程組： 機(jī)械通氣時(shí)間均數(shù)減少25%（95%的可信期間：9%-39%， P=0.006；10個(gè)試驗(yàn)）； 機(jī)械通氣脫機(jī)過程減少78%（ 31%-93%，P=0.009；6個(gè)試驗(yàn)

4、）； 住ICU時(shí)間減少10%（2%-19%， P=0.02；8個(gè)試驗(yàn)）。12機(jī)械通氣撤離指南13 初步篩查（試驗(yàn)性撤機(jī)前的判斷）每日篩查通過試驗(yàn)性撤機(jī)對(duì)試驗(yàn)性撤機(jī)的評(píng)價(jià)脫機(jī)/拔管2001美國(guó)指南：機(jī)械通氣撤離流程未通過繼續(xù)通氣支持未通過通過142007歐洲指南：機(jī)械通氣撤離流程失敗每日篩查撤機(jī)判斷SBT拔管再插管開始MV出ICU入ICU15中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）撤機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間大于24h的患者，實(shí)施機(jī)械通氣的原因被去除是否撤機(jī)篩查試驗(yàn)1.導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因好轉(zhuǎn)或被去除；2.氧合指標(biāo) PaO2/FiO2150-300mmHg；PEEP5-8cmH2O；FiO2 0.4；PH7.25

5、；對(duì)于COPD患者：PH7.30，F(xiàn)iO250mmHg3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓（不需要或者小劑量血管活性藥物維持）4.有自主呼吸的能力3分鐘自主呼吸測(cè)試試驗(yàn)：1.3分鐘T管試驗(yàn)2.3分鐘CPAP 5cmH2O/PSV試驗(yàn)觀察指標(biāo)1.淺快呼吸指數(shù)8次/分或者35次/分3.心率140次/分或變化4ml/Kg5.SaO20.930-120分鐘自主呼吸測(cè)試試驗(yàn)是是否否尋找機(jī)械通氣失敗的原因16脫機(jī)前撤機(jī)篩查RSBI105血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定病因?qū)е聶C(jī)械通氣的 病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2OFiO2 0.4-0.5PH7.25

6、COPDPH7.30 PaO250mmHg FiO235不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）自主呼吸 有能力符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定撤機(jī)成功？撤機(jī)試驗(yàn)17呼吸頻率（次/分）潮氣量（L）105A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991.敏感性：0.97特異性：0.64陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：0.78陰性預(yù)測(cè)值：0.9518淺快呼吸指數(shù)（RSBI）RS

7、BI = f / VT105，難于撤機(jī)是判斷撤機(jī)成功率的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確度高19定義運(yùn)用T或低水平支持的自主呼吸模式，短時(shí)間（30min-2h）動(dòng)態(tài)測(cè)試有創(chuàng)機(jī)械通氣患者完全耐受自主呼吸能力的方法自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）預(yù)測(cè)機(jī)械通氣撤離成功的可能性目的20自主呼吸試驗(yàn)操作流程21通過短時(shí)間（30min2h）的動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)患者是否能耐受自主呼吸是判斷能否成功撤機(jī)較為可靠的手段SBT的試驗(yàn)方法有三種T管試驗(yàn)低水平(5cmH2O)CPAP低水平(5-7cmH2O)PSV自主呼吸試驗(yàn)（SBT）22三種SBT方法比較模式實(shí)施方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)注意事項(xiàng)T模式 將T型管與人工氣道連接 簡(jiǎn)單方便，不需做功克服呼吸機(jī)的按

8、需閥不提供通氣輔助，呼吸肌易疲勞；無監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置注意加濕濕化；避免使用被動(dòng)濕化裝置低水平CPAP CPAP5cmH2O防止呼吸末小氣道、肺泡萎縮，增加FRC，有利于氧合提供通氣輔助，需要做功啟動(dòng)呼吸機(jī)按需閥降低左心負(fù)荷，也適用于左心功能不全患者，但存在拔管后發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)低水平PSV PS5-7cmH2O（成人） 10cmH2O（兒童） 加或不加 5cmH2O PEEP人機(jī)同步性、舒適性較好，可對(duì)抗人工氣道的阻力胸肺順應(yīng)性和氣道阻力改變時(shí)可造成補(bǔ)償過渡或不足應(yīng)用被動(dòng)濕化裝置（HME）宜采用該方法23SBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察 淺快指數(shù)：105 呼吸頻率：8次/分或35次/分 自

9、主呼吸：潮氣量5ml/kg 心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度：90% 耐受者可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備撤機(jī)。 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)24SBT二階段30120分鐘動(dòng)脈血?dú)釬iO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動(dòng)力學(xué)HR 120 140次/分HR改變20%90收縮壓 180 200血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)成功拔管25SBT持續(xù)時(shí)間選擇主張初次SBT只要做30min S

10、BT失敗的患者通常在SBT的前20min內(nèi)失敗 初次SBT的成功率，30min與120minSBT沒有差別按病人情況與病種 青年患者、心衰、肺癌：30min 老年患者、COPD:1h-2h長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者例外 2h也不足以判斷其呼吸肌耐力，必須通過呼吸肌鍛煉、逐步延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間的方法進(jìn)行撤機(jī)2630min-2h SBT失敗判斷標(biāo)準(zhǔn)主觀指標(biāo)呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁出汗面色蒼白輔助呼吸肌參與呼吸27 PaO250-60mmHg，SpO250mmHg或較試驗(yàn)前增加10mmHg Ph0.07 RR35次/分或較試驗(yàn)前增加50%或140或較試驗(yàn)前增加20% SBP180mmHg或較試驗(yàn)前增加20% SB

11、P36h &女性 &氣管導(dǎo)管的管徑 &近期氣道損傷31 操作前 充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物 選用容量控制的A/C模式，Vt10ml/kg 監(jiān)測(cè)吸入和呼吸潮氣量，保證兩者相差小于20ml 完全排空氣囊 記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量大小 取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值 注意咳嗽對(duì)Vt的影響評(píng)估氣道開放程度-氣囊漏氣試驗(yàn)327006005004003002001001234567Miller RL,et al. CHEST,1996,110:1035-40Tidal Volume(ml)Inspired TidalVolume=650mlPlateau ExpiredTidal volume=

12、210ml絕對(duì)漏氣量650-210=440相對(duì)漏氣量（650-210）/650=67.7%評(píng)估氣道開放程度-氣囊漏氣試驗(yàn)33氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)：結(jié)果判斷與處理 陽(yáng)性： 漏氣量110ml或吸入潮氣量的10% 處理：延遲拔管或行氣管切開 無創(chuàng)正壓通氣：CPAP 應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物（糖皮質(zhì)激素） 陰性： 結(jié)合氣道保護(hù)能力決定是否拔出氣管插管俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐34氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)-咳嗽能力評(píng)價(jià) 氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 指令性咳嗽 咳嗽能力：主觀、客觀 分泌物的量(吸痰頻率) 國(guó)際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù)35氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)-咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管刺激反射+能自主將痰液咳出導(dǎo)管外+能咳至導(dǎo)管外露端+有嗆咳反射，但不見痰

13、液+無嗆咳反射主動(dòng)咳嗽能力痰量吸痰次數(shù)1次/2時(shí)估計(jì)痰量30ml/天連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽更有力的咳嗽有明顯的咳嗽聲響較弱的咳嗽聲響無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動(dòng)作36T管100ml管道死腔T管自主呼吸試驗(yàn)120min成功的152個(gè)患者30min額外死腔試驗(yàn)140個(gè)患者耐受127個(gè)患者成功拔管13個(gè)患者拔管失敗12個(gè)患者不能耐受6小時(shí)輔助控制通氣第二次120min T管自主呼吸試驗(yàn)3個(gè)患者成功拔管9個(gè)患者未成功拔管A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care 2009.額外死腔試驗(yàn)(DSA

14、試驗(yàn))DSA試驗(yàn)失敗預(yù)測(cè)拔管成功率75.1%，通過DSA試驗(yàn)患者拔管失敗率為9.3% 37A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care 2009.拔管成功與不成功兩組參數(shù)差別平均血壓差別心率差別呼吸頻率差別PCO2差別年齡差別增加呼吸功（肋間肌收縮）肋間肌收縮作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)拔管失敗的因素，敏感性40.9%，特異性97.7%38拔管指征SBT成功氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)陰性有較好的氣道防護(hù)能力近期氣道損傷不明顯拔管39有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是現(xiàn)在越來越熱門的脫機(jī)技術(shù)主要用于COPD病人脫機(jī)在其他疾病中也越來越廣泛可

15、以有效的減少有創(chuàng)通氣使用的時(shí)間40撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)，2007，19:65.7241馮學(xué)威等.中華醫(yī)學(xué)雜志2011.91（38）：2688-269142中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2010年8月第22卷第8期43Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation.2010.磷低于1.05mmol/L，導(dǎo)致撤機(jī)失敗率18%Association between adrenal

16、insufficiency and ventilator veaning.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006.成功撤機(jī)%撤機(jī)持續(xù)時(shí)間d住ICU時(shí)間d住院時(shí)間d死亡率%本文研究了93個(gè)機(jī)械通氣的患者，作者分析，給予激素（氫化可的松50mg q6h）治療腎上腺皮質(zhì)功能不全，能縮短拔管時(shí)間，主要?dú)w因于：激素改善血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。45營(yíng)養(yǎng)與脫機(jī) 回顧性的研究了149個(gè)創(chuàng)傷后入住ICU的老年患者（年齡65歲）,入院時(shí)都已行腹部CT檢查（包括L3水平面的腹部CT）。營(yíng)養(yǎng)不良傳統(tǒng)的指標(biāo)包括：體重指數(shù)，血清白蛋白，

17、而體重指數(shù)并不能區(qū)分脂肪組織，及非脂肪組織；血清白蛋白水平，受較多因素影響，比如失血，輸血，輸液，血液濃縮與稀釋，毛細(xì)血管滲漏等； 本文提出：影響患者脫機(jī)拔管的最后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為骨骼肌的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；多元線性回歸分析：總脂肪指數(shù)、蛋白水平、體重指數(shù)均不能預(yù)測(cè)脫機(jī)與住ICU天數(shù)。Skeletal muscle predicts ventilator-free days,ICU-free days, and mortality in elderly ICU patients.Critical Care 2013.46與發(fā)生肌肉營(yíng)養(yǎng)不良的患者相比，無肌肉營(yíng)養(yǎng)不良的患者有更多的未使用呼吸機(jī)天數(shù)（27天vs19

18、天）P=0.004肌肉指數(shù)：L3水平肌肉面積（cm2）/身高平方（m2），該比值越低，身體肌肉越少。女性38.9cm2/m2，男性55.4cm2/m2，意味著肌肉營(yíng)養(yǎng)不良。47L3骨骼肌層面面積：相比較體重指數(shù)（BMI），非脂肪肌肉含量更能反應(yīng)患者預(yù)后，含量越低，死亡率越高。Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients.Critical Care 2014.48復(fù)雜的飛機(jī)駕駛艙49現(xiàn)在的航空酷屏50動(dòng)態(tài)肺模型與脫機(jī)指示窗氣道阻力呼末CO2順應(yīng)性支氣管樹實(shí)時(shí)模擬肺橫膈(病人觸發(fā))氧合狀態(tài)CO2排除自主呼