攝食-吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理課件

1、腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù) 攝食- 吞咽障礙是由于意識(shí)、認(rèn)知、情感等因素導(dǎo)致的進(jìn)食欲望的減低或消失或由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌、食道等吞咽活動(dòng)的器官結(jié)構(gòu)異常，或神經(jīng)肌肉功能障礙，使食物從口運(yùn)送至胃的過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題。腦卒中患者常見(jiàn)的臨床癥狀發(fā)病初期25%-40%患者會(huì)有不同程度的吞咽障礙表現(xiàn)為進(jìn)食、飲水困難、嗆咳、誤吸、呼吸道梗阻窒息造成營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息、心理障礙留置胃管進(jìn)行鼻飼 病人心理壓力大生活無(wú)法自理難以完全滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)的需求無(wú)法從進(jìn)食得到快樂(lè)鼻咽食道粘膜易損、感染怎樣才能盡早恢復(fù)患者的吞咽功能 盡快拔出胃管是腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的關(guān)鍵是患者整體康復(fù)的基礎(chǔ)和前提必須

2、做到 及早對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估 及時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練細(xì)心進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理達(dá)到 盡快恢復(fù)正常吞咽功能早日實(shí)現(xiàn)自我攝食有效防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生存能力和生活質(zhì)量 攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制 攝食-吞咽過(guò)程指從認(rèn)知開(kāi)始，食物經(jīng)、口、咽部、食管到胃部的全過(guò)程。 美國(guó)學(xué)者（1983）把這一過(guò)程以食塊的位置分為先行期（認(rèn)知期）、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個(gè)階段。如下圖所示： 先行期（認(rèn)知期） 口腔準(zhǔn)備期攝食-吞咽的五個(gè)期 口腔期（第一相） 咽部期（第二相） 食管期（第三相） 既認(rèn)識(shí)所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進(jìn)食速度與食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔內(nèi)處理方法，直接入口前的階段。認(rèn)知期

3、 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)-輕度意識(shí)障礙,注意力低下.丘腦下部、邊緣系統(tǒng)-厭食,神經(jīng)性食欲不振.枕葉、頂葉-左半側(cè)空間忽略-左側(cè)進(jìn)食殘留額葉-觀念失用、感情失禁、吞咽猶豫認(rèn)知期的問(wèn)題如下神經(jīng)支配認(rèn)知期： 意識(shí)狀況-大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)、丘腦 空腹感下丘腦 食欲感下丘腦口腔準(zhǔn)備期攝入食物至完成咀嚼的過(guò)程。具體動(dòng)作包括：充分張口，攝入食物；閉唇，食物保持在口腔內(nèi)，同時(shí)，舌根與軟腭相接，避免食物進(jìn)入咽部；感知食物的性質(zhì)，溫度等；如是固體食物，通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)及與之協(xié)調(diào)的舌、頰運(yùn)動(dòng)將食物研磨、與唾液混合、移動(dòng)等，形成食團(tuán)。口腔期（自發(fā)性的吞咽階段）食團(tuán)運(yùn)送至咽的階段。舌把食團(tuán)向咽部開(kāi)始運(yùn)送的一刻為口腔期的開(kāi)始

4、；此時(shí)，舌尖向上方運(yùn)動(dòng)，舌與硬腭的接觸面擴(kuò)大至后方，把食團(tuán)擠壓向后送；同時(shí)，軟腭開(kāi)始提升，舌后部下降，舌根稍前移，食團(tuán)被擠壓開(kāi)始進(jìn)入咽部；軟腭隨之上升，與向內(nèi)前方突出的咽后壁相接，關(guān)閉鼻咽與口咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖。口腔準(zhǔn)備期與口腔期的問(wèn)題口水過(guò)多或不足 口腔覺(jué)功能低下或不足雙唇或面頰肌肉無(wú)力，食物溢出或殘留一側(cè)頰部下頜開(kāi)合運(yùn)動(dòng)困難，咬合反射過(guò)強(qiáng)咀嚼肌無(wú)力舌肌無(wú)力或局部舌肌僵硬引起肌肉協(xié)調(diào)不佳神經(jīng)支配三叉神經(jīng)面神經(jīng)舍下神經(jīng)咽期（ 非自發(fā)性的吞咽階段）食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部向食管運(yùn)送的階段。吞咽動(dòng)作是一種反射活動(dòng)，此期必須有完好的喉保護(hù)機(jī)制，以防止食團(tuán)進(jìn)入呼吸道。正常的吞咽活動(dòng)包括：軟腭上抬與

5、后縮：使腭咽完全閉鎖，阻止食物進(jìn)入鼻腔；舌骨和喉部上抬及前移：上抬可關(guān)閉呼吸道入口，前移可打開(kāi)食管上括約肌；喉部閉合：閉合的產(chǎn)生由下到上，咽期（非自發(fā)性的吞咽階段）始于聲帶，繼而延伸至喉前庭，可將漏入喉部?jī)?nèi)的食物由喉前庭推至咽，預(yù)防誤吸發(fā)生；舌根下降和后縮：與前突的咽后壁接觸，關(guān)閉口咽腔，防止食物反流進(jìn)入口中；咽縮肌規(guī)律地由上至下收縮，推動(dòng)食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)；會(huì)厭反轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭，保護(hù)呼吸道；環(huán)咽肌開(kāi)放，使食團(tuán)進(jìn)入食管。咽期問(wèn)題吞咽反射遲緩或無(wú)吞咽反射聲門(mén)無(wú)力緊閉或喉頭無(wú)力向前上方提起氣道保護(hù)機(jī)制不完全，嗆咳，誤吸環(huán)咽肌功能失常呼吸與吞咽功能失調(diào)神經(jīng)支配舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)食管期食團(tuán)通過(guò)食管進(jìn)入胃

6、的過(guò)程。食管產(chǎn)生順序蠕動(dòng)波推動(dòng)食團(tuán)通過(guò)食管，食管下端的括約肌隨之開(kāi)放，食團(tuán)進(jìn)入胃食道期的問(wèn)題食道狹窄或硬化食物逆流神經(jīng)支配迷走神經(jīng)交感神經(jīng)吞咽反射時(shí)的三個(gè)條件喉頭上舉氣道關(guān)閉食道開(kāi)放 吞咽與呼吸的關(guān)系 二者均與延髓中樞有密切關(guān)系吞咽時(shí)在吸氣的終末相或吸氣的初期 相 完成吞咽的瞬間呼吸停止吞咽完成后為呼 氣相誤咽的四種方式吞咽反射前誤咽吞咽反射時(shí)誤咽吞咽反射后誤咽混合性誤咽攝食-吞咽障礙的評(píng)定攝食前的評(píng)定 首先檢查基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識(shí)水平、高級(jí)腦功能、攝食-吞咽功能基礎(chǔ)疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過(guò);全身狀況;注意有無(wú)發(fā)燒、脫水,有無(wú)低營(yíng)養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問(wèn)題,確認(rèn)患者是否屬于適合

7、攝食狀態(tài).飲水測(cè)試 讓患者坐位狀態(tài)下,飲30mL常溫水,觀察全部飲完的狀況及時(shí)間.能一次飲完,無(wú)嗆咳、停頓(5秒以?xún)?nèi))分兩次飲完,但無(wú)嗆咳、停頓能一次飲完,但有嗆咳盡管分兩次飲完,但有嗆咳有嗆咳,全部飲完有困難反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(RSST)(RSST)是一邊觸摸喉頭隆起,一邊反復(fù)空吞咽三次,觀察吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)喉頭上提情況。 頸部聽(tīng)診法在聽(tīng)診前盡可能讓患者咳出口腔內(nèi)或咽喉內(nèi)的唾液或痰。（必要時(shí)用吸引器）根據(jù)患者的吞咽能力，吞咽15mL的水。把聽(tīng)診器放于頸部，聽(tīng)取吞咽音。吞咽后，讓患者呼氣，聽(tīng)取呼氣音。 輔助性檢查法VE評(píng)定法VF電視瑩光鏡檢查評(píng)定法 康復(fù)治療吞咽障礙的治療必須對(duì)治療目標(biāo)給予估計(jì)，即是機(jī)

8、能水平的恢復(fù)還是能力水平的恢復(fù)。一般說(shuō)初發(fā)腦血管病出現(xiàn)的吞咽障礙，85%以上經(jīng)過(guò)治療能得到恢復(fù)，而多次反復(fù)發(fā)作的腦血管病的吞咽障礙僅能改善吞咽能力，11%以上最終以鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)。吞咽障礙治療的順序 有進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)即行間歇口腔食道經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)法（OE法）。這既是一種進(jìn)食的代償手段，又是一種治療能力的方法。由于自己有吞咽管子的動(dòng)作，具有改善機(jī)能障礙的作用。鼻飼不宜長(zhǎng)期使用，因?yàn)楣茏娱L(zhǎng)期存在于咽喉部，可引起咽反射減弱，反而對(duì)吞咽既能改善起不利影響。 攝食吞咽障礙的治療康復(fù)訓(xùn)練： 1.基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練） 2.進(jìn)食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）外科手術(shù)治療： 1.吞咽機(jī)能改善手術(shù) 2.誤咽防止手術(shù)藥物治療：目前不明？

9、 一 基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取做必要的功能性準(zhǔn)備，由于其訓(xùn)練安全，輕、重度攝食吞咽障礙的患者均可進(jìn)行。1 下頜及面部、口輪匝肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練囑咐患者做咀嚼的動(dòng)作，主動(dòng)或被動(dòng)的下頜的張開(kāi)閉合動(dòng)作，也可同時(shí)進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練（ba da ka)口周顏面部肌肉的按摩微笑、鼓頰動(dòng)作的練習(xí)2 咽部冷刺激與空吞咽用冷凍的棉棒蘸取少量水輕輕刺激軟腭、舌根、咽后壁囑咐其進(jìn)行空咽動(dòng)作寒冷刺激可以強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力3 屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練患者端坐在椅子上，雙手支撐桌面做擠壓動(dòng)作，屏氣，此時(shí)胸廓固定，聲門(mén)緊閉，然后突然松手，聲門(mén)打開(kāi)

10、呼氣發(fā)聲，此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門(mén)閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物4 發(fā)音訓(xùn)練囑咐患者發(fā)a音，盡可能延長(zhǎng)短促而強(qiáng)烈a音a u y 三個(gè)音節(jié)交換盡可能延長(zhǎng)，注意中間氣流不中斷5 喉抬舉訓(xùn)練囑患者將自己的手指放于甲狀軟骨上，感覺(jué)甲狀軟骨的向上運(yùn)動(dòng)反復(fù)多次的訓(xùn)練可對(duì)照鏡子練習(xí)6 增強(qiáng)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主動(dòng)的進(jìn)行伸縮、左右舔嘴角、上下舔嘴唇及彈舌的運(yùn)動(dòng)被動(dòng)的訓(xùn)練，借助吸舌器完成舌肌的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)借助壓舌板完成上述動(dòng)作的抗阻運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)舌肌的力量二 進(jìn)食訓(xùn)練經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，開(kāi)始攝食訓(xùn)練，首先應(yīng)注意選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量，逐漸增加訓(xùn)練難度，攝食訓(xùn)練后認(rèn)真清潔口腔。1 體位

11、由于口腔期及咽期同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。一般讓患者開(kāi)始取軀干30仰臥位，頭部前傾，此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。頸部前屈也是預(yù)防誤咽的一種方法。因?yàn)檠雠P時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤咽。但是，適于患者的體位并非完全一致，實(shí)際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整。2-1食物的形態(tài)食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對(duì)昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營(yíng)養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)

12、，將食物做成凍狀、粥狀，其特征密度均勻，宜粘而不易松散，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化2-2進(jìn)食物的分配和方法根據(jù)不同的需要量，每日恰當(dāng)?shù)姆峙?，以早餐吃好，中餐吃飽，晚餐吃少的原則。對(duì)昏睡及嗜睡患者，應(yīng)邊進(jìn)食邊鼓勵(lì)，給予一定的刺激，能保持在清醒狀態(tài)下進(jìn)食。對(duì)有精神癥狀的患者，護(hù)士要掌握其平日進(jìn)食量，患者常捂著嘴不吃，要耐心的開(kāi)導(dǎo)和啟發(fā)，設(shè)法把預(yù)定量協(xié)助全部攝入。有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開(kāi)始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對(duì)舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動(dòng)，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患

13、者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。 3 選擇適宜餐具薄、淺且小勺柄較長(zhǎng)不粘食物的匙子為宜。4 一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，或會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（34ml），然后酌情增加。5 定速指導(dǎo)患者以合適的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽建議進(jìn)食一餐在三十分鐘之內(nèi)完成較好，根據(jù)情況可適當(dāng)延長(zhǎng)6 吞咽的意識(shí)化訓(xùn)練囑其多做空咽的動(dòng)作咽口水多做咀嚼動(dòng)作多次下咽食物7 咽部殘留食物去除法空吞咽與交互吞咽側(cè)方吞咽點(diǎn)頭樣吞咽用力吞咽低頭吞咽（1） 空吞咽與交互吞

14、咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水（12ml），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又有達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱(chēng)為“交互吞咽”。（2） 側(cè)方吞咽咽部?jī)蓚?cè)的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物（3 ）點(diǎn)頭樣吞咽會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物（4 ）用力吞咽舌用力向后移動(dòng)，幫助食物推進(jìn)并通過(guò)咽喉，以增大口腔吞咽壓，減少食物的殘留（5 ）低頭吞咽盡量做頸部前屈的姿勢(shì)，對(duì)于咽期吞咽障礙的老年患者是較好的選擇，擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間，并使會(huì)厭向后移位，以避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護(hù)氣道，還能收窄氣管入口，并可使咽后壁后移，食物盡量離開(kāi)氣管入口處腦卒中急性期開(kāi)始進(jìn)食的條件意識(shí)水平較好，能主動(dòng)配合沒(méi)有重度的心肺合并癥及消化器官合并癥，全身狀況較穩(wěn)定