腹膜炎診療-高腎班-課件

1、腹透相關(guān)性腹膜炎的診斷和治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科劉慶華每個中心都應(yīng)該檢測感染率情況，至少每年一次。中心腹膜炎的發(fā)生率應(yīng)該低于1次/18 病人月（1次/41-52病人月是目標(biāo)） 再發(fā)性腹膜炎（Relapsing）按同一例病例計算；而復(fù)發(fā)（Recurrent）和重現(xiàn)（Repeat）按兩個病例計算。報道腹膜炎發(fā)生率2010 ISPD指南腹膜炎的計算年腹膜炎發(fā)生率（1次/病人月）= 腹膜炎發(fā)生次數(shù) / 該年度患者的透析月總數(shù)；舉例：共3例患者（1例為全年存活的患者，一例5月初的新病人，一例10月底退出老病人），共發(fā)生2次腹膜炎。 年腹膜炎發(fā)生率=2/(12+10+8)=1/15病人月單位轉(zhuǎn)換：年

2、腹膜炎發(fā)生率（次/年）=12/15=0.8次/年2010 ISPD指南腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹透技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相關(guān)性感染并發(fā)癥包括腹透相關(guān)性腹膜炎出口處感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性感染 定義 PD患者由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。腹透相關(guān)性腹膜炎的診斷 腹透患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎： 腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱 透出液中白細(xì)胞計數(shù) 100 106/L，中性粒細(xì)胞比例50% 透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長 腹膜炎的發(fā)生取決于： 致病菌的侵入力 腹膜防御功能致病菌入侵腹膜的途徑包

3、括：經(jīng)透析管腔進(jìn)入腹腔，最多見，占3040；經(jīng)透析管出口處和隧道進(jìn)入腹腔，占2030；經(jīng)腸壁或腸道感染途徑，最多由大腸桿菌及假單胞菌引起；血源性腹膜炎，較少見，如結(jié)核菌。 腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生機制癥狀體征百分比（）癥狀透析液渾濁98彌漫性腹痛78發(fā)熱35惡心29嘔吐25寒戰(zhàn)18超濾量減少15腹瀉10體征7腹膜刺激征76體溫37.550 腹透相關(guān)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)腹痛急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍/穿孔腸梗阻腎絞痛其他可能引起腹痛 的疾病鑒別診斷 腹水渾濁化學(xué)性腹膜炎嗜酸細(xì)胞性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜性腹水 血性腹水診斷思路考慮腹膜炎，需做以下檢查透出液常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)

4、菌培養(yǎng)檢查出口和隧道有無感染，如同時存在，進(jìn)行出口處涂片和細(xì)菌培養(yǎng)鼻腔涂片詢問有無引起感染的誘因：腹瀉、操作等觀察一次操作腹透相關(guān)性腹膜炎的治療 一旦腹透相關(guān)性腹膜炎診斷明確應(yīng) 立即開始抗感染治療 分初始治療和后續(xù)治療腹透相關(guān)性腹膜炎的初始治療 應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V和藥敏，結(jié)合患者既往腹膜炎病史選擇藥物初始經(jīng)驗性抗生素選擇 G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：氨基糖苷類或第三代頭孢 萬古霉素和頭孢他定在1L以上的溶液中是相容的；但在同一個注射器或同一個 空透析液袋中它們是不相容的。氨基糖甙類藥物不能與青霉素類同時加到腹透液中。第一代頭孢+廣譜抗G-菌藥物萬古霉素+廣譜抗G-

5、菌藥物 初始常用經(jīng)驗性抗感染方案 兩種方案在多數(shù)情況下等效，但對于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）所致腹透相關(guān)性腹膜炎多見的中心，建議使用后者。CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量 1間歇給藥持續(xù)給藥氨基糖甙類 阿米卡星2mg/kgLD 25，MD12 慶大霉素、奈替米星、妥布霉素0.6mg/kgLD8，MD4頭孢菌素類 頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定15mg/kgLD500，MD125 頭孢他定1000-1500mgLD500，MD125 頭孢吡肟1000mgLD500，MD125 頭孢唑肟1000mgLD500，MD125青霉素類 氨芐西林、苯唑西林NDMD125 阿莫西林NDLD250-50

6、0，MD50 青霉素GNDLD5萬U，MD2.5萬U喹諾酮類 環(huán)丙沙星NDLD50，MD25間歇給藥持續(xù)給藥其他 萬古霉素15-30mg/kg，1/5dLD1000，MD25 替考拉寧15mg/kg，1/5dLD400，MD20 氨曲南NDLD1000，MD25 達(dá)托霉素NDLD100，MD25 利奈唑胺500mg靜滴，2/d；同時200-300mg口服1/d抗真菌藥 兩性霉素BNA1.5 氟康唑200mg，1/24-48h復(fù)合藥 氨芐西林/舒巴坦2g，1/12hLD1000，MD100 亞胺培南/西司他丁1g，2/dLD250，MD50 奎奴普丁/達(dá)福普汀25mg/L，隔袋添加CAPD腹腔內(nèi)

7、使用抗生素推薦參考劑量2 APD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量抗生素劑量頭孢唑啉20mg/kg，1/d頭孢吡肟1g，1/d萬古霉素LD30mg/kg，MD15mg/kg，1/3-5d（添加于長留腹的腹膜透析液中）妥布霉素LD1.5mg/kg，MD0.5mg/kg，1/d（添加于長留腹的腹膜透析液中）氟康唑200mg，1/24-48h通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時內(nèi)明顯改善對癥狀和透出液細(xì)胞計數(shù)改善不明顯者 治療過程中應(yīng)及時復(fù)查透出液常規(guī)及時獲取培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案重復(fù)培養(yǎng)排除導(dǎo)管相關(guān)感染PD相關(guān)性腹膜炎的初步處理流程 盡早開始經(jīng)驗性治療 治療方案應(yīng)覆蓋G+和G-菌排除導(dǎo)管相關(guān)感染G-菌

8、：第三代頭孢或氨基糖甙類0-6h等待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果決定下一步治療方案6-8hG+菌：第一代頭孢或萬古腹透相關(guān)性腹膜炎的后續(xù)治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果立即調(diào)整抗生素（初始治療療效不佳時）抗感染療程至少需2周，重癥或特殊感染需3周甚至更長不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素選擇、療效及預(yù)后等方面各具特點 腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染金葡菌腹膜炎病因 出口處感染（主要原因）隧道感染（主要原因）接觸污染 金葡菌腹膜炎治療流程透出液培

9、養(yǎng)為金葡菌根據(jù)藥敏繼用抗G+藥?？笹-藥，排除導(dǎo)管相關(guān)感染如為MRSA+則用萬古或替考拉寧療效欠佳加利福平口服5-7d評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療 排除出口處或隧道感染癥狀無改善： 重新培養(yǎng)并評估病情使用合適的抗生素治療5d癥狀仍無改善： 拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染： 嚴(yán)重時，抗感染療程延長至 21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染： 拔管 至少3周后再重新 PD腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混

10、合感染病 因 指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌包括：表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等通常為皮膚正常菌群由此導(dǎo)致的腹透相關(guān)性腹膜炎主要由接觸污染引起；應(yīng)仔細(xì)檢查患者的操作以預(yù)防將來再發(fā) 。 通常癥狀較輕，治療效果較好 根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感藥物治療2周多可治愈 培養(yǎng)結(jié)果證實后可停用抗G-菌藥物 MASA+葡萄球菌引起者需用萬古治療 如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則提示腹透管內(nèi)可能有生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液轉(zhuǎn)清后更換腹透管 治 療 CoNS及其他G+菌腹膜炎治療流程 其他G+菌（包括CoNS）繼用G+菌敏感藥，停抗G-菌藥評估療果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)治療 排除導(dǎo)管相關(guān)感

11、染癥狀無改善： 重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情合適抗生素治療5d癥狀仍無改善： 拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程14d伴導(dǎo)管相關(guān)感染： 拔管 抗感染療程14-21d腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染病 因 多由出口處或隧道感染引起通常癥狀嚴(yán)重需積極治療 治 療 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合使用 2 種敏感藥物進(jìn)行治療當(dāng)僅有腹膜炎時，可選擇下列一種+口服喹諾酮類藥物治療：頭孢他啶頭孢吡肟妥布霉素哌拉西林療程：3周 假單胞菌腹膜炎治療

12、流程 假單胞菌屬+無導(dǎo)管相關(guān)感染評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療 療程至少21d癥狀無改善： 重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情伴導(dǎo)管相關(guān)感染或腹膜炎前有導(dǎo)管相關(guān)感染聯(lián)合使用2種作用機制不同的假單胞菌屬敏感藥物（口服喹諾酮類抗生素+頭孢他啶/頭孢吡肟/哌拉西林/妥布霉素等）拔除腹透導(dǎo)管繼續(xù)口服或靜脈抗生素治療至少2周合適抗生素治療5d癥狀仍無改善： 拔管腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌

13、混合感染其他單一G-菌腹膜炎治療流程 透出液培養(yǎng)結(jié)果為單一 G-菌其他單一G-菌評估治療效果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療 療程14-21d嗜麥芽菌調(diào)整使用敏感藥物（以頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟為佳）聯(lián)合使用2種作用機制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新諾明）合適抗生素治療5d仍無改善： 拔管癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療 療程21-28d腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混

14、合感染病 因 多見于近期有抗生素治療史患者 真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高！治 療 透出液涂片或培養(yǎng)結(jié)果證實后強調(diào)立即拔管！并繼用抗真菌藥（如卡泊芬凈、氟康唑等） 療程至少10天 腹透相關(guān)性腹膜炎后續(xù)治療 1. 金黃色葡萄球菌2. 鏈球菌或腸球菌3. 凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4. 假單胞菌5. 其他單一革蘭陰性菌6. 真菌性腹膜炎7. 培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染治 療 經(jīng)驗性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善繼用初始方案連續(xù)治療2周如經(jīng)驗性治療用藥5天后臨床癥狀無明顯改善拔管后繼續(xù)抗感染治療至少2周 拔管癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療癥狀無改善： 重新培養(yǎng)并評估

15、病情使用合適抗生素治療5d癥狀仍無改善： 拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染： 抗感染療程14-21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染： 拔管 至少3周后再重新 PD評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)分類和培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選用敏感藥物，排除導(dǎo)管相關(guān)感染初始經(jīng)驗性治療，等待培養(yǎng)結(jié)果診斷明確腹膜炎治療小結(jié) 腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則 挽救生命、保護腹膜 而非保留腹透管拔 管 抗感染療效不佳時，為避免延長住院時間、進(jìn)一步損害腹膜功能、增加發(fā)生真菌性腹膜炎的風(fēng)險及死亡應(yīng)盡早拔管拔管指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎真菌性腹膜炎藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜炎難治性出口感染或隧道感染等拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)

16、用藥 復(fù)發(fā)性腹膜炎 應(yīng)在透出液轉(zhuǎn)清后再重新置管，同時繼續(xù)抗感染治療腹透管重置 難治性腹膜炎 至少應(yīng)在拔管23周后再重新置管 真菌性腹膜炎 可能需要更長的時間或退出PD 部分病例由于嚴(yán)重腹膜損傷、粘連而導(dǎo)致置管失敗或無法繼續(xù)有效PD時，需改行HD 出口處和隧道感染定義1：出口處排出膿性分泌物表明存在感染。紅斑不一定代表存在感染。定義2：隧道感染可能在導(dǎo)管的皮下段表現(xiàn)出紅、腫、壓痛，但臨床上往往隱匿，超聲檢查可見異常。隧道感染通常與出口處感染并存，很少單獨發(fā)生。常見而嚴(yán)重的菌群：金葡菌和綠膿桿菌（為引起腹膜炎的常見原因，需要積極治療）；通常推薦口服抗生素（除了MRSA）；應(yīng)在做出口處培養(yǎng)同時進(jìn)行經(jīng)

17、驗治療。出口處和隧道感染在G+感染中，可用青霉素或一代頭孢(不推薦一線使用萬古)；綠膿桿菌難治，常需合并用藥。首選喹諾酮類；若不佳可腹 腔加入 第二種藥物如氨基糖甙類等；通常治療時間為2周，綠膿桿菌3周； 金葡菌和綠膿桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染都有復(fù)發(fā)的傾向；隧道超聲在判斷療效中的重要性（是否有液性暗區(qū)）； 對于難治性綠膿桿菌的出口處感染可以同時拔、置管(新出口)。出口處和隧道感染腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防 預(yù)防的關(guān)鍵提高透析中心相關(guān)人員的工作責(zé)任心，對患者培訓(xùn)的力度和質(zhì)量 術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，告知患者避免發(fā)生腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的重要性腹透置管術(shù)前 完善置管術(shù)前準(zhǔn)備，確定理想出口位置，及時解除便秘等

18、腸道問題 鼻部細(xì)菌培養(yǎng)顯示攜帶金葡菌者，可每天2次局部使用莫匹羅星軟膏，每月一療程治療，為期5-7天 置管前預(yù)防性使用抗生素，通常靜脈使用第一代頭孢菌素1g，也可選萬古腹透置管手術(shù)時 使用雙滌綸套腹透管。 置管術(shù)中避免損傷和血腫形成腹透置管術(shù)后 出口處護理：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜炎 加強病人宣教 腹透操作過程中注意事項 CAPD應(yīng)使用雙袋系統(tǒng)，腹透液交換時先使用約100ml新鮮腹透液進(jìn)行灌注前沖洗 預(yù)防腸源性感染 腹透過程中預(yù)防性抗感染治療 如導(dǎo)管出口處有金葡菌定植 清洗出口后局部用莫匹羅星軟膏/d，加強手衛(wèi)生 避免間斷使用以免產(chǎn)生耐藥株預(yù)防注意事項 如用受污染PD液或PD管路長時間開放于外界環(huán)境 應(yīng)予預(yù)防性抗感染治療，用藥參見腹膜炎的經(jīng)驗性抗感染治療，療程通常為2天預(yù)防注意事項 腹透患者接受侵入性操作后可能會出現(xiàn)腹膜炎 所有涉及腹部或盆腔的 操作(如結(jié)腸鏡檢、腎移植、子宮內(nèi)膜活檢等)之前應(yīng)排空腹透液 所有牙科操作前兩小時應(yīng)給予阿莫西林2g口服 經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)前應(yīng)給予氨芐西林1g靜脈使用 真菌導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎的預(yù)防發(fā)生前多有抗生素使用史 在真菌性腹膜炎多發(fā)的