腰腿痛的診療思路課件(PPT 49頁)

1、腰腿痛的診療思路 附屬第一醫(yī)院 MOBILIZATION McKENZI MANIPULATION2005.10第1頁，共49頁。1.腰腿痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)脊椎及其關(guān)節(jié)椎間關(guān)節(jié)椎間盤椎后關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)韌 帶前縱韌帶（全長）后縱韌帶（全長）棘上韌帶（全長）棘間韌帶（節(jié)段）弓間（黃）韌帶（節(jié)段）椎間韌帶（節(jié)段）橫突間韌帶（節(jié)段）小關(guān)節(jié)間韌帶（節(jié)段）肌肉屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等各功能肌群髂脛束、梨狀肌等特殊肌脊椎被動穩(wěn)定系統(tǒng)脊椎主動穩(wěn)定系統(tǒng)第2頁，共49頁。A.椎間盤第3頁，共49頁。B.椎間關(guān)節(jié)（又稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎后小關(guān)節(jié)）第4頁，共49頁。C.韌帶第5頁，共49頁。D.肌肉第6頁，共49頁。第7頁，共49頁

2、。2.腰腿痛多的原因與機(jī)理人類進(jìn)化爬行 直立行走 后縱 lig 負(fù)擔(dān)過重 易破 椎間盤壓力過大 易突 第8頁，共49頁。椎間盤無血供 退變 不穩(wěn) 小關(guān)節(jié)磨損 韌帶負(fù)擔(dān) 肌肉勞損 間盤易破第9頁，共49頁。腰骶關(guān)節(jié)畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脫第10頁，共49頁。腰椎毗鄰多種內(nèi)臟 腰痛 泌 尿 科 婦 產(chǎn) 科 腹 部 外科 神經(jīng)內(nèi)外科第11頁，共49頁。脊椎靜脈無靜脈瓣 轉(zhuǎn)移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca第12頁，共49頁?，F(xiàn)代社會 鍛煉少 姿勢不良多 生活方式不良多第13頁，共49頁。3.腰腿痛的病理基礎(chǔ)皮膚末梢神經(jīng)刺激 本身炎癥、外傷痛 胸腰脊神

3、經(jīng)刺激 放射痛 皮神經(jīng)炎帶狀皰疹第14頁，共49頁。韌帶神經(jīng)較少 本身損傷 韌帶牽拉 骨膜第15頁，共49頁。肌肉神經(jīng)豐富 痙攣缺血 骨膜牽拉 本身神經(jīng)刺激第16頁，共49頁。腰椎小關(guān)節(jié)有神經(jīng)支配 滑膜嵌頓 小關(guān)節(jié)半脫位 小關(guān)節(jié)磨損 小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)第17頁，共49頁。硬脊膜牽拉痛 脊膜返支神經(jīng)張力敏感 直腿抬高（+） 屈頸試驗（+） Kernigs sign(+) 弓弦試驗（+）第18頁，共49頁。神經(jīng)根受刺激痛 沿神經(jīng)支配放射 增加神經(jīng)張力 痛 伴感覺肌力障礙第19頁，共49頁。骨組織有神經(jīng)支配 牽拉或破壞 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神經(jīng)根第20頁，共49頁。 椎間盤無神經(jīng)支配 破

4、裂突出 痛 機(jī)械學(xué)說 化學(xué)性學(xué)說 自家免疫學(xué)說 無髓鞘神經(jīng)末梢學(xué)說第21頁，共49頁。先天性骨發(fā)育異常損傷性（急、慢性損傷）退行性炎癥性（特異性炎癥）代謝性腫瘤性其他：內(nèi)臟、肢殘等5.常見腰腿痛病因分類第22頁，共49頁。先天性骨發(fā)育異常 2550的人群有腰椎發(fā)育異常 腰骶椎隱裂和移行椎常見 第23頁，共49頁。A.腰骶椎隱裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不會導(dǎo)致腰痛但隱裂重者易因勞損而產(chǎn)生慢性腰痛骶裂伴游離棘突者可刺激硬膜造成腰痛出現(xiàn)神經(jīng)根粘連者，可引起下肢放射痛第24頁，共49頁。B.移行椎相鄰處的椎骨具有另一段的特征在腰骶處表現(xiàn)為腰椎骶化或骶椎腰化引起腰背肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)疼痛： （1）勞動

5、后加重，休息減輕，腰部向某一方向活 動時可加重； （2）可有腰骶部肌肉強(qiáng)直； （3）腰椎無側(cè)凸： （4）疼痛不放射到小腿第25頁，共49頁。損傷性疾病急性腰扭傷棘上韌帶損傷 腰椎關(guān)節(jié)突綜合征纖維織炎其他：腰肌勞損、髂脛束損傷、梨狀肌損傷等 第26頁，共49頁。A.急性腰扭傷腰部軟組織（肌肉、韌帶、筋膜）急性損傷所至原因：搬重物或抬物失足 平時彎腰或伸腰時肌肉 活動失調(diào)癥狀：強(qiáng)迫體位 任何的用力、咳嗽都可誘發(fā)或加重疼痛 痛可局限于腰部，可牽涉到臀部、大腿后 臥床姿勢適當(dāng)時疼痛減輕 轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝縿趽p第27頁，共49頁。B.棘上韌帶損傷 棘上韌帶限制腰椎的屈曲運(yùn)動原因：某些職業(yè)需要長期彎腰或過度彎

6、腰，如農(nóng)民插秧、舞蹈演員、長期伏案工作者癥狀：腰部屈伸時疼痛 腰背外觀無異常 明顯局限性淺壓痛，韌帶剝離感第28頁，共49頁。C.腰椎關(guān)節(jié)突綜合征臨床上是指由各種小關(guān)節(jié)病變引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合征實質(zhì)尚不完全清楚，可能機(jī)制名稱：腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或半脫位 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 第29頁，共49頁。癥狀：（1）發(fā)病突然，彎腰或轉(zhuǎn)身時發(fā)?。?）自覺腰部絞索感，當(dāng)即不敢活動（3）易反復(fù)發(fā)作（4）轉(zhuǎn)為慢性時可于夜間或凌晨痛醒（5） 壓痛點多位于L34或L45棘突旁或骶髂關(guān)節(jié) （6）直腿抬高陰性，無神經(jīng)體征（7） 無特征性影像學(xué)表現(xiàn)第30頁，共49頁。D.纖維織炎又稱肌筋膜炎，有的統(tǒng)稱勞損常繼發(fā)

7、于外傷、勞損、治療不徹底及潮濕環(huán)境后；也常于脊柱退行變交織在一起癥狀：腰骶局部或彌漫性疼痛，局部皮下組織增 厚，大部分病人能捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感 皮膚麻木不能久坐 早上醒后腰部僵硬 天氣變化癥狀加重 病程幾天數(shù)年不等第31頁，共49頁。退行性疾病腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥第32頁，共49頁。A.腰椎間盤突出癥95腰椎間盤突出癥病人的突出部位在L45和L5S1椎間隙典型表現(xiàn)：腰痛，坐骨神經(jīng)痛 （1） 50病人表現(xiàn)為腰背痛后出現(xiàn)腿痛，33同時出現(xiàn)，17的先腿痛后出現(xiàn)腰背痛。 （2） 疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部；高位或極外側(cè)型致L2,3,4神經(jīng)受累，出現(xiàn)下

8、腹部或大腿前側(cè)痛。 （3）直腿抬高和加強(qiáng)陽性。（4)神經(jīng)學(xué)檢查：肌力、感覺、肌腱反射等第33頁，共49頁。B.腰椎滑脫癥分為椎弓峽部崩裂性和退行性腰椎滑脫。椎弓峽部崩裂性腰椎滑脫又稱為真性滑脫，為峽部的應(yīng)力骨折所形成，多于年輕發(fā)病。退行性腰椎滑脫：脊柱和關(guān)節(jié)突的長期退行性不穩(wěn)，病變水平的關(guān)節(jié)突發(fā)生再塑形，逐漸改變?yōu)樗椒较颉?女性發(fā)生率較男性高6倍， L5節(jié)段較其它節(jié)段高69倍 L5骶化的較未骶化的高4倍 髂嵴連線水平較低者發(fā)生率也較高第34頁，共49頁。臨床特點：（1）少見于 40歲以下；但發(fā)生率隨年齡增長，在高齡者非常常見；（2）女性較男性常見；（3）可發(fā)生兩型疼痛，間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛

9、；（4）滑脫多不大于33；（5）嚴(yán)重的神經(jīng)損害罕見，但可見垂足；（6）即使有坐骨神經(jīng)痛，也無坐骨神經(jīng)牽拉征; (7)多數(shù)病人無需手術(shù)治療。第35頁，共49頁。C.腰椎管狹窄癥因中央性腰椎管狹窄引起癥狀者，稱為腰椎管狹窄癥，因周圍性神經(jīng)根管狹窄稱神經(jīng)根嵌頓綜合征。主要因為腰椎間盤突出所致椎管容積減少引起癥狀者，因其有獨特性而不列入腰椎管狹窄癥內(nèi)。但腰椎管狹窄癥可合并有椎間盤突出，約2060。中央性椎管狹窄表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)癥狀；周圍性神經(jīng)根管狹窄表現(xiàn)為根性癥狀。第36頁，共49頁。炎癥性疾病特異性病菌感染腰椎結(jié)核化膿性脊柱炎強(qiáng)直性脊椎炎： 第37頁，共49頁。代謝性疾病隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松

10、癥的發(fā)生率逐年上升骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人第38頁，共49頁。骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，易發(fā)生骨折的全身性疾病。正常骨組織疏松組織A.骨質(zhì)疏松癥第39頁，共49頁。癥狀： （1）脊柱壓縮性骨折是老年人常見的骨折，90發(fā)生在胸腰段； （2）腰部廣泛的慢性深部鈍痛，活動受限制； （3） 身高變矮駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少出現(xiàn)根性痛 ； （4）診斷依靠臨床表現(xiàn)和骨密度的測量B.椎體壓縮骨折 第40頁，共49頁。脊柱腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移瘤脊柱腫瘤占全身骨腫瘤約7

11、 其中原發(fā)良性，原發(fā)惡性，轉(zhuǎn)移各占1/3癥狀:腰背痛進(jìn)行性加重，臥床不能緩解 轉(zhuǎn)移腫瘤往往在中年以上或老年人第41頁，共49頁?；瘜W(xué)性疼痛：致痛性化學(xué)物質(zhì)作用于疼痛感受器所致機(jī)械性疼痛：力作用于機(jī)械感受器所致6.致痛因素第42頁，共49頁。疼痛感受敏感組織DURA+第43頁，共49頁。動力性改變：包括脊椎生理弧度改變、脊椎不穩(wěn)、移位、韌帶松弛、肌肉收縮能力下降等生物力學(xué)變化器質(zhì)性改變：主要有椎間盤變性、椎間盤突出、骨贅形成、骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、韌帶肥厚鈣化等結(jié)構(gòu)性變化化學(xué)性改變：包括局部的炎癥反應(yīng)、致痛物質(zhì)的產(chǎn)生以及相應(yīng)的某些生化因子的改變?nèi)呦嗷リP(guān)系7.病理機(jī)制第44頁，共49頁。保守治療力學(xué)類治療：包括各類手法治療、牽引治療、運(yùn)動治療（醫(yī)療體操、功能鍛煉）、矯形治療等非力學(xué)類治療：包括藥物治療、物理因子治療、針灸治療以及其他方法 手術(shù)治療8.治療方法第45頁，共49頁。根據(jù)條件，選擇合適的治療對象9.治療方法選擇先天性骨發(fā)育異常損傷性（急、慢性損傷） 退行性炎癥性（特異性炎癥）