血培養(yǎng)操作規(guī)范與臨床意義課件(PPT 40頁)

1、血培養(yǎng)的操作規(guī)范及臨床意義第1頁，共40頁。皮膚不是無菌的; 定植細(xì)菌“污染”血培養(yǎng)第2頁，共40頁。皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管第3頁，共40頁。葡萄球菌在塑料CVC表面生長形成生物膜第4頁，共40頁。靜脈穿刺部位的影響%FalsePositive3.8%1.7%Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16.Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4.第5頁，共40頁。血培養(yǎng)存在的主要問題如果皮膚定植的細(xì)菌沒有被殺死，這些細(xì)菌將通過針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長這些細(xì)菌(主

2、要為凝固酶陰性葡萄球菌) 引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 (住院患者血培養(yǎng)第一位)醫(yī)生不能將真的凝固酶陰性葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們用萬古霉素治療患者第6頁，共40頁。污染細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個(gè)血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌 微球菌丙酸桿菌 芽孢桿菌第7頁，共40頁。血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌第8頁，共40頁。血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要: -菌血癥 -感染性心內(nèi)膜炎 -臨床不明原因感染 -假體植入后感染(人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜) -脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 -化膿性關(guān)節(jié)炎 -肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助醫(yī)生合理用藥，減少死亡率。第9

3、頁，共40頁。健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原菌控制在原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌控制在原發(fā)部位： -清除失敗 -引流不成功死亡率與血中病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預(yù)后信息指示預(yù)后血培養(yǎng)的臨床意義第10頁，共40頁。血培養(yǎng)標(biāo)本的采集從靜脈取血。不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血。若導(dǎo)管設(shè)施取血（不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗），必須同時(shí)靜脈取血，以求對(duì)比和解釋。不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將靜脈血直接入瓶。不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存。第11頁，共40頁。血培養(yǎng)采集時(shí)間寒顫和發(fā)熱初起：心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外。在應(yīng)用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)是最理想的。

4、如果患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療，應(yīng)該在下一次用藥之前采集血培養(yǎng)。第12頁，共40頁。需要多少血量？成人：推薦的采血量是每個(gè)培養(yǎng)組合達(dá)到20到30ml。每個(gè)培養(yǎng)組合包括一個(gè)需氧瓶和厭氧瓶，每個(gè)瓶子接種10ml。嬰幼兒：采血量不超過患者總血量的1，不做厭氧瓶。第13頁，共40頁。在不同的臨床癥狀情況下，采集幾套血培養(yǎng)？癥狀推薦方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥，腦膜炎，骨髓炎，關(guān)節(jié)炎，肺炎。從不同部位連續(xù)采集兩套或三套血培養(yǎng)(同一部位需間隔30min1h)。不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿膿腫，傷寒，布魯氏菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）。從不同部位連續(xù)采集兩套或三套血培養(yǎng)(同一部位需間隔30min1h)

5、。如果經(jīng)2448h培養(yǎng)結(jié)果是陰性，應(yīng)再次連續(xù)采集多于兩套的血培養(yǎng)。血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑血癥或真菌血癥考慮轉(zhuǎn)換血培養(yǎng)方法，使其能夠提高對(duì)分枝桿菌，真菌或苛養(yǎng)菌的覆蓋檢出率。第14頁，共40頁。標(biāo)本的收集和運(yùn)送瓶數(shù)及血量Cockily 2004年報(bào)告： 163位病人，血培養(yǎng)儀病特點(diǎn)陽性率1套2套3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎90%98%建議第一天 3套血，每次16-20ml第二天 1-2套，每次16-20ml第15頁，共40頁。采集血培養(yǎng)時(shí)間的重要性?9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時(shí)發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時(shí)發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時(shí)166

6、病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study第16頁，共40頁。% 體溫達(dá)峰值時(shí)間 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.%#138次44%546次23%26%488次第17頁，共40頁。 血培養(yǎng)采集時(shí)間的重要性% 第一次血培養(yǎng)陽性 vs 體溫峰值Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-. 7 醫(yī)學(xué)中心 1436 血流感染患者第18頁，共40頁。體積血培養(yǎng)陽性檢出率(%) vs. 采集的套數(shù)%99%89%80%陽性檢出率20 ml/套Mayo Clinic Stu

7、dy第19頁，共40頁。立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液) 最好在5分鐘內(nèi)采集#1#2第20頁，共40頁。標(biāo)本的收集和運(yùn)送瓶數(shù)及血量結(jié)論1： 絕對(duì)不能只用一瓶 寒顫-發(fā)熱之間應(yīng)采血20毫升分裝兩個(gè)瓶內(nèi) 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入?yún)捬跗績?nèi)，因?yàn)檎婢?、綠膿桿菌、窄食單胞菌只長在需氧瓶內(nèi)。結(jié)論2： 只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)敗血癥時(shí)，才要有間 隔地（1h至24h）幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導(dǎo)治療；特別是金葡菌時(shí)。第21頁，共40頁。血培養(yǎng)在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）中的臨床意義CRBSI是血流感染最常見的病因美國每年有2

8、5萬病人發(fā)生死亡率12 35 %第22頁，共40頁。導(dǎo)管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果第23頁，共40頁。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRBSI）導(dǎo)管種類：非隧道式長期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn) - 患者無其它感染證據(jù) - 常常是皮膚正常菌及假血癥常見的菌診斷依據(jù)： - 血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌 - 敗血癥、對(duì)抗菌藥無反應(yīng)，拔管即好 - 有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血：導(dǎo)管血1：10） - 有不同的陽性報(bào)警時(shí)間，導(dǎo)管血陽性報(bào)警比外周血早2小時(shí)第24頁，共40頁。導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法一)對(duì)非隧道式、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、靜脈留置口（VAP）可疑有CRBSI的 患者推薦的培養(yǎng)方法：

9、至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺采血1套從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時(shí)間應(yīng)該接近（建議5分鐘）第25頁，共40頁。培養(yǎng)結(jié)果解釋之1：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌導(dǎo)管血陽性報(bào)警比外周血早2小時(shí)若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）導(dǎo)管血陽性報(bào)警比外周血不足2小時(shí)CRBSI仍然是可能的導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法一)第26頁，共40頁。培養(yǎng)結(jié)果解釋之2：若兩套外周血培養(yǎng)均為陰性只有導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性不能定為CRBSI提示可能是導(dǎo)

10、管的定植菌或采血過程中污染所致導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法一)第27頁，共40頁。培養(yǎng)結(jié)果解釋之3：若只做了外周血的血培養(yǎng)是陽性但分離為金葡萄菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。 - 實(shí)驗(yàn)室若要報(bào)告CRBSI，要求導(dǎo)管片段的半定量或定量培養(yǎng)。 若為同一菌、或 - 沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導(dǎo)管采血和/或再次外周血 采血，培養(yǎng)陽性，且是同一株菌。 - 一定為CRBSI 導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法一)第28頁，共40頁。短期外周導(dǎo)管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作培養(yǎng)用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管尖片段進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染）導(dǎo)管相關(guān)

11、性的血流感染診斷(方法二)第29頁，共40頁。Maki方法結(jié)果的解釋1：如果有1套的血培養(yǎng)及導(dǎo)管片段培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能為CRBSI。Maki方法結(jié)果的解釋2：如果有1套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性但分離株是金葡菌或念珠菌并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法二)第30頁，共40頁。Maki方法結(jié)果的解釋3：兩套血培養(yǎng)是陰性但導(dǎo)管片段培養(yǎng)是陽性提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持CRBSIMaki方法結(jié)果的解釋4：若所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片段的培養(yǎng)是陰性不太可能是CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷(方法二)第31頁，

12、共40頁。導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法(小結(jié))1997年文獻(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管尖片段的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的，但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時(shí)采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評(píng)估一次新的發(fā)熱需作血培養(yǎng)時(shí)，大約75%85%導(dǎo)管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個(gè)經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對(duì)操作管理的一個(gè)挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。第32頁，共40頁。導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià)第一種方法適于希望保留導(dǎo)管的患者第二種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的患者第33頁，共40頁。血培養(yǎng)在感染性心內(nèi)膜炎（IE）

13、血流感染的臨床意義（1）自體瓣膜心內(nèi)膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性風(fēng)濕心臟病一詞。自體瓣膜心內(nèi)膜炎的形成因素包括充血性心臟病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（80%為二尖瓣下垂）、20%的金葡敗血癥病人雖有正常瓣膜，也可發(fā)展為心內(nèi)膜炎。目前常見菌有口腔鏈球菌、金葡菌、腸球菌、牛鏈球菌等。（2）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE） 人工瓣膜病人有2%患PVE，占全體心內(nèi)膜炎病人的20%。PVE多見于人工主動(dòng)脈瓣。PVE手術(shù)后的任何時(shí)間均可發(fā)生，越往后越少，細(xì)菌種類也不同，早期PVE（幾個(gè)月內(nèi)）死亡率高于晚期PVE （幾年后），多為醫(yī)院感染耐藥株。PVE 常見病原菌包括凝固酶陰性的葡萄球菌、MRSA

14、、革蘭陰性菌、念珠菌、曲霉菌、鏈球菌、腸球菌、棒狀桿菌屬菌等。第34頁，共40頁。感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求急性心內(nèi)膜炎正常的心瓣膜被病原菌駐扎導(dǎo)致瓣膜快速損壞、小病灶播散、心衰、快速死亡可能的病原菌-金黃色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培養(yǎng)立即抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥治療前取12套血，不得超過30分鐘第35頁，共40頁。感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求亞急性心內(nèi)膜炎不正常的瓣膜被少數(shù)的幾種病原菌感染。小病灶播散不常見。沒有必要在經(jīng)驗(yàn)治療之前獲得血培養(yǎng)血培養(yǎng)的病原學(xué)診斷極其重要建議30 60 mim內(nèi)連續(xù)采集數(shù)套血培養(yǎng)。第36頁，共40頁。感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求取血的血培養(yǎng)瓶數(shù)取一次、一瓶血顯然是不對(duì)的 -血量不夠 -血培養(yǎng)的污染菌通常在兩套血培養(yǎng)中只有一瓶發(fā)生 -取兩套血培養(yǎng)有助于醫(yī)生鑒別真假陽性35套血培養(yǎng)為好若陰性，要懷疑、重新考慮此診斷第37頁，共40頁。病例討論 一大學(xué)生因寒顫發(fā)熱入院，伴 有迷惑、胸痛 入院先取血培養(yǎng) 然后頭孢唑啉靜脈點(diǎn)滴 病情惡變 12小時(shí)血培養(yǎng)陽性報(bào)警、葡萄 狀革蘭陽性球菌 2小時(shí)鑒定為金葡菌 心臟造影3尖瓣及主動(dòng)脈瓣多 個(gè)贅生物 48小時(shí)內(nèi)死亡 歷史查明有可卡因注射史問題： 細(xì)菌室何以快速鑒定完成？ 診斷菌血癥，血培養(yǎng)要多少次數(shù) 及血量？