藥理學(xué)第4節(jié)鎮(zhèn)痛藥

1、藥理學(xué)第4節(jié)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥疼痛是多種疾病常見(jiàn)的癥狀，劇烈疼痛可以導(dǎo)致生理功能紊亂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。多數(shù)鎮(zhèn)痛藥連續(xù)作用會(huì)導(dǎo)致軀體依賴性，一旦停藥會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀臨床應(yīng)用僅用于癌癥及外傷引起的劇痛鎮(zhèn)痛藥的分類一、阿片生物堿類二、人工合成鎮(zhèn)痛藥一、阿片生物堿類阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如嗎啡和可待因罌粟堿。阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。阿片生物堿類阿片受體介紹分布：廣泛但不均勻；分型：、 、 、功能：痛覺(jué)：脊髓

2、、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)情緒和精神活動(dòng)：邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核縮瞳：中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、交感神經(jīng)活性：孤束核胃腸運(yùn)動(dòng)：腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核嗎啡一 體內(nèi)過(guò)程吸收：口服易吸收，首過(guò)效應(yīng)明顯；常注射給藥分布：分布廣，少量進(jìn)入腦內(nèi)、胎盤(pán)，乳汁 代謝：肝代,少量代謝物活性比嗎啡強(qiáng)排泄：腎排嗎啡二 鎮(zhèn)痛機(jī)制 疼痛刺激感覺(jué)神經(jīng)元P物質(zhì)接受神經(jīng)元傳入中樞 腦啡肽N元 阿片R腦啡肽、嗎啡嗎啡三 藥理作用1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：效強(qiáng)，慢痛效果強(qiáng)，維時(shí)45小時(shí)，不影響意識(shí)和其他感覺(jué)，還有鎮(zhèn)靜和欣快感。嗎啡 藥理作用（2）抑制呼吸： 慢、淺 通過(guò)呼吸中樞阿片受體，降低對(duì)血液CO2張力的敏感性；抑

3、制呼吸調(diào)整中樞嗎啡 藥理作用（3）鎮(zhèn)咳：延腦孤束核阿片受體（4）其他： 縮瞳（中毒：針尖樣瞳孔）：中腦蓋前核阿片受體結(jié)合，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核 催吐：興奮CTZ 嗎啡 藥理作用2 心血管系統(tǒng) 擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓：降低中樞交感張力促進(jìn)組胺釋放 繼發(fā)性擴(kuò)張腦血管：CO2蓄積，繼發(fā)性擴(kuò)張腦血管顱內(nèi)壓?jiǎn)岱?藥理作用3 平滑肌提高胃腸平滑肌張力 止瀉、便秘膽道括約肌收縮膽囊內(nèi)壓 膽絞痛 阿托品輸尿管平滑肌張力升高；腎絞痛膀胱括約肌張力升高：尿潴留收縮支氣管：誘發(fā)哮喘對(duì)抗催產(chǎn)素：分娩子宮收縮力減弱嗎啡四 臨床應(yīng)用（1）鎮(zhèn)痛：其他藥無(wú)效的劇痛癌癥劇痛；心梗劇痛（BP正常，鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜+擴(kuò)管）內(nèi)臟絞痛（合

4、用解痙藥）嗎啡 臨床應(yīng)用（2）心原性哮喘和肺水腫： 擴(kuò)張血管，降低外周阻力 鎮(zhèn)靜，消除焦慮恐懼情緒 緩解急促淺表呼吸 休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用 （3）止瀉：消耗性腹瀉嗎啡五 不良反應(yīng) (1) 一般：惡心、眩暈、便秘等 (2) 成癮性及耐受性：與藍(lán)斑核關(guān)系密切嗎啡六 急性中毒表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔（嚴(yán)重時(shí)相反）、呼吸高度抑制、BP甚至休克；呼吸麻痹致死解救：對(duì)癥處理；納洛酮有效嗎啡七 禁忌癥 分娩及哺乳婦女止痛 支氣管哮喘及肺心病患者 顱腦損傷、肝功能嚴(yán)重減退患者可待因（甲基嗎啡）1 口服易吸收，10% 嗎啡 2 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/2；鎮(zhèn)咳為其1/4； 3 欣快感和成癮性弱于嗎啡 4

5、用于中等程度疼痛；中樞鎮(zhèn)咳藥人工合成鎮(zhèn)痛藥嗎啡易成癮，是其嚴(yán)重缺點(diǎn)。為了尋找更好的代用品，合成了哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、噴他佐辛、二氫埃托啡等藥，它們的成癮性均較嗎啡輕。 I 哌替啶（pethidine，度冷?。┮?體內(nèi)過(guò)程 吸收：口服易吸收；常用皮下或肌注起效快可通過(guò)胎盤(pán)屏障，經(jīng)乳汁分泌 代謝：代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮作用 二 藥理作用 1 CNS（弱）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效力弱于嗎啡，持效短等效劑量時(shí)，呼吸抑制程度相等，時(shí)間短輕度鎮(zhèn)咳；興奮CTZ 、增加前庭器官的敏感性 2 心血管系統(tǒng)（弱）體位性低血壓腦血管擴(kuò)張 3 平滑?。ㄈ酰┎恢卤忝兀瑹o(wú)止瀉提高膽道內(nèi)壓力，弱于嗎啡大劑量收縮支氣管平

6、滑肌不對(duì)抗催產(chǎn)素 臨床應(yīng)用1 鎮(zhèn)痛：各種劇痛；內(nèi)臟絞痛：解痙藥分娩止痛：產(chǎn)前24h不宜用 2 麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛，減少麻藥用量 3 人工冬眠 4 心源性哮喘和肺水腫四 不良反應(yīng)：似嗎啡但弱（驚厥）五 禁忌癥：同嗎啡 曲馬朵本品為非成癮性鎮(zhèn)痛劑有輕度解熱作用無(wú)鎮(zhèn)靜作用臨床用于各種急慢性疼痛和手術(shù)止痛III 美沙酮（methadone） 鎮(zhèn)痛似嗎啡 口服給藥鎮(zhèn)靜作用明顯 耐受性及成癮性較輕 用于劇痛IV 噴他佐辛（pentazocine,鎮(zhèn)痛新） 阿片受體部分激動(dòng)劑 鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3；呼吸抑制為嗎啡1/2 心血管作用與嗎啡不同：血壓、心率升高 成癮性很小，非麻醉品 用于各種慢性劇痛V 納洛酮（naloxone） 阿片受體拮抗劑 本身無(wú)明顯藥理效應(yīng)及毒性 用于嗎啡類急性中毒的解救 芬太尼（fentanyl）強(qiáng)效：?jiǎn)岱鹊?0100倍速效：15分短效：12小時(shí)用于各種劇痛、麻