肝腎綜合征鐘鴻斌

1、作者:日期:第十章肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenal syndrome, HRS)是指在嚴(yán)重肝病后期出現(xiàn)的以進(jìn)行 性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥以及低尿鈉等為主要表現(xiàn)，但腎臟病 理檢查無(wú)明顯形態(tài)學(xué)改變的一種功能性腎損傷。HRS是失代償期肝硬化、肝癌晚 期、肝衰竭患者危及生命的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)80%，其發(fā)生與腹 水及全身血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)。嚴(yán)重肝病后期伴有大量腹水、嚴(yán)重鈉 水潴留、細(xì)菌感染、大量放腹水和消化道大出血而未補(bǔ)充血容量、大手術(shù)、高黃 疸等易發(fā)生HRS。研究發(fā)現(xiàn)，每年晚期肝硬化伴有腹水的患者約8%會(huì)出現(xiàn)HRS， 隨著Child-Pugh評(píng)分分?jǐn)?shù)越

2、高，其發(fā)生率也隨著增高，且一旦出現(xiàn)HRS,其心輸 出量會(huì)顯著下降，此時(shí)全身系統(tǒng)性血管收縮，將導(dǎo)致皮膚、肌肉、大腦和肝臟等 明顯的灌注不足，因此，HRS被認(rèn)為是一種伴有系統(tǒng)性損害的復(fù)雜的綜合征。與 其他原因引起的腎前性AKI不同的是，HRS是肝硬化功能性腎損傷的嚴(yán)重狀態(tài)， 對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)。因HRS發(fā)病機(jī)制未完全闡明，診斷缺乏特異性指標(biāo)，是一種 臨床排他性診斷，內(nèi)科無(wú)特殊有效的治療措施，血管收縮藥物的應(yīng)用僅能延長(zhǎng)短 期存活率，預(yù)后兇險(xiǎn)，多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)死亡，病死率高達(dá)80%100%，肝移植或 肝腎聯(lián)合移植是目前最有效的方法。一、病因及誘發(fā)因素HRS常見(jiàn)于肝硬化失代償期，也可見(jiàn)于其他嚴(yán)重肝病如爆發(fā)性

3、肝炎、酒精性 肝炎、肝腫瘤等。HRS可在無(wú)明顯誘因下發(fā)生，但更常見(jiàn)于存在某些導(dǎo)致循環(huán)功能障礙以及腎 臟低灌注等誘因，臨床較常見(jiàn)的誘因?yàn)榧?xì)菌感染、大量放腹水而未擴(kuò)容、消化道 出血、電解質(zhì)紊亂和腎毒性藥物。.感染肝硬化或肝功能衰竭的患者機(jī)體免疫力低下，易并發(fā)各種感染， 合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的肝硬化或肝功能衰竭患者HRS的發(fā)生率明顯 升高。細(xì)菌感染特別是SBP,是引起HRS主要的觸發(fā)因素，大約1/3合并SBP患者 在感染同時(shí)或之后，尚無(wú)感染性休克時(shí)便出現(xiàn)HRS。腹腔感染以革蘭氏陰性桿菌 感染為主，此類細(xì)菌感染能產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素和細(xì)胞因子，前者具有明顯的腎臟 毒性作用，可引起腎內(nèi)血管的強(qiáng)烈

4、收縮，腎內(nèi)血液重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少， 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥。.腹水處理不當(dāng) 利尿劑使用后周圍性水腫較容易消失，過(guò)度利尿當(dāng)尿量 超過(guò)腹水重吸收導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少以及電解質(zhì)紊亂時(shí)易發(fā)生腎損害。在肝硬化 腹水的患者中發(fā)現(xiàn)，靜脈用80 mg呋塞米可能引起腎血流急劇減少，出現(xiàn)氮質(zhì)血 癥。理想的利尿效果為無(wú)水腫者每日體重減輕0.30.5 kg,有下肢水腫者為0.8-1.0 kg。在已經(jīng)出現(xiàn)腎損害或嚴(yán)重低鈉血癥的肝硬化患者中，利尿劑的使用更應(yīng)嚴(yán)格 控制。.消化道出血 晚期肝硬化或肝功能衰竭患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，門 脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、胃十二指腸潰

5、瘍均可致出血。 急性上消化道出血可引起低血容量，腎灌注不足。止匕外，消化道出血后易致腸道 細(xì)菌易位至腹腔，引起SBP,而SBP尤易誘發(fā)HRS。出血后誘發(fā)HRS的可能性主 要取決于出血量的多少、肝臟的儲(chǔ)備能力和是否繼發(fā)細(xì)菌感染。單純出血造成低 血容量休克往往導(dǎo)致腎前性急性腎損傷或急性腎小管壞死（AIN）而非HRS。.電解質(zhì)紊亂 肝硬化患者長(zhǎng)期限鹽、使用利尿劑、嘔吐、腹瀉、大量放 腹水等易導(dǎo)致低鈉血癥。低鈉血癥患者比血鈉正常的肝硬化患者更容易發(fā)生 HRS,血鈉越低，HRS發(fā)生的可能性越大，疾病預(yù)后越差。低鈉血癥患者腹水消 退延遲，循環(huán)血量難以維持，且腎素、血管緊張素和醛固酮水平較正常血鈉者更 高，

6、升高的血管活性物質(zhì)使腎血管收縮。.腎毒性藥物肝硬化患者腎灌注量的維持依賴前列腺素E2和前列環(huán)素的 產(chǎn)生。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可使腎臟前列腺素合成受抑制，從而影響腎灌 注，誘發(fā)HRS。此外，NSAIDs易致利尿劑抗性和低鈉血癥。此外，目前明確增加HRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素有嚴(yán)重的鈉潴留、稀釋性低鈉血癥、 低平均動(dòng)脈壓（80 mm Hg）和低心輸出量等。二、HRS的發(fā)病機(jī)制HRS主要的病理生理特點(diǎn)是內(nèi)臟小動(dòng)脈的擴(kuò)張和全身動(dòng)脈低血壓、腎臟血管 強(qiáng)烈收縮、腎臟血流量（RPF）下降和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低。其發(fā)病機(jī)制尚 不完全清楚，可能是多因素造成，包括全身和腎臟血液循環(huán)功能和血管活性物質(zhì) 的紊

7、亂。肝硬化失代償期患者，由于某種或多種誘因?qū)е录膊∵M(jìn)展、嚴(yán)重門靜脈 高壓、腸道菌群移位，引起內(nèi)臟動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，動(dòng)脈有效血容量急劇下降，而心 輸出量的增加和血漿容量的不足無(wú)法維持正常有效的動(dòng)脈血容量，機(jī)體神經(jīng)體液系統(tǒng)被激活，造成水鈉潴留和腹水形成，此時(shí)血管收縮系統(tǒng)進(jìn)一步被激活，心肌 受損，心輸出量減少，在有效血容量不足的基礎(chǔ)上，腎血管的極度收縮導(dǎo)致腎皮 質(zhì)灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降繼而發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。 結(jié)合2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)制訂的肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合 征診療指南，HRS的發(fā)病機(jī)制主要包括以下4個(gè)方面：（1）內(nèi)臟血管擴(kuò)張致機(jī)

8、體 有效動(dòng)脈血容量不足和平均動(dòng)脈壓下降；（2）有效血容量不足激活機(jī)體交感神經(jīng) 系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟自身調(diào)節(jié)曲線的改 變，使腎血流量對(duì)平均動(dòng)脈壓的改變更加敏感；（3）肝硬化心肌病的發(fā)生致心功 能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加的機(jī)能相對(duì)受損，促進(jìn)了HRS 的發(fā)生；（4）影響腎臟血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的血管舒縮活性介質(zhì)的合 成與代謝失衡。HRS發(fā)病機(jī)制具體包括內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎臟神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常、 肝硬化心肌病致心臟功能不全、血管活性物質(zhì)合成與代謝失衡等。綜上所述，HRS系內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎血管收縮、心功能異常、內(nèi)源性血管活 性系統(tǒng)顯著異常等多種因

9、素共同作用的結(jié)果，其具體的病理生理機(jī)制及各種神 經(jīng)、體液因素所起的作用仍有待進(jìn)一步深入研究。三、HRS臨床表現(xiàn)HRS主要發(fā)生在肝硬化晚期，患者多有肝硬化主要并發(fā)癥反復(fù)發(fā)作史，特別 是腹水征。具有鈉潴留和稀釋性低鈉血癥的腹水患者尤其容易發(fā)生HRS。HRS 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為肝、腎功能損害及血液循環(huán)動(dòng)力異常所致的臨 床癥狀。（一）肝功能失代償或肝功能衰竭HRS患者有嚴(yán)重肝功能失代償或衰竭的基礎(chǔ)病變存在，常有以下臨床表現(xiàn)。1、肝臟貯備功能的下降：肝臟是體內(nèi)非常重要的器官之一，其正常功能包 括合成、代謝、免疫及解毒等功能。當(dāng)肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，上述功能明顯下降，出 現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（1）低蛋

10、白血癥：肝臟合成白蛋白的能力下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥，可 表現(xiàn)為腹水或胸水的形成、雙下肢水腫。顏面部浮腫較少見(jiàn)，此與腎臟損傷所致 浮腫有所不同。（2）凝血機(jī)制障礙：由于肝臟合成凝血酶原的能力下降，使患者凝血機(jī)制出現(xiàn)不同程度的障礙，輕者可無(wú)癥狀或僅有牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚瘀斑，尤 以靜脈穿刺部位更為明顯。(3)膽紅素升高：肝臟受損后其代謝功能減弱，體內(nèi)膽紅素代謝不足則導(dǎo)致 血清總膽紅素升高。臨床上可表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黏膜黃染、小便色深等。(4)頻發(fā)低血糖：肝臟合成肝糖原能力下降，體內(nèi)糖代謝異常，導(dǎo)致頻發(fā)低血 糖。由此造成臨床上常見(jiàn)患者有發(fā)作性頭暈、心慌、四肢無(wú)力、出冷汗、惡心等 低血糖反應(yīng)。

11、2、.肝功能衰竭：當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，患者常表現(xiàn)為明顯的消化道及全身癥狀， 出現(xiàn)極度乏力，食欲下降、惡心、嘔吐，黃疸進(jìn)行性加深，有明顯出血現(xiàn)象，嚴(yán) 重者可很快出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，并同時(shí)伴有中毒性鼓腸、肝臭、肝濁音界縮小等 癥狀與體征。此外，還可見(jiàn)頑固性低鈉血癥所致臨床表現(xiàn)，如表情淡漠、極度乏 力、抽搐、昏迷等。(二)腎功能受損腎功能障礙的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：HRS腎臟的變化是一種功能性改變?；颊呒韧?無(wú)慢性腎病史，無(wú)血尿、蛋白尿，B超下腎臟形態(tài)無(wú)改變。腎組織學(xué)無(wú)器質(zhì)性腎 病變化。HRS腎損傷可于數(shù)周、數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，但也可于數(shù)日內(nèi)迅速出現(xiàn)。一般肝 病先加重，然后出現(xiàn)腎損傷，但也可同時(shí)出現(xiàn)，隨腎損傷出現(xiàn)肝損害日

12、益加重。 表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿或無(wú)尿、腹脹加重及氮質(zhì)血癥，并有低鈉血癥、低鉀血癥、代 謝性酸中毒，嚴(yán)重?zé)o尿或少尿者亦可呈高鉀血癥，甚至可因高血鉀而致心臟驟停 發(fā)生猝死。有學(xué)者依據(jù)HRS的臨床過(guò)程分氮質(zhì)血癥前期、氮質(zhì)血癥期和氮質(zhì)血癥 終末期，因腎損傷為功能性改變，上述臨床分期尚未被臨床普遍接受和采用。(三)血液循環(huán)動(dòng)力異常肝硬化門靜脈高壓癥患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)發(fā)生改變，縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管 物質(zhì)的分泌失衡，全身動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張，內(nèi)臟血流增加，機(jī)體有效循環(huán)血量不足， 由容量和壓力感受器介導(dǎo)的神經(jīng)體液因子被激活，通過(guò)腎臟加強(qiáng)對(duì)水、鈉的重吸 收，機(jī)體總血容量進(jìn)一步增加，與低后負(fù)荷一起共同促進(jìn)心排血量的增加，發(fā)生

13、 高動(dòng)力循環(huán)。高動(dòng)力循環(huán)主要表現(xiàn)為心率增快，動(dòng)脈血壓降低，心輸出量增加， 外周血管阻力下降。隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)肝硬化門脈高壓相關(guān)性心肌病，心輸 出量下降，動(dòng)脈血壓進(jìn)一步降低。上述臨床表現(xiàn)盡管RS患者中較常出現(xiàn)，但均為非特異性臨床癥狀，且一旦出現(xiàn)明顯的少尿及腎功能改變，預(yù)后極差。三、HRS的診斷、鑒別診斷及臨床分型（一）HRS的診斷目前國(guó)內(nèi)外對(duì)HRS的診斷仍用2005年在美國(guó)肝病年會(huì)（ASSLD）上國(guó)際腹 水聯(lián)合會(huì)（IAC）修改的HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1、肝硬化腹水；2、血清肌酐 133 mmol/L；3、至少停用利尿劑2天并且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為每日坨灰8，最大劑量 可達(dá)每日1

14、00g）后血清肌酐無(wú)改善；4、無(wú)休克；5、目前或近期無(wú)腎毒性藥物使用史；6、無(wú)器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白500mg/d、鏡下血尿（每高倍鏡視野中紅細(xì)胞50 個(gè)）和（或）異常的腎臟超聲改變。引用的表格要注明出處（二）HRS的鑒別診斷由于HRS的診斷缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，加上許多原因如藥物相 關(guān)性腎損害、急性腎小管壞死（AIN）、腎前性氮質(zhì)血癥、乙型或丙型肝炎病毒 相關(guān)性腎炎等可引起晚期肝硬化患者腎損傷，所以診斷HRS關(guān)鍵是排除上述各種 原因所致的繼發(fā)性腎損害。肝硬化失代償期患者由于大量嘔吐、腹瀉或過(guò)度利尿 而引起血容量不足導(dǎo)致急性腎前性腎損傷并不少見(jiàn)，此類病人往往補(bǔ)足容量或擴(kuò) 容治療后腎功

15、能將很快恢復(fù)；感染性或低血容量性休克也是晚期肝硬化患者常見(jiàn) 的情況，這很容易造成八2,在感染性休克時(shí)，如果患者感染指標(biāo)如腹水細(xì)胞數(shù) 未認(rèn)真檢測(cè)而達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，AIN往往會(huì)被誤診為HRS，因?yàn)槟摱景Y引起的低動(dòng)脈 壓很容易被誤認(rèn)為是HRS的低動(dòng)脈壓；非甾體類消炎藥的應(yīng)用也是晚期肝硬化患 者引起急性腎損傷的相對(duì)常見(jiàn)原因之一，氨基糖苷類抗生素的使用也會(huì)增加急性 腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肝硬化患者可由于慢性乙型或丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎引 起腎損傷，慢性非酒精性脂肪肝引起的肝硬化患者慢性腎臟病的發(fā)生率也很高， 這些病人通常有腎炎的表現(xiàn)及血尿和/或蛋白尿存在，通過(guò)腎活檢可以明確診斷。表 10-2 HRS與AIN、

16、腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別檢測(cè)指標(biāo)HRSAIN腎前性氮質(zhì)血癥尿量少尿不一定少尿尿鈉30mmol/L40： 140： 1尿沉渣正常管型，細(xì)胞沉渣正常對(duì)擴(kuò)容的腎臟反應(yīng)一般無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)好腎功能過(guò)程進(jìn)行性惡化可獲改善雙相發(fā)展引用的表格要注明出處（三） HRS的臨床分型根據(jù)其嚴(yán)重程度及臨床進(jìn)展速度可將HRS分為I型和H型。見(jiàn)表10-3.（1）HRS I型：起病急驟，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎衰竭，2周內(nèi)血清肌酐水平倍增并 超過(guò)2倍，血清肌酐226umoL/L，或24 h肌酐清除率下降到原來(lái)的50%至20 ml/min,低血鈉，動(dòng)脈血壓降低，其預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率很高，平均生存時(shí)間為2 周。這一類型的發(fā)生常有誘因，如細(xì)菌感染（

17、SBP、泌尿系感染、膽道及消化道 感染等）、消化道出血、大量放腹水而未補(bǔ)充血容量等，其中以SBP最為常見(jiàn)。（2） HRS II型：腎衰竭進(jìn)展速度達(dá)不到I型標(biāo)準(zhǔn)者，其血清肌酐升高至133 226 umoL/L,且較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，通常發(fā)生于肝功能儲(chǔ)備較好者，其特點(diǎn)是出 現(xiàn)利尿劑抗性腹水，病死率也比HRS I型低，平均生存時(shí)間為6個(gè)月。表10-3 HRS I型和HRS II型特征比較過(guò)程誘因突發(fā)事件利尿劑抗性腹水預(yù)后HRS1型起病急驟常有 50%患者出現(xiàn)少見(jiàn)預(yù)后兇險(xiǎn)2周內(nèi)血清肌平均生存時(shí)間酎水平倍增為2周HRS 1型逐漸進(jìn)展少見(jiàn)無(wú)常見(jiàn)平均生存時(shí)間為6個(gè)月引用的表格要注明出處四、HRS的治療HRS病

18、因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，內(nèi)科各種治療療效均不確切，其一旦發(fā) 生病死率極高。因HRS的肝損害難以逆轉(zhuǎn)，對(duì)HRS的治療僅為對(duì)癥支持治療，旨 在延緩病情及延長(zhǎng)生存期，最有效的手段仍是活體肝移植或肝腎聯(lián)合移植，但因 費(fèi)用昂貴且供體來(lái)源有限，加之老年患者常合并心肺功能不全，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而 限制了其臨床應(yīng)用。目洞口5的治療包括一般性治療措施、HRS的預(yù)防、藥物治 療、血液凈化治療和手術(shù)治療等。（一）一般性治療措施肝硬化合并HRS的一般治療措施取決于腎損傷的嚴(yán)重程度和相關(guān)的并發(fā)癥。 等待肝移植的HRS I型患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室接受綜合治療。由于HRS I型死亡率 很高，沒(méi)有接受肝移植或有嚴(yán)重其他并發(fā)癥的患者

19、一般性治療措施由個(gè)體情況而 定。中心靜脈導(dǎo)管是接受血管收縮劑與白蛋白治療的患者的重要血輸液通路。膀 胱插管與尿道感染相關(guān)，除非患者明顯少尿，否則不必應(yīng)用。應(yīng)密切觀察其他并 發(fā)癥發(fā)生的可能，尤其是感染和上消化道出血，一旦出現(xiàn)，應(yīng)盡早治療。靜脈補(bǔ) 液量應(yīng)嚴(yán)格控制，因?yàn)楦斡不颊吆喜?yán)重腎損傷往往存在水鈉潴留，補(bǔ)液過(guò)多 不僅會(huì)增加腹水和水腫，而且會(huì)導(dǎo)致中心靜脈壓上升及肺水腫的出現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥的HRS II型患者可在門診接受治療。安體舒通及其他保 鉀利尿劑一般不用，因存在高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于髓袢利尿劑如呋塞米通常效果 差，因此，對(duì)于此類病人腹水的處理主要還是反復(fù)的腹腔穿刺抽液和按抽1 000m

20、l 腹水補(bǔ)充8g白蛋白來(lái)治療?？傮w而言，一般性治療措施應(yīng)注意以下原則。1.飲食方面：低蛋白、高糖高熱量飲食，以降低血氨、減輕氮質(zhì)血癥，并 使機(jī)體組織蛋白分解降至最低限度。肝昏迷患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白攝入，并給予導(dǎo) 瀉、清潔灌腸以清除腸道內(nèi)含氮物質(zhì)。2、積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥：如上消化道出血、肝性昏迷，合理控制 血壓，擴(kuò)充血容量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免大量放腹水和過(guò)度利尿。3、減輕繼發(fā)性肝腎損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟和腎臟的藥物及鎮(zhèn)靜藥。（二） HRS的藥物治療無(wú)論是l型還是H型HRS,血管收縮藥物都是優(yōu)先選擇的治療方式，包括特 利加壓素、去甲腎上腺素及多米君。特利加壓素可作用于內(nèi)

21、臟血管平滑肌細(xì)胞表 面的抗利尿激素V1受體，而去甲腎上腺素及多米君可作用于平滑肌細(xì)胞表面的 al型腎上腺素能受體。這些藥物可很好地改善循環(huán)功能及動(dòng)脈血管充盈不足，減 輕內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)活化，提高腎臟血流灌注及腎小球?yàn)V過(guò)率。臨床隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)結(jié)果顯示，I型HRS患者，血清肌酐水平為2.24.而8/田（194- 362mol/L）時(shí)， 使用特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療，可降低血清肌酐水平，延長(zhǎng)短期生存率（15d）， 達(dá)到逆轉(zhuǎn)HRS的作用，如果使用時(shí)間3 d（與3 d相比）逆轉(zhuǎn)率明顯降低（18%比 53%）,但當(dāng)血清肌酐7mg/dl時(shí)，該療法不能逆轉(zhuǎn)HRS。血清肌酐水平越低治療 效果越好，治療越早恢復(fù)

22、越好。該療法對(duì)于H型HRS是否起作用目前尚無(wú)足夠證 據(jù)，后者最佳治療手段仍是肝移植。Boyer等使用白蛋白聯(lián)合特利加壓素治療l型HRS患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)特利加壓素 應(yīng)答及生存率最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)是SCr水平，SCr5.0mg/dl則時(shí)患者獲益最大， 而只在有平均動(dòng)脈血壓升高的患者中觀察到HRS緩解。Gluud等的研究結(jié)果顯示， 特利加壓素聯(lián)合白蛋白可有效提高生存率，對(duì)l型HRS的緩解率在40%50%。 歐洲肝病學(xué)會(huì)的指南中將特利加壓素（1mg/46h）聯(lián)合白蛋白治療推薦為l型 HRS患者一線藥物，治療的目標(biāo)是使SCr133umol/L,而特利加壓素治療2型 HRS的有效率約為60%70%。臨床中應(yīng)根據(jù)

23、SCr濃度調(diào)節(jié)藥物劑量。特利加壓 素引起的不良反應(yīng)少見(jiàn)，主要為心血管功能障礙，其次是腹痛、腹瀉、細(xì)菌感染 等。有學(xué)者用去甲腎上腺素與特利加壓素做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)去甲腎上 腺素與特利加壓素一樣安全有效，前者價(jià)格低廉，提示該藥也是HRS患者的良好 選擇，但確切療效需更多臨床研究證實(shí)。（三）血液凈化治療血液凈化治療方法主要有血漿置換（PE）、血液透析（HD）、血液濾過(guò)（HF）、 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）和腹膜透析（PD）等。嚴(yán)重肝病后期合并HRS患者常存在明顯的凝血機(jī)制障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂以及代謝產(chǎn) 物的堆積，血液凈化治療能在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充凝血因子、清除毒素、

24、糾正氮質(zhì)血癥、 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面有一定療效，為肝臟再生創(chuàng)造條 件，同時(shí)為等待肝移植創(chuàng)造時(shí)間。但研究證實(shí)，血液凈化治療并不能增加存活率。 當(dāng)HRS患者血清肌酐300mo/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H5L)而未相 應(yīng)補(bǔ)充白蛋白。但消化道大出血引起HRS并不常見(jiàn)，僅有10%左右的患者出現(xiàn) HRS,而更多的是引起低血容量休克造成人四。過(guò)度利尿也被認(rèn)為是一個(gè)潛在危 險(xiǎn)因素，但缺乏確切證據(jù)。.老年肝硬化腹水的患者更應(yīng)避免使用阿司匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛 等抗炎藥，避免使用氨基糖甙類多粘菌素、造影劑等對(duì)腎臟有損害的藥物。血 管緊張素I類轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑為目前常用的降壓

25、藥，二者 可導(dǎo)致動(dòng)脈血壓降低、急性腎灌注不足，應(yīng)慎用?？傊夏旮斡不〕涕L(zhǎng)，對(duì)于存在腹水和低鈉血癥的患者，應(yīng)積極預(yù)防各種 感染、消化道出血、適當(dāng)擴(kuò)容、正確處理腹水、禁用對(duì)肝腎有損害的藥物等。但 因老年患者免疫功能低下，可發(fā)生多部位多重感染，尤其是隱蔽的感染，有時(shí)臨 床難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極尋找。七、預(yù)后老年嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上一旦出現(xiàn)HRS I型，往往合并感染、上消化道出血、肝 性腦病、電解質(zhì)紊亂等，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，存活期一般2周。HRS II 型病死率比HRS I型低，平均生存時(shí)間為6個(gè)月。參考文獻(xiàn).Egerod Israelsen M,Glund LL,Bendtsen F,et al.Hep

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