常見化療副反應的處理1

1、化療藥物合理應用及常見(chn jin)化療副反應的處理 共八十四頁2 抗腫瘤藥物(yow)的分類烷化劑抗代謝(dixi)類抗生素類植物堿類激素類雜類共八十四頁3 是一類可與多種有機物（如核酸的羥基、磷酸根、蛋白質(zhì)的羥基、氨基等)相結(jié)合的化合物，它以烷基取代這些基團的氫原子，使某些對細胞具有重要意義的生化物質(zhì)（如核酸)不能參與正常(zhngchng)代謝反應。 如CTX。烷化劑 共八十四頁4 主要是生理代謝物（如嘌呤、嘧啶、葉酸等)的結(jié)構(gòu)類似物，其作用是通過干擾正常代謝物的功能，影響核酸合成，作用機制(jzh)是抑制與正常代謝物生物合成有關的酶類。 如:葉酸代謝拮抗劑：MTX 嘌呤代謝拮抗劑：

2、6MP 嘧啶代謝拮抗劑：5FU抗代謝(dixi)類共八十四頁5抗生素類 因種類不同，可以作用與DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成過程的不同環(huán)節(jié)(hunji)。如KSM。植物堿類 作用機制主要是破壞紡錘體的形成，干擾核分裂。如VCR。共八十四頁6影響代謝：通過抑制對激素敏感的腫瘤(zhngli)細 胞或促進其分化，改變瘤細胞代謝，使瘤 細胞數(shù)減少。影響腦垂體：抑制垂體分泌腫瘤生長必須 的激素.直接作用于腫瘤：通過腫瘤細胞中激素受體 而發(fā)揮作用 5激素(j s)類共八十四頁7 順鉑（DDP)，鉑的金屬絡合物，能與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián)，破壞(phui)DNA的模板信息復制，從而抑制DNA的合成，大劑

3、量時也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成。 6雜類(z li)共八十四頁8抗腫瘤藥物選擇性差（雙刃劍）：在殺滅腫瘤的同時(tngsh)對生長活躍的體內(nèi)細胞也有不同程度毒性。毒副作用的發(fā)生發(fā)展有一定的規(guī)律，且多為可逆的。預防并發(fā)癥的發(fā)生是關鍵。 抗腫瘤藥物(yow)的特點共八十四頁化療(hu lio) 1 誘導化療-CR，PR，SD，PD 2 鞏固/強化(qinghu)化療 3 輔助化療-RFS 4 新輔助化療 5 維持化療 6 解救化療-PFS共八十四頁化療(hu lio)種類誘導化療:藥物治療是晚期癌癥患者的基本治療.輔助化療:腫瘤原發(fā)灶經(jīng)手術(shush)和放療控制后給予全身化療.新輔助化療:對局

4、部腫瘤患者,雖可采用其他治療措施但均不能達到完全局部控制時,首先采用化療.共八十四頁化療合理(hl)應用共八十四頁CrCl計算(j sun)男 CrCl（ml/min）=kg（140-age）/72 Cr（mg/dl）女 CrCl（ml/min）=kg（140-age） 0.85/72 Cr（mg/dl）或CrCl （ml/min）=（UCr/SCr） （尿量/時間(shjin)）共八十四頁AUC AUC：藥物濃度時間曲線(qxin)下面積卡鉑劑量=AUC GFR+25共八十四頁BSA表 化療藥物劑量計算2.0.exe 體表面積及化療藥物用量計算器.exe 化療藥物計算 for PPC.xls

5、計算(M2):身高(shn o)(cm)-160+體重(kg)/100+1共八十四頁15化療(hu lio)后評估指標KPS評分。疼痛緩解情況：據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS），觀察VRS評分提高程度。腫瘤病灶的變化：完全緩解（CR）：腫瘤消失并持續(xù)1個月以上。部分緩解（PR）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小50%以上，并持續(xù)1個月以上。穩(wěn)定（SD）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50%以上，增大不超過25%，并持續(xù)1個月以上。惡化( hu)（PD）：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積增大超過25%。血液腫瘤標志物。共八十四頁聯(lián)合化療(hu lio)藥物配伍的原則 單一(dny)有

6、效 作用機制和環(huán)節(jié)不同 療效相加或協(xié)同毒性不同 毒性可耐受 共八十四頁聯(lián)合(linh)用藥順序紫杉醇+鉑劑 先紫杉醇，后鉑劑長春(chn chn)瑞賓+鉑劑 先長春瑞賓，后鉑劑紫杉醇+阿霉素 先阿霉素，后紫杉醇健澤+卡鉑 先健澤，后卡鉑 共八十四頁聯(lián)合(linh)用藥順序化療聯(lián)合生物治療(zhlio)時，先化療，?；熢儆枭镏委?zhlio)：如腎癌、惡黑靶向藥物聯(lián)合化療：先予靶向藥物，后聯(lián)合化療共八十四頁輸注時間(shjin)紫杉醇： 靜脈滴注3小時 2. 健澤：用藥第1、2周期(zhuq)每次輸注30分鐘，以后每次輸注90分鐘。共八十四頁輸注時間(shjin)FOLFOX4： 草酸鉑 8

7、5mg/m2 IV 2h CF 200mg/m2 IV 2h 5-Fu 400mg/m2 IV bolus 5-Fu 600mg/m2 IV 22h共八十四頁骨髓抑制藥物(yow)劑量調(diào)整 血細胞最低值 建議(jiny)劑量 WBC PLT % 1.0-2.0 75-100 75 0.5-0.999 50-75 50 0.5 2.0mg/L） SGOT（mg/dl）CTX 25 3.0-5.0 180 100 5.0VP16 50 1.5-3.0 60-180 100 3.0 180ADM 50 1.5-3.0 75 3.1-5.0 100 5.05-FU 100 5.0VCR 50 1.5-

8、3.0 60-180 100 3.0 180MTX 25 3.1-5.0 180 100 5.0共八十四頁腎功能損傷(snshng)用藥指南 藥物(yow) 減量（%） CrCl（ml/min） L-ASP 100 60Bleo 25 10-60 50 10Xeloda 25 30-50 100 30DDP 50 30-60 100 30CTX 25 10-50 50 10VP16 25 10-50 50 10共八十四頁化療(hu lio)副反應骨髓抑制 惡心、嘔吐(u t) 口腔潰瘍 腹瀉 藥物外滲 脫發(fā) 末梢神經(jīng)炎 心臟損害 腎功能損害 肝損害 聽神經(jīng)損害 肺纖維化共八十四頁25 抗腫瘤藥

9、物(yow)的毒副反應近期(jn q)毒副反應骨髓抑制消化道反應泌尿系統(tǒng)毒性 心肌毒性 皮膚及其附屬器官的反應過敏反應 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 局部反應 肺纖維化 肌肉疼痛 致畸作用 遠期毒副反應共八十四頁26骨髓( su)抑制化療副反應中最常見和最嚴重的一種(y zhn)。是劑量限制主要因素，而劑量強度與療效 成正相關。主要表現(xiàn)為白細胞和血小板的減少，對紅 細胞的影響較小 。共八十四頁27骨髓( su)抑制受患者狀況、腫瘤性質(zhì)、化療方案(fng n)、給藥方式等的影響?；焺┝窟^大肝功能異常骨髓反復受到抑制 影響血象恢復的因素 共八十四頁280IIIIIIIVHb11.09.5-10.98.0-9.4

10、6.5-7.96.5WBC 4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.01.0N 2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5Plt 10075-9950-7425-4925骨髓抑制(yzh)分度標準共八十四頁29骨髓抑制(yzh)規(guī)律正常血細胞半數(shù)生存期： WBC 6-8小時，PLT 5-7天，RBC 120天；因而化療后WBC出現(xiàn)早且重；PLT出現(xiàn)晚且相對(xingdu)輕；RBC少見。白細胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲線。共八十四頁30骨髓抑制(yzh)規(guī)律不同藥物的抑制程度出現(xiàn)時間不同： CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，WBC最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周

11、后恢復。多藥或多療程(liochng)可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。共八十四頁31不同藥物(yow)的骨髓抑制各不相同藥物抑制最重 (d)恢復時間 (d)MTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-FU9-1421-30VP1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Carboplatin21-2830-40共八十四頁32骨髓抑制(yzh)危害1.WBC 度抑制感染發(fā)生率80-90%；敗血癥40%2.-抑制：化療間隔(jin g)延長抗癌藥用量減少免疫力更低下結(jié)果：誘發(fā)耐藥。共八十四頁33骨髓抑制處理(chl)原則II度

12、以上骨髓抑制：停止化療I度骨髓抑制：個別對待1.8，繼續(xù)進行并復查血象1.5-1.7，暫?；煟瑥筒檠獙τ?duy)白細胞而言，中性粒細胞絕對值的大小更為重要共八十四頁34骨髓( su)抑制處理原則單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。 營養(yǎng)(yngyng)支持預防性抗生素小劑量新鮮輸血粒細胞集落刺激因子共八十四頁35骨髓抑制處理(chl)原則GCSF的作用機制：刺激骨髓造血干細胞向粒系轉(zhuǎn)化；促進粒系增殖(zngzh)；促進中性粒細胞釋放入血；促使外周貯存池釋放粒細胞入血。共八十四頁36骨髓抑制處理(chl)原則應用GCSF化療(hu lio)劑量，間隔縮短，感染

13、。GCSF用量： 治療量：2-5g/d1，14天。 預防量：0.75-1.5g/d1 GCSF的停用：至連續(xù)2次WBC10109/LGCSF與抗癌藥間隔24小時以上。（化療后24-48h，化療前24h）共八十四頁骨髓抑制(yzh)的處理 白細胞抑制(yzh) I度和II度（2109-4109）：不需處理III度和IV度（0-2109）：積極的處理共八十四頁骨髓( su)抑制的處理G-CSF應用治療性用藥： 時機:白細胞總數(shù)下降至2109以下或中性粒細胞下降至1109以下. 劑量：5-7ug/kg體重 .時間：白細胞總數(shù)回升至10109以上，或中性粒細胞總數(shù)達到10109時方可停藥（和前者基本相

14、差(xin ch)一天）共八十四頁骨髓抑制(yzh)的處理G-CSF應用預防性用藥： 出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個周期化療能夠(nnggu)正常進行，可以預防性應用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重 時間：多于化療結(jié)束48小時開始用藥，需應用到患者安全度過白細胞的最低點而開始回升后，多數(shù)需應用7-10天共八十四頁骨髓抑制(yzh)的處理G-CSF應用注意事項 一般應用G-CSF后，白細胞變化一般會出現(xiàn)(chxin)兩個峰，第一個峰表示骨髓的釋放峰，第二個峰代表骨髓恢復。應用G-CSF并不能阻止白細胞繼續(xù)下降，但白細胞總數(shù)最低值升高，患者更容易安全度過這個危險期.共八十四頁骨髓( su)抑制

15、的處理輸血：少量多次輸新鮮血 對于III度和IV度的白細胞抑制(yzh)有效 一般輸新鮮血200ml，隔日一次共八十四頁骨髓抑制(yzh)的處理應用抗生素抗生素的應用原則 廣譜抗生素（二代、三代頭孢或廣譜青霉素)， III度時，如果沒有發(fā)熱，不需要(xyo)應用抗生素 III度時，如果伴有發(fā)熱，應該預防應用抗生素 IV度時，無論是否伴有發(fā)燒，均應該應用抗生素共八十四頁骨髓抑制(yzh)的處理細菌培養(yǎng)尋找隱匿(ynn)的感染灶: 咽拭子, 血培養(yǎng), 尿培養(yǎng), 痰培養(yǎng), 胸片, B超共八十四頁骨髓( su)抑制的處理血小板抑制 血小板的下降比白細胞晚，但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:無需處

16、理 III度和IV度的血小板抑制:需要(xyo)積極處理目前藥物治療血小板下降:TPO,IL-11共八十四頁骨髓( su)抑制的處理血小板輸注方法 首次輸兩個單位(dnwi) 以后隔日一個單位(dnwi) 直至血小板回升至25,000以上 注意事項 血小板下降至IV度時，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血共八十四頁惡心( xn)、嘔吐的處理 初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關系到以后(yhu)化療反應的輕重共八十四頁47食欲不振，惡心( xn)及嘔吐消化道反應(fnyng)處理：鎮(zhèn)靜 止吐藥化療藥物刺激中樞刺激消化道粘膜上皮細胞嘔吐嘔吐嚴重時可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，引起水鹽平衡失調(diào)及代謝

17、性堿中毒 滅吐靈_錐體外系癥狀 激素類_掩蓋感染 5-羥色胺受體拮抗劑的應用 急性嘔吐效果好 遲緩反應及心因性因素差共八十四頁惡心( xn)嘔吐5-HT3受體拮抗劑： 常用的藥物包括凱特瑞、樞復寧、樞丹、歐貝等 樞復寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝） 8mg, iv，化療前半小時給藥，6-8小時(xiosh)可以重復給藥，劑量相同 合用激素效果會更好，一般應用地塞米松10mg，但是如果合用甲強龍80mg，效果優(yōu)于與地塞米松合用 也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時快速給藥共八十四頁惡心( xn)嘔吐滅吐靈/安定：10-20mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時效果

18、(xiogu)最佳。冬眠： 以上的止吐效果不好時，可以應用冬眠療法 1/3冬眠I號，im，6-8小時可以重復給藥共八十四頁腹瀉(fxi) 易引起腹瀉(fxi)的藥物 5-FU 紫杉醇 CPT-11 共八十四頁腹瀉(fxi)原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細菌-大腸桿菌的生長，進一步引起那些(nxi)對于這種藥不敏感的細菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨） 個別人應用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明 CPT-11：膽堿能綜合征,分泌性共八十四頁腹瀉(fxi)腹瀉的處理 急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào) 急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng) 留取厭氧培養(yǎng)時，應該將大便

19、盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時可以容易從厭氧區(qū)域取材(qci)接種共八十四頁腹瀉(fxi)給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量 整腸生 0.5, tid 表飛鳴 3.0, tid 酸奶 2-3杯/日 高度懷疑偽膜性腸炎時，千萬不能給予止瀉藥，這樣會加重腸道的中毒癥狀 高度可疑(ky)偽膜性腸炎時可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服 高度懷疑偽膜性腸炎時也可給予滅滴靈口服 注意維持水電解質(zhì)平衡共八十四頁腹瀉(fxi)CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少(zhsho)12小時內(nèi) ,1# q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時,需決定

20、是否應用抗生素易蒙停治療不能超過48小時共八十四頁口腔潰瘍 口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式 標志著其他(qt)部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍 用藥56日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合 共八十四頁口腔潰瘍抗代謝(dixi)類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道 更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重， 5-FU、VP-16次之共八十四頁口腔潰瘍處理： 口腔護理：高壓生理鹽水沖洗(chngx)潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥 多講話有利于潰瘍的痊愈 注意體溫變化 注意局部感染灶可

21、成為全身感染的基礎 及時應用抗生素，尤其是一些針對厭氧菌感染的抗生素共八十四頁肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物(yow) 博萊霉素 平陽霉素 MTX（大劑量） CTX（大劑量）共八十四頁肺纖維化博萊霉素和平陽霉素最易引起肺纖維化 MTX和CTX雖然可以(ky)引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見 終身劑量國際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國暫時規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。共八十四頁肺纖維化檢測手段： 肺功能測定（主要是CO彌散功能）：是檢測肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過20%。 胸片：檢測肺纖

22、維化不敏感，通常在肺纖維化導致CO彌散功能下降后2個月以上才能表現(xiàn)出來(ch li)。 自我檢測：讓患者密切注意化療間歇時活動后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。 激素對于BLM引起的肺纖維化無效 化療期間吸氧會加重肺損害共八十四頁肝損害(snhi) 急性肝損害（輕微） 通常發(fā)生于化療(hu lio)結(jié)束后1-2周，一般不嚴重 肝酶升高、膽紅素升高，有時伴有黃疸 治療停化療或推遲化療（一般1周多會恢復） 給予保肝藥物（肝泰樂、甘力欣、泰特等） 給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸） 也可以給予極化液（對于黃疸有利） 治療后一周復查肝酶水平，正常既可以恢復化療共八十四頁肝損害(snhi)慢性肝損害 發(fā)生(fshng)于化

23、療結(jié)束后或接受長期多療程的化療后 肝酶長期升高，一般不會太高 B超或CT會發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個大小不等的囊腫，彩超和增強CT會有助于診斷 治療長期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療 定期復查肝功能 通常會發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝共八十四頁腎功能損害(snhi) DDP： 對于腎臟影響最大，主要是對于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應用順鉑化療是會導致腎小球損傷，最后(zuhu)引起腎衰。共八十四頁腎功能損害(snhi)阿米福?。耗壳氨Ｗo腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對應用較多的措施是水化、高張鹽水，提高(t go)血液循環(huán)的氯水平。 應該每三個月檢查一

24、次腎血流圖，對于腎臟的功能能夠有個整體的評價，每個月均應該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率60%時化療需要慎重。共八十四頁出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺： 出血性膀胱炎是停止化療的指征。 出血性膀胱(png gung)炎患者以后膀胱(png gung)的容量受影響，甚至有報道晚期膀胱(png gung)癌的發(fā)生率增加 化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿） 治療Mesna：異環(huán)磷酰胺每日量的60%，分三次iv, 用IFO 0，4，8h共八十四頁聽神經(jīng)損傷(snshng)順鉑 聽神經(jīng)損傷時是停DDP指征 耳鼻喉科會診，聽力試驗 順鉑化療時不主張(zhzhng)用速尿，因為加重順鉑對于

25、聽神經(jīng)的損傷 神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥針灸共八十四頁聽神經(jīng)損傷(snshng)順鉑化療時應用速尿 指征 尿少水鈉潴留，如面部水腫 化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促(jc) 化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時共八十四頁心臟(xnzng)損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI） 阿霉素和表阿霉素對心肌(xnj)影響，是劑量限制性毒性反應。 主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分數(shù)的下降，嚴重時為充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化療后一段時間內(nèi)發(fā)生心力衰竭 共八十四頁心臟(xnzng)損傷蒽環(huán)類藥物終身劑量： 阿霉素：國際(guj)上一般認為其終身劑量為400mg/m2，我國目前暫且定為總量400

26、mg. 表阿霉素：國際上一般認為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國600-700mg/m2共八十四頁心臟(xnzng)損傷心臟檢測方法：超聲心動圖檢查 左室射血分數(shù)不應該低于60%-絕對標準 和上次化療相比左室射血分數(shù)下降不超過20%-相對標準 自我檢測：注意活動后是否表現(xiàn)(bioxin)憋氣和心悸，應該及時行超聲心動圖檢查。 共八十四頁心臟(xnzng)損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等） 對心臟的傳導系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導阻滯(z zh)、心律失常等。 檢測手段：心電圖檢查非常重要。 化療期間定要心電監(jiān)測。共八十四頁藥物(yow)外滲 藥物外滲易引起皮膚損害(snhi)的藥

27、物 各種植物類化療藥，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan 抗生素類化療藥，ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代謝藥物，5-FU、MTX共八十四頁藥物(yow)外滲注意事項 盡量(jnling)選擇較好的血管 盡量避開關節(jié)部位 盡量避開組織少的部位 用化療藥前應該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時應該進行沖管共八十四頁藥物(yow)外滲發(fā)生藥物外滲處理 即刻停止應用化療藥物 局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化 嚴重(ynzhng)的皮膚損害請骨科和整形外科醫(yī)生會診共八十四頁藥物(yow)外滲中央靜脈(jngmi

28、)置管 PICC, 鎖骨下靜脈穿刺, 頸內(nèi)靜脈穿刺,靜脈桿共八十四頁偽膜性腸炎(chngyn)（Pseudomenbranous Colitis）臨床表現(xiàn) 化療(hu lio)或長期應用廣譜抗生素以及大手術尤其是腸道手術后大便次數(shù)增加 大便性狀改變：軟便稀便蛋花湯樣海水樣 腹脹；嚴重時有腹膜刺激征，伴發(fā)熱,腸鳴音亢進減少麻痹梗阻巨結(jié)腸共八十四頁偽膜性腸炎(chngyn)診斷 大便涂片：找難辨梭狀芽胞桿菌（G+桿菌） 涂片變化：G-桿菌減少，G+球菌及G+桿菌增加故涂片以G+桿菌為主 大便厭氧培養(yǎng)和普通(ptng)培養(yǎng)：連續(xù)3次培養(yǎng) 毒素結(jié)合試驗：葡萄球菌A毒素共八十四頁偽膜性腸炎(chngyn)處理 停用有關抗生素表飛鳴(fi mn) 10#