中醫(yī)診療基本技能課件

1、中醫(yī)診療基本技能華坪縣中醫(yī)醫(yī)院陳雁華華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座中醫(yī)診斷學華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座診法：學習要點： 了解中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容 掌握中醫(yī)診斷的原理和原則華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座 中醫(yī)診斷學是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科。中醫(yī)診斷學診法：望、聞、問、切診?。阂喾Q辨病辨證：包括八綱辨證等病案：又稱病歷，古稱診籍 中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座 中醫(yī)診斷學的基本原理司外揣內(nèi)以常衡變見微知著華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座 中醫(yī)診斷學的基本原則*診法合參整體審察病證結(jié)合診斷疾病時的整體觀念，是指要

2、考慮整個人體(內(nèi))與自然環(huán)境(外)，或稱“審察內(nèi)外”。四診各具有獨特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必須四診并用才能全面收集治療所需要的各方面資料。診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結(jié)合起來。通過辨別病證認識疾病的本質(zhì)，即所謂“辨證求因”。主要依據(jù)患者的自我感覺與外在表現(xiàn)，將四診所獲得的各種模糊信息(病情資料)進行綜合分析，形成對患者整體狀態(tài)(證候)的認識；中醫(yī)診斷學的特點這種整體、動態(tài)的觀念體現(xiàn)在診斷上的重點側(cè)重于辨證，顯示出中醫(yī)在醫(yī)療實踐方面的卓越思想。華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座中醫(yī)診斷學的不足由于歷史條件的限制，中醫(yī)診斷未能采用實驗室與特殊儀器檢查，在診斷的定位、定量方面

3、顯得相對不足；病證診斷的規(guī)范化、微觀化方面，國內(nèi)不少學者已進行了大量的有益探索，但仍是今后中醫(yī)診斷研究的命題。 華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座 第一節(jié) 問診的意義和方法通過詢問，了解病情； 通過交談，進行必要的心理治療。明 張景岳認為問診是“診病之要領(lǐng)， 臨診之首務(wù)” 。華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座一、問診的意義抓住重點，了解一般病人的主訴（主訴，即病人就診時最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間）。要善于圍繞主訴，深入詢問。態(tài)度和藹，語言通俗忌用“審問式”的交談。問辨結(jié)合，避免暗示危重病人，注意主次為搶救病人，作扼要詢問，不可因苛求完整病歷而耽誤搶救。華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座二、問診的注意事項

4、問診的主要內(nèi)容有哪些?* (1)一般項目：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚否、民族、籍貫、工作單位、家庭住址、就診日期、病史陳述者、發(fā)病季節(jié)等。 (2)主訴：是病人就診時陳述的最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間。如“發(fā)熱惡寒三天”。主訴一般不使用病證名稱。如“發(fā)熱惡寒三天”，不能記為“感冒三天”。若病情復雜，其主訴中包括前后不同時間出現(xiàn)的幾組主要癥狀，則應按其出現(xiàn)的順序排列，如“心慌、氣喘四年，下肢浮腫十天”等。 (3)現(xiàn)病史：是指主訴所述的疾病，從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的全過程。包括發(fā)病情況、演變過程、診治經(jīng)過和現(xiàn)在癥狀四個部分。 (4)既往史：是指除主訴所述疾病以外的患病或健康情況

5、。包括問過去一般健康情況、傳染病史和預防接種史及其他病史。 (5)個人史：是指患者的日常生活、工作等方面的情況。主要包括出生地、居住地及經(jīng)歷地；工作性質(zhì)、勞逸起居；性情、飲食習慣；婚姻生育史等。 (6)家族史：是指詢問病人直系親屬的健康和患病情況。主要詢問與病人長期生活相處的父母、兄弟、姐妹、配偶、子女等的情況。華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座中醫(yī)“十問歌”*“十問歌”始見于景岳全書.傳忠錄.十問篇：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。后見于清陳修園的醫(yī)學實在易.問證詩:一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五

6、問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。后又據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司中醫(yī)病案書寫格式與要求通知精神，改編為：問診首當問一般，一般問清問有關(guān)，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參，個人家族當問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)，小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏。 華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座問寒熱問 汗問疼痛問頭身胸腹不適問耳目問睡眠問 飲 食 口 味問二便問經(jīng)帶問小兒華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座問 寒 熱1.概念問寒熱是詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。寒怕冷惡風：遇風覺冷，避之

7、可緩惡寒：無風怕冷，得溫不解畏寒：經(jīng)常怕冷，得溫可解熱發(fā)熱體溫升高體溫正常，自覺全身或局部發(fā)熱。2.寒熱的產(chǎn)生機理陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱。3.寒熱的臨床表現(xiàn)*1 惡寒發(fā)熱 2 但寒不熱 3 但熱不寒4 寒熱往來 惡寒、惡風、畏寒各自的特征及其臨床意義* (1)惡寒：以無風自冷，加衣被或近火取暖不緩解為特征。多為寒邪外襲，腠理密閉，衛(wèi)陽遏郁而不達，皮毛失其溫煦所致。惡寒常見于外感病初期，是表證的主要癥狀之一。 (2)惡風：以遇風覺冷，避風可緩為特征，較惡寒為輕，一般為外感風邪所致。因風性開泄，腠理疏松，故微有冷感而避風可緩。在內(nèi)傷病中，也可見惡風，多為肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固所致。由于

8、惡風主要以腠理不固密為病理基礎(chǔ)，故常與汗出同時存在。 (3)畏寒：以經(jīng)常自覺怕冷，加衣被或近火取暖，可以緩解為特征。多屬陽氣虛于內(nèi)，機體失卻陽氣的溫煦，故時感怕冷，而加衣被可防止陽氣耗散，近火取暖可資助陽氣，故畏寒可緩。華坪縣中醫(yī)醫(yī)院三基培訓系列講座3.1 惡寒發(fā)熱 概念：病人自覺寒冷同時伴有體溫升高。 臨床意義：見于外感表證。病機： 邪襲肌表衛(wèi)陽被遏，失煦惡寒腠理閉塞衛(wèi)陽失宣，內(nèi)郁發(fā)熱正氣奮起抗邪，正邪相爭分型： 外邪襲表，影響衛(wèi)陽溫分肉的功能。惡寒重，發(fā)熱輕表寒證，外感寒邪所致; 發(fā)熱重，惡寒輕表熱證，外感熱邪所致; 發(fā)熱輕，惡風自汗太陽中風證 ，外感風邪所致。 表證寒熱的輕重，除與感受外

9、邪的性質(zhì)有關(guān)外，還與感邪輕重關(guān)系密切。一般而言 ，病邪輕者，則惡寒發(fā)熱俱輕；病邪重者，則惡寒發(fā)熱俱重。 3.2 但寒不熱 概念：病人但感畏寒而無發(fā)熱。 臨床意義：見于里寒證 。病機： 素體陽虛，不能溫煦肌表寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣 分型： 畏寒久病體弱畏寒，脈沉遲無力者 ，屬虛寒證。 是因久病陽氣虛衰，不能溫煦肌表所致。 新病脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者，屬實寒證。 是因寒邪直接侵入體內(nèi)，損傷臟腑或其他局部陽氣所致。 3.3 但熱不寒 概念：病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱 。 臨床意義：見于里熱證 。病機： 分型： 陽盛或陰虛。壯熱【概念】高熱(體溫39以上)持續(xù)不退，不惡寒反惡熱

10、【意義】里實熱證，多見于外感溫熱病氣分階段 潮熱【概念】發(fā)熱如潮汐之有定時，按時發(fā)熱或按時熱更甚 日晡潮熱：日晡(下午3-5時)之時發(fā)熱明顯，或熱勢更甚， 又稱陽明潮熱(見于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)) 濕溫潮熱：身熱不揚(即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍 久即感灼手)，午后熱甚(見于濕溫病) 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺 (見于陰虛證) 【分型】【概念】輕度發(fā)熱，熱勢偏低，多在3738間 【意義】常見于某些內(nèi)傷病和溫熱病的后期 微熱3.4 寒熱往來 概念：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作 。 分型： 發(fā)無定時寒熱往來發(fā)有定時寒熱往來【概念】指病人時冷時熱，一日發(fā)作多次，無時間規(guī)律 【意義】見于半表

11、半里證【病機】外感病邪達半表半里階段時，邪正相爭，相持不下， 邪勝則惡寒， 正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作?！靖拍睢亢畱?zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或 二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥 【意義】常見于瘧疾 【病機】由于瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭則 寒，出與陽爭則熱，故寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)，休作有時。 問 汗1.概念及機理2.汗的臨床表現(xiàn)1 有汗無汗 2 特殊汗出 3 局部汗出 素問陰陽別論說：“陽加于陰謂之汗”。故汗是由陽氣蒸化津液從玄府達于體表而成，汗是由津液所化。 表證有汗表證無汗里證有汗里證無汗自汗盜汗戰(zhàn)汗絕汗頭汗半身汗出手足心汗心胸汗2.1

12、有汗無汗 在疾病過程中，尤其對外感病人，詢問汗的有無，是判斷感受外邪的性質(zhì)和衛(wèi)陽盛衰的重要依據(jù)。 多屬外感風邪所致的中風表虛證；多屬外感寒邪所致的傷寒表實證； 或為外感風熱所致的表熱證；外邪入里，成為里熱證，或因其他原因?qū)е吕餆釤胧?，陽氣過亢多因陽氣不足，蒸化無力， 或為津血虧耗，生化乏源所致 表證有汗表證無汗里證有汗里證無汗2.2 特殊汗出 自汗：病人日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛。 盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等癥，屬陰虛。 絕汗：病人津液大泄，大汗不止，見于重病、危證病人。 躁擾煩渴，汗出如油，脈細數(shù)疾亡陰證身冷肢厥，冷汗淋漓，脈微欲絕亡陽證戰(zhàn)汗：在病勢

13、沉重之時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出。汗出熱退，脈靜身涼邪去正復汗出熱不退，脈來疾急邪盛正衰疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點2.3 局部汗出 頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗較多，又稱為“但頭汗出”。多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，或病危虛陽上越所致?半身汗出：病人僅半側(cè)身體有汗，或為左側(cè)、或為右側(cè)、或為下半身，另一側(cè)則經(jīng)常無汗者。屬患側(cè)(無汗一側(cè))經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血運行不周所致?？梢娪谥酗L、痿證、截癱等病人。 手足心汗：即病人手足心出汗較多。其原因多與脾胃有關(guān)。脾主四肢，手足為諸陽之本。脾胃有病，運化失常，津液旁達四肢，而手足心汗出。 心胸汗出：心胸部易汗出或汗出過多。多見于心脾兩虛、心腎不交。問 疼 痛1. 機理因

14、實致痛感受外邪/氣滯血瘀 痰濁凝滯/蟲積食滯 阻閉氣機不通則痛因虛致痛氣血不足/陰精虧虛 臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 不榮則痛2. 按疼痛性質(zhì)分類性質(zhì)特點臨床意義脹痛痛而且脹氣滯；但頭部脹痛或目脹而痛為肝陽上亢或肝火上炎刺痛痛如針刺瘀血竄痛疼痛部位游走不定氣滯；風證冷痛痛有冷感而喜暖陽氣不足或寒邪阻絡(luò)灼痛痛有灼熱感而喜涼火邪竄絡(luò)；或陰虛陽亢絞痛痛勢劇烈如刀絞有形實邪阻閉氣機隱痛痛不劇烈，綿綿不休虛證重痛痛有沉重感濕證；但頭部重痛為肝陽上亢酸痛痛而有酸軟感覺濕證；唯腰膝酸痛多屬腎虛掣痛抽掣牽扯而痛經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致空痛痛有空虛感虛證3.根據(jù)疼痛辨別寒熱虛實的規(guī)律 實證 新病疼痛痛勢較劇持續(xù)不解拒按虛證 熱

15、證 喜涼得熱痛不減寒證 喜溫遇風寒加重久病疼痛痛勢較輕時有緩解喜按問頭身胸腹不適【頭 暈】表現(xiàn)：自覺頭腦有暈旋之感，自身或景物旋轉(zhuǎn)。 輕者閉目可止，重者站立不穩(wěn)，甚則暈倒。 意義：肝陽上亢/氣血虧虛/痰濕內(nèi)阻/瘀血阻滯?！拘?悶】表現(xiàn)：胸部有自外向內(nèi)的壓閉滿悶之感。 意義：心肺等臟氣機不暢 兼氣短、心悸心氣不足 兼心痛如刺心血瘀阻 兼咳喘痰濕犯肺【心 悸】表現(xiàn)：自覺心跳、心慌、悸動不安，甚則不能自主。意義：心神不安。因驚而悸或心悸易驚，恐懼不安驚悸心跳劇烈，上至心胸、下至臍腹怔忡【脅 脹】表現(xiàn)：脅的一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒。意義：肝膽病變肝氣郁結(jié)脅脹易怒 肝膽濕熱口苦，苔黃?！倦?痞】表現(xiàn)：胃脘部有

16、堵塞不舒之感。意義：氣機升降不利 喜按屬虛脾虛失運 拒按屬實食滯/熱結(jié)?！靖?脹】表現(xiàn)：腹部有自內(nèi)向外的膨脹感（如物支撐）。意義：氣機不暢 喜按脾虛氣滯 拒按腸腑氣滯。 【身 重】表現(xiàn)：身體有沉重酸困的感覺。 意義：水濕內(nèi)停?！韭?木】表現(xiàn)：肌膚感覺減退，甚則消失。意義：氣血虧虛經(jīng)脈肌膚失養(yǎng) 濕、痰、瘀血阻絡(luò) 。問耳目 問耳表現(xiàn)：耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴或如潮聲，妨礙聽覺。 意義：暴鳴而聲大，按之更甚肝膽火盛，上擾清竅。 漸鳴而聲小，按之減輕肝腎陰虧，肝陽上亢； 或腎精虧虛，耳失所養(yǎng)。表現(xiàn)：聽力減退，甚至聽覺喪失。 意義：暴聾外邪壅塞耳竅；肝膽氣火上逆（多屬實證）【耳 聾】【耳 鳴】【重 聽】漸聾久

17、病重??；年老精氣虧虛，耳失所養(yǎng)（多屬虛證）。表現(xiàn)：聽力減退，聽音不清，聲音重復。 意義：驟發(fā)痰濁上蒙；風邪上襲耳竅（多屬實證）漸發(fā)腎精虛衰，耳竅失榮（多屬虛證）。問耳目 問目表現(xiàn)：是指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。 意義：癢如蟲行，畏光流淚，并感灼熱 肝經(jīng)風火上擾 。 微癢而勢緩 血虛，目失濡養(yǎng) 。表現(xiàn)：單目或雙目疼痛 。 意義：目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒 肝火上炎【目 痛】【目 癢】【目 ?！磕砍嗄[痛，羞明眵多 風熱之邪上行（暴發(fā)火眼或天行赤眼）表現(xiàn)：視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動之感 。 意義：兼有面赤、頭脹、頭痛、頭重 風火上擾清竅，或痰濕

18、上蒙 清竅 （多屬實證） 伴有神疲、氣短或頭暈、耳鳴 中氣下陷，清陽不升，或肝 腎不足 （多屬虛證）。目微赤微痛，時痛時止，并感干澀陰虛火旺 問耳目 問目表現(xiàn)：視物昏暗不明，模糊不清。 表現(xiàn)：白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲。表現(xiàn)：視一物成二物而不清 。 意義：多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。 常見于久病或年老、體弱之人。 【目 昏】【雀 目】【歧 視】問 睡 眠“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。” 靈樞 口問類型 癥狀表現(xiàn) 病 機失眠病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復睡，或時時睡驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠心腎不交心煩不寐心脾兩虛心悸難寐膽郁痰擾驚悸易醒食滯胃

19、脘腹脹不寐嗜睡病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀痰濕困脾困倦嗜睡，肢體困重脾氣虧虛飯后嗜睡，神疲食少陽氣虧虛疲憊嗜睡，畏寒肢冷問飲食口味【口渴與飲水】類 型癥狀表現(xiàn)病 機口 不 渴口不渴津液未傷，見于寒證、無明顯熱邪口渴多飲大渴喜冷飲，兼見面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大實熱證渴引飲，小便量多，兼見能食消瘦消渴病大汗后，或劇烈吐下后，或大量利尿后，出現(xiàn)口渴多飲吐、下、利后耗傷津液渴不多飲口干，但不欲飲，兼見潮熱、盜汗、顴紅等癥陰虛證口渴，飲水不多，兼見頭身困重，身熱不揚，脘悶苔膩濕熱證渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐，兼見頭暈目眩，胃腸有振水音痰飲內(nèi)?？诟?，但欲嗽水而不欲咽，兼見舌質(zhì)隱青

20、或有青紫色瘀斑，脈澀內(nèi)有瘀血食欲與食量食欲：進食的要求、進食時的欣快感； 食量：實際的進食量。食欲減退意義表現(xiàn)納呆無饑餓感和進食要求不欲食不想進食、食量減少納少進食量減少新?。翰∏檩^輕（正氣抗邪、保護性反映）久?。浩⑽柑撊跫骖^身困重、脘悶腹脹：濕邪困脾兼脘腹脹滿疼痛：食滯內(nèi)停厭 食厭惡食物，脘腹脹滿，噯腐吞酸食積厭惡油膩兼脅肋脹滿，口苦泛惡肝膽濕熱妊娠生理沖脈之氣上逆，胃失和降病理妊娠惡阻消谷善饑饑不欲食偏嗜異物食量變化消谷善饑表現(xiàn)食欲亢進、進食量多、食后不久即感饑餓多食消瘦消渴病口渴口臭、大便干結(jié)胃火熾盛便溏胃強脾弱饑不欲食病人有饑餓感，但不想進食或進食不多 兼胃脘嘈雜、隱隱灼痛胃陰虛嗜食生

21、米泥土，兼消瘦腹痛，臍周有包塊按之可移 蟲積 已婚婦女，嗜酸，停經(jīng)、惡心、脈滑數(shù)沖和妊娠 偏嗜異物意義表現(xiàn)意義食欲減退厭 食食欲漸復、食量漸增胃氣漸復食欲不振、食量漸減胃氣漸衰久病重病、本不能食，突然欲食/暴食除中食量變化【口 味】口淡脾胃虛弱或寒傷脾胃口苦肝膽火熱（乘犯脾胃）；心火上炎口甜濕熱蘊脾口酸肝胃不調(diào)；或食滯于胃口澀 肺胃伏熱口咸腎虛水泛口粘膩痰濕中阻問 二 便 大便 類型癥狀表現(xiàn)病機便次異常便 秘大便燥結(jié)，排便時間延長，便次減少，或時間雖不延長但排便困難的癥狀實證：胃腸積熱、或腹內(nèi)結(jié)塊阻結(jié)等虛證：氣血陰津虧損、或陽虛寒凝等泄 瀉大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀實證：外

22、感風寒濕熱疫毒之邪，或飲食所傷，食物中毒，癆蟲或寄生蟲積于腸道，或情志失調(diào)，肝氣郁滯虛證：久病脾腎陽氣虧虛便質(zhì)異常完谷不化大便中含有較多未消化食物的癥狀實證：新起者多為食滯胃腸虛證：病久體弱者見之，多屬脾虛腎虛溏結(jié)不調(diào)大便時干時稀的癥狀肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中含有膿血黏液痢疾、腸癌便 血血自肛門排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或單純下血的癥狀實證：胃腸積熱、濕熱蘊結(jié)、氣血瘀滯等虛證：多因脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血排便感異常肛門灼熱排便時自覺肛門灼熱的癥狀大腸濕熱，或熱結(jié)旁流，熱迫直腸里急后重便前腹痛，急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)的癥狀濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯問 二 便 小便 類 型癥

23、狀表現(xiàn)病 機尿次異常頻數(shù)排尿次數(shù)增多，時欲小便的癥狀實證：濕熱蘊結(jié)膀胱，熱迫氣滯虛證：腎陽虛或腎氣不固癃閉小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出為閉，合稱癃閉實證：瘀血、結(jié)石或濕熱阻滯虛證：久病或年老氣虛、陽虛尿量異常尿量增多尿次、尿量皆明顯超過正常量次的癥狀虛證：陽虛不能蒸化水液虛實夾雜：燥熱陰虛，腎陽偏亢尿量減少尿次、尿量皆明顯少于正常量次的癥狀實證：尿路損傷、阻塞虛證：小便化源不足（熱盛傷津、腹瀉傷津）或水液內(nèi)停（心陽衰竭及脾、肺、腎功能失常）排尿感異常尿道澀痛排尿時自覺尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢的癥狀實證：濕熱內(nèi)蘊、結(jié)石或瘀血阻塞、肝郁氣滯虛證：陰虛火旺、中氣下陷余溺不盡小便之后仍

24、有余溺點滴不凈的癥狀實證：濕熱阻滯虛證：病久體弱、腎陽虧虛，腎氣不固小便失禁小便不能隨意控制而自行溢出的癥狀實證：濕熱瘀血阻滯虛證：腎氣虧虛，脾虛氣陷及膀胱虛寒，不能約攝尿液所致遺尿指成人或3歲以上小兒于睡眠中經(jīng)常不自主地排尿的癥狀實證：肝經(jīng)濕熱，下迫膀胱虛證：稟賦不足，腎氣虧虛或脾虛氣陷及膀胱虛寒問 經(jīng) 帶 月經(jīng)類 型癥狀表現(xiàn)病 機經(jīng)期異常月經(jīng)先期連續(xù)2周期月經(jīng)提前7天以上實證：陽盛血熱、肝郁血熱、陰虛火旺虛證：氣虛統(tǒng)攝無權(quán)月經(jīng)后期連續(xù)2周期月經(jīng)錯后7天以上實證：氣滯血瘀、寒凝血瘀虛證：營血虧虛、陽氣虛損血源不足經(jīng)期錯亂月經(jīng)先后不定期實證：肝氣郁滯、瘀血阻滯虛證：脾腎虛損經(jīng)量異常月經(jīng)過多正常

25、50100ml，量明顯增多實證：血熱、瘀阻胞絡(luò)虛證：氣虛沖任不固崩漏月經(jīng)忽然大下不止謂之崩，長期淋漓不斷謂之漏實證：熱傷沖任、瘀阻沖任虛證：脾腎氣虛沖任不固月經(jīng)過少正常50100ml，量明顯減少實證：寒凝、血瘀、痰濕阻滯虛證：營血衰少、腎精虧虛閉經(jīng)行經(jīng)年齡，停經(jīng)三個月以上（受孕或哺乳期除外）實證：氣滯血瘀、寒凝痰阻虛證：氣虛血虧 經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 色淡紅質(zhì)稀，為血少不榮色深紅質(zhì)稠，為血熱內(nèi)熾色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛，為寒凝血瘀 痛 經(jīng)行經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)小腹疼痛脹痛屬氣滯/血瘀；冷痛屬寒凝/陽虛；隱痛屬氣血虛問 經(jīng) 帶 月經(jīng)月經(jīng)周期及量、色、質(zhì)發(fā)生異常改變者稱為月經(jīng)不調(diào)。按病性分類如下： 證

26、候 經(jīng)期 經(jīng)色 經(jīng)質(zhì) 經(jīng)量 熱證 先期 深紅 稠 多 寒證 后期 紫暗 有塊 少 氣虛 先期 淡紅 稀 多 血虛 后期 淡紅 稀 少 氣滯 不定期 紫紅 有塊 少 瘀血 不定期 紫 有塊 不定 腎虛 不定期 淡紅 稀 少 問 小 兒問易使小兒致病的原因在問診時，則應著重詢問下列方面：問出生前后情況問預防接種傳染病史和傳染病接觸史小兒的生理特點是：臟腑嬌嫩、生機蓬勃、發(fā)育迅速。小兒的病理特點是：發(fā)病較快、變化較多、易虛易實。 問 經(jīng) 帶 帶下類 型 癥 狀 表 現(xiàn) 病 機白 帶帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕脾腎陽虛，寒濕下注黃 帶帶下色黃，質(zhì)粘臭穢濕熱下注赤白帶白帶中混有血液，赤白雜見肝經(jīng)郁熱

27、，或濕熱下注第二章 望 診 關(guān)鍵性問題 望神的主要內(nèi)容及其臨床意義 五色主病的內(nèi)容及臨床意義 常見異常形體、姿態(tài)的表現(xiàn) 概 說 第一節(jié) 全身望診 第二節(jié) 局部望診 第四節(jié) 望小兒指紋 第三節(jié) 望排出物第一章 望 診概念：是醫(yī)生運用視覺觀察病人的神色形態(tài)等變化的診察方法。地位：是醫(yī)生接觸、了解病人的第一步，也是獲得疾病體征內(nèi)容最豐富的途徑之一。內(nèi)容全身望診局部望診望排出物望小兒指紋神、色、形、態(tài)頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚痰涕、唾涎、嘔吐物、二便生理、病理指紋 概 說 第一節(jié) 全身望診概念： 全身望診是醫(yī)生在診察病人時首先對病人的精神、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進行扼要地觀察，以期對病性的

28、寒熱虛實和病情的輕重緩急獲得一個總體的印象。 望 神*幾個概念：望神神狹義：指人體的精神、意識、思維活動通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法 望神應包括上述兩方面的內(nèi)容，具體有： 得神、少神、失神、假神、神亂。 廣義：是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)望神的原理：精氣神生命之主宰生命之基礎(chǔ)生命之動力人體三寶 望神的分類：得 神失 神少 神假 神神 亂觀察項目 得 神少 神失 神假 神神志語言 神志清楚語言清晰 精神不振，懶言 精神萎靡，語言錯亂，或神昏譫語，或卒然昏仆 突然神識清醒言語不休，想見親人 兩 目 精 彩 乏 神 晦 暗 突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露 呼 吸 平 穩(wěn) 少 氣氣微或喘促

29、 面色形體 面色榮潤肌肉不削面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟 面色無華，形體羸瘦 面色無華，兩顴泛紅如妝 動作反應 動作自如反應靈敏 動作遲緩 動作艱難，反應遲鈍，或煩燥不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關(guān)緊急 飲 食 食欲正常食欲一般食欲減退突然食欲增進 對比總結(jié)表 得神、少神、失神、假神鑒別表神志變化的一般順序得神（有神）（神氣不足）少神失神假神死亡（無神）神亂望 色觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤。 色澤皮膚顏色：面部顏色屬血、屬陰，反映了血液盛衰和運行的情況。在病理狀態(tài)下，則可反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。 皮膚光澤：面部光澤屬氣、屬陽，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)?？煞?/p>

30、映臟腑精氣的盛衰，對判斷病情的輕重和預后有重要的意義。 五臟外應五色“天有五氣，食人入鼻，藏于五臟，上華面頤，肝青、心赤、脾黃，肺白、腎黑、五臟之?！薄ａt(yī)宗金鑒面為氣血匯聚之處“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而連空竅”靈樞邪氣臟腑病 故“五色修明，上見于面”素問（尤其是陽明胃經(jīng)多氣多血，上布于面） 氣血為生色之本“氣由臟發(fā)，色隨氣華”四診抉微；“夫精明五色者，氣之華也”素問脈要精微 色診的原理 主色客色善色 惡色色診常色病色 色診的內(nèi)容 常色：指人在正常生理狀態(tài)時面部的色澤。中國人多表現(xiàn)為紅黃隱隱，明潤含蓄。常色可分為主色和客色。 *主色：是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不

31、變。客色：是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。 病色：指疾病時的面部色澤。或晦暗枯槁，或鮮明暴露 。病色可分為善色和惡色。* 善色：即面色光明潤澤。說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，稱為“氣至”。 * 善色圖例 惡色圖例惡色：即面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，稱為“氣不至”。* 面部與臟腑相關(guān)部位 引自靈樞五色 面部與臟腑相關(guān)部位 額部（心）鼻部（脾）左頰（肝）右頰（肺）頦部（腎）引自素問刺熱五色主病黑白黃赤青【赤 色】主?。簾嶙C、戴陽證滿面通紅，屬實熱證午后兩顴潮紅，屬虛熱證久病重病面色蒼白，時而泛紅如妝、游移不定，屬戴陽證【白 色】主病：虛證（血虛、氣虛、陽虛

32、）、寒證、失血證面色淡白，屬氣血虧虛或失血證面色晄白（白而虛?。瑢訇柼摶蜿柼撍鹤C面色蒼白（白而帶青），常見于陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛【黃 色】主病：脾虛、濕證面色萎黃，屬脾胃氣虛證面黃虛?。S胖），屬脾虛濕蘊證面目身俱黃（黃疸），屬濕證鮮明如橘色（陽黃），屬濕熱晦暗如煙熏（陰黃），屬寒濕【青 色】主?。汉C、氣滯、血瘀、疼痛、驚風面色青或青黑，屬寒證、氣滯、血瘀突見面色青灰、口唇青紫，屬心陽暴脫、心血瘀阻證小兒眉間、鼻柱、唇周（山根）色青，屬驚風或欲作驚風【黑 色】主?。耗I虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛面色黯淡或黧黑，屬腎陽虛面黑干焦，屬腎陰虛面色黧黑、肌膚甲錯，屬血瘀日久眼眶周圍發(fā)黑，屬腎虛水飲或

33、寒濕帶下望 形【概念】即望形體，觀察病人形體的強弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法。 【內(nèi)容】形體強弱形體胖瘦體質(zhì)形態(tài)望形體 第二節(jié) 局部望診望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚頭顱囟門頭發(fā)望頭面望頭部望面部頭大、頭小、方顱囟填、囟陷、解顱發(fā)黃、發(fā)白、脫發(fā)面形異常特殊面容面腫腮腫面削顴聳口眼喎斜驚怖貌苦笑貌望五官望咽喉望目望耳望鼻望口唇望齒齦耳之色澤、形態(tài)、耳內(nèi)病變鼻之色澤、形態(tài)、鼻內(nèi)病變口之色澤、動態(tài)唇之色澤、形態(tài)牙齒色澤、動態(tài)牙齦色澤、形態(tài)咽喉色澤、形態(tài)目神、目色、目形、目態(tài)附：“五輪學說”望軀體望頸項外形：癭瘤、瘰疬、頸瘺、項（頸）癰、氣管偏移。動態(tài)：項強、項軟、頸脈搏動、頸脈

34、怒張望胸脅外形：扁平胸、桶狀胸、雞胸、胸廓兩側(cè)不對稱、肋如串珠、乳房潰瘍。動態(tài)：呼吸形式、時間、強度、節(jié)律改變望腹部外形：腹部膨隆、凹陷；腹壁青筋暴露、突起。動態(tài)：略。望腰背外形：脊柱后突、側(cè)彎；脊疳、發(fā)背、纏腰火丹。動態(tài)：角弓反張、腰部拘急。望四肢望手足外形：萎縮、腫脹、膝部腫大、小腿 青筋、下肢畸形。動態(tài)：痿廢、抽搐、拘急、顫動、蠕 動、揚手擲足、循衣摸床。望掌腕形澤：厚薄、潤燥。魚際：形態(tài)、顏色。望指趾形態(tài)：手指攣急、變形、趾節(jié)潰脫、 指頭螺癟。爪甲：甲色、甲態(tài)。動態(tài)異常臨床表現(xiàn)主證四肢抽搐 四肢筋脈攣急與弛張間作，舒縮交替，動而不止。 肝風內(nèi)動，筋脈拘急 手足拘急 手足筋肉攣急不舒 寒

35、邪凝滯或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng) 手足顫動 手或下肢顫抖或振搖不定，不能自主。 血虛筋脈失養(yǎng)或飲酒過度所致，亦可為動風之兆。 手足蠕動 手足掣動遲緩，類似蟲行。 脾胃氣虛、筋脈失養(yǎng)，或陰虛動風 望皮膚色澤異常皮膚發(fā)赤（丹毒、抱頭火丹、流火、赤游丹）、發(fā)黃、紫黑、白斑形態(tài)異常皮膚干燥、肌膚甲錯、皮膚硬化皮膚病癥斑疹（斑、疹）、水皰（白 、水痘、濕疹）、瘡瘍（癰疽疔癤）丹毒：皮膚變紅，如染脂涂丹，邊緣清楚，灼熱腫脹。多因心火偏旺，風熱乘襲所致，在小兒則與胎毒有關(guān)。赤游丹：發(fā)于全身，初起有如紅色云片，往往游行無定，或浮腫作痛。流 火：發(fā)于小腿足部。抱頭火丹：發(fā)于頭面。發(fā)病部位不同特 征病 位臨床意義斑深紅

36、色或青紫色，呈片狀，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色（陽斑、陰斑） 病及血分（出血性）外感熱毒、脾不統(tǒng)血、外傷 疹紅色或紫紅色，呈粟粒狀，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色（風疹、癮疹、麻疹） 病及營分（充血性）溫熱病、外感風熱時邪、過敏、熱入營血、胎毒 【斑 疹】陽斑：色塊深紅，甚至紫黑，多為熱入營血，迫血妄行所致，為典型發(fā)斑。陰斑：色塊淡暗，甚至青紫，多為氣不攝血，血漏外滲所致，類似肌衄。麻疹：兒童常見的傳染病。發(fā)作之前，咳嗽噴嚏，鼻流清涕，眼淚汪汪，耳冷，耳后有紅絲出現(xiàn)。發(fā)熱三四日，疹點出現(xiàn)于皮膚，從頭面到胸腹四肢，色似桃紅，形如麻粒，尖而疏稀，撫之觸手，逐漸稠密。 風疹：是臨床上常見的一種

37、皮膚疾患，由于風熱時邪所致。疹形細小稀疏，稍稍隆起，其色淡紅， 瘙癢不已，時發(fā)時止，身有微熱或無熱，一般不妨礙飲食和工作。 癮疹：由于營血虛而風邪中于經(jīng)絡(luò)，血為風動，而發(fā)于皮膚，其疹時現(xiàn)時隱，故名隱疹。其癥膚癢，搔之則起連片大丘疹，或如云片，高起于皮膚，色淡紅帶白，不時舉發(fā)。 【水 皰】白碚 ：皮膚出現(xiàn)白色小皰疹，晶瑩如粟，高出皮膚，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見，面部不發(fā)，兼有身熱不揚等濕熱證表現(xiàn)者。因外感濕熱之邪，郁于肌表，汗出不徹而發(fā)，屬濕溫病。水痘：小兒皮膚出現(xiàn)粉紅色斑丘疹，很快變成橢圓形小水皰，頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，分批出現(xiàn)，大小不等，兼有輕度惡寒發(fā)熱表現(xiàn)者。因外

38、感濕熱之邪所致，屬兒科常見傳染病。濕疹：濕疹又稱浸淫瘡，表現(xiàn)多樣。初起多為紅斑，迅速形成腫脹、丘疹或水皰，繼之水皰破裂 、滲液，出現(xiàn)紅色濕潤之糜爛，以后干燥結(jié)痂，痂脫后留有痕跡，日久可自行消退。此癥多因風、濕、熱留于肌膚，或病久耗血，以致血虛生風化燥，致使肌膚失養(yǎng)而受損。 痱子：痱子是皮膚發(fā)生密集的尖狀紅色小粒，瘙癢刺痛，后干燥成細小鱗屑。多發(fā)于夏季，小兒和肥胖之人多見，由于濕熱之邪郁于肌膚而發(fā)。 纏腰火丹：多發(fā)于腰腹與胸脅部。初起皮膚灼熱刺痛，出現(xiàn)成簇水皰，綠豆至黃豆大小，圍以紅暈。多由肝火妄動，致濕熱熏蒸皮膚而發(fā)。 第四節(jié) 望小兒指紋三關(guān)測輕重 浮沉分表里 紅紫辨寒熱 淡滯定虛實 適用于三

39、歲以下兒童，始見于唐代王超的水鏡圖訣。* 特 征臨床意義三關(guān)測輕重指紋顯于風關(guān)邪氣入絡(luò)，邪淺病輕，見于外感初起指紋顯于氣關(guān)邪氣入經(jīng)，邪深病重指紋顯于命關(guān)邪入臟腑，病情嚴重指紋直達指端，稱透關(guān)射甲病情兇險，預后不良浮沉分表里指紋浮而顯露病邪在表，見于外感表證指紋沉隱不顯病邪在里，見于內(nèi)傷里證紅紫辨寒熱指紋偏紅外感表證、寒證指紋紫紅里熱證指紋青色疼痛、驚風指紋淡白脾虛、疳積指紋紫黑血絡(luò)郁閉，病屬危重指紋色深暗實證指紋色淺淡虛證淡滯定虛實指紋淺淡而纖細虛證指紋濃滯而增粗實證 關(guān)鍵性問題 掌握舌診的方法 掌握正常舌象的特征 常見病理舌象的特征及臨床意義第三章 舌 診第二章 舌 診 概 說 第一節(jié) 望舌

40、體 第二節(jié) 望舌苔 第三節(jié) 舌質(zhì)與舌苔的綜合診察 概 說一、舌診的原理二、舌診的方法1、舌的組織結(jié)構(gòu)與舌象形成的關(guān)系2、舌與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液的關(guān)系三、舌診的注意事項1、體位和伸舌姿勢2、望舌順序3、四診合參一、舌診的原理1、舌的組織結(jié)構(gòu)與舌象形成的關(guān)系舌是由橫紋肌組成的肌性器官，位于口腔內(nèi)。舌有舌質(zhì)、舌苔、舌系帶、舌下絡(luò)脈、舌乳頭等組織結(jié)構(gòu)。舌質(zhì)舌的肌肉及脈絡(luò)組織。又稱舌體。舌苔舌面上附著的苔狀物，又稱苔垢。舌系帶舌面上卷時，舌下正中有一連于口底的系帶。舌下絡(luò)脈舌系帶兩側(cè)縱行的絡(luò)脈，呈淡紫色。舌乳頭舌面覆蓋一層半透明的粘膜，粘膜皺折成許多 細小突起的乳頭。舌體與臟腑經(jīng)絡(luò)相連舌絡(luò)與臟腑氣血相通舌

41、為脾之外候，舌苔乃胃氣所熏蒸。金津、玉液上承于舌舌與臟腑分候部位： 舌尖心肺； 舌中脾胃； 舌邊肝膽 ； 舌根腎。 一、舌診的原理2、舌與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液的關(guān)系二、舌診的方法*1、體位和伸舌姿勢患者：體位坐位、仰臥位、面向光源。 姿勢自然、舌尖略向下，平展兩側(cè)。醫(yī)生：體位坐位、站立位。 姿勢俯視，應迅速、準確，避免讓患者伸舌過久二、舌診的方法2、望舌順序先看舌尖舌中舌邊舌根先看舌質(zhì)，再察舌苔，分析合參。捫舌、摸舌、刮舌與揩舌： 探察舌面潤燥，舌苔松腐與堅斂、有根無根。詢問： 了解舌的亦常感覺，排外染苔。聞診： 舌體運動是否靈活，語言是否流暢。3、四診合參舌象舌體舌神榮枯舌色淡白舌、淡紅舌、紅舌

42、、絳舌、青紫舌舌形老嫩、胖大、腫脹、瘦薄、點刺、裂紋、光滑、齒痕、重舌、舌衄、舌癰、舌疔、舌瘡、舌菌、舌下絡(luò)脈舌態(tài)強硬、痿軟、顫動、歪斜、吐弄、短縮、舌縱、舌麻痹舌苔苔色白苔、黃苔、灰苔、黑苔苔質(zhì)厚薄、潤燥、腐膩、剝落、真假舌質(zhì)與舌苔的綜合診察 舌診的內(nèi)容正常舌象特征舌神榮潤、靈活。舌色淡紅。舌形大小適中，柔軟。舌態(tài)活動自如。苔質(zhì)薄，均勻； 潤，干濕適中。苔色白。簡稱：“淡紅舌，薄白苔” 。舌 質(zhì)舌 苔 第一節(jié) 望舌體望舌體舌色淡白舌舌色較正常人的淡紅色淺淡的，甚至全無血色，稱為淡白舌。 【主病】【分型】淡白光瑩，或舌體瘦薄，則屬氣血兩虧。 淡白濕潤，而舌體胖嫩，多為陽虛寒證。 主虛證、寒證或

43、氣血兩虧。 望舌體舌色紅舌較淡紅色為深的，甚至呈鮮紅色，稱為紅舌。 【主病】【分型】 若鮮紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔，則屬虛熱證。 若舌鮮紅而起芒刺，或兼黃厚苔的，多屬實熱證。 主熱證。望舌體舌色絳舌較紅舌更深的紅色，稱為絳舌。 【主病】【分型】在內(nèi)傷雜病，若舌絳少苔或無苔，或有裂紋，則是陰虛火旺。 有外感與內(nèi)傷之分。在外感病若舌絳或有紅點、芒刺，為溫病熱入營血。 望舌體舌色青紫舌寒證：淡白舌淡青舌淡紫舌青紫舌【主病】【分型】熱證：紅絳舌絳紫舌紫暗舌青紫舌絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津、氣血壅滯。淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。有寒、熱之分。舌色變化的一般規(guī)律淡白舌淡紅舌紅舌絳舌青紫舌顏色：深淺

44、正常虛證、寒證熱證因寒、熱、氣滯導致瘀望舌體舌形胖瘦舌體腫大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，不能縮回，稱為腫脹舌。舌體瘦小而薄，稱為瘦薄舌。 舌體比正常舌大，伸舌滿口，稱為胖大舌?！局鞑〖胺中汀可嗟着帜?，舌苔水滑，屬脾腎陽虛，積水停飲。 舌淡紅或紅而胖大，伴黃膩苔，多是脾胃濕熱與痰濁相搏。 舌鮮紅而腫脹，甚者伴有疼痛，為心脾有熱。 舌紫而腫脹，多為素善飲酒，又病溫熱。 舌腫脹而青紫晦暗，多因中毒而致血液凝滯。舌瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛。 舌瘦薄而色紅絳干燥者，多是陰虛火旺，津液耗傷。 望舌體舌形點刺點是指鼓起于舌面的紅色、白色、或黑色星點；刺是指芒刺，即舌面上的軟刺及顆粒，不僅增大，并逐漸形成尖

45、鋒，高起如刺，摸之棘手；瘀斑是舌面上出現(xiàn)大小不等、形狀不一的青紫色或紫黑色斑點，并不突出于舌面。 【主病及分型】無論紅點、黑點和白點，皆因熱毒熾盛，深入血分之故。 紅點多主溫毒入血；或熱毒乘心；或濕熱蘊于血分。白點多是脾胃氣虛而熱毒攻沖，是將糜爛之兆。黑點多為血中熱甚而氣血壅滯。 舌生芒刺，總屬邪熱亢盛。 芒刺而兼焦黃苔者，多為氣分熱極。 絳舌無苔而生芒刺者，則是熱入營血，陰分已傷。 此外，邪熱的輕重與點刺的數(shù)量成正比；根據(jù)芒刺出現(xiàn)的部位，還可分辨熱在何臟。如舌尖芒刺為心火亢盛；舌中芒刺為胃腸熱盛。 望舌體舌形裂紋舌面上有多少不等，深淺不一，各種形態(tài)明顯的裂溝，稱裂紋舌?！局鞑　俊痉中汀康咨?/p>

46、而有裂紋，多是血虛不潤。 淡白胖嫩，邊有齒痕而又有裂紋者，則屬脾虛濕侵。熱盛傷陰；血虛不潤；脾虛濕侵。 紅絳舌而有裂紋，多是熱盛傷津，或陰虛液涸。 望舌體舌形光滑舌面光潔如鏡，光滑無苔，稱光滑舌，也叫鏡面舌，光瑩舌?！局鞑　课戈幙萁?、胃氣大傷。不論何種舌色，皆屬胃氣將絕的危候。 【分型】淡白而光瑩，是脾胃損傷，氣血兩虧已極。 紅絳而光瑩，是水涸火炎，胃腎陰液枯竭。 望舌體舌形齒痕舌體邊緣見牙齒的痕跡，稱為齒痕舌或齒印舌。常與胖大舌同見?！局鞑　克疂穹簽E。 【分型】淡白而濕潤，則屬寒濕壅盛 。 淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛 。 將舌尖翹起，舌底脈絡(luò)隱約可見；舌系帶兩側(cè)，當金津、玉液穴處，隱隱可見

47、兩條較粗的青紫色脈絡(luò)。正常情況下，脈絡(luò)不粗，也無分枝和瘀點。 望舌體舌形舌下絡(luò)脈【分型】舌下有許多青紫或紫黑色小皰，多屬肝郁失疏，瘀血阻絡(luò)。 舌下絡(luò)脈青紫且粗張，其意義與青紫舌相似，或為痰熱內(nèi)阻，或為寒凝血瘀。 【主病】舌底絡(luò)脈青紫曲張是氣滯血瘀所致。 望舌體舌態(tài)強硬舌舌體板硬強直，運動不靈，以致語言謇澀，稱為舌強。 【分型】【主病】熱入心包；高熱傷津；痰濁內(nèi)阻；中風或中風先兆。 因熱盛者，舌質(zhì)多見深紅。因痰濁者，多舌胖而有厚膩苔。屬中風者，舌多淡紅或青紫。 望舌體舌態(tài)痿軟舌舌體軟弱，無力屈伸，痿廢不靈，稱為痿軟舌?！痉中汀俊局鞑　繗庋闾?；熱灼津傷；陰虧已極。久病舌淡而痿，多是氣血俱虛。新病

48、舌干紅而痿，是熱灼津傷。久病舌絳而痿，是陰虧已極。 望舌體舌態(tài)顫動舌舌體震顫抖動，不能自主，稱為顫動舌。 【分型】【主病】虛損、動風。久病舌顫，蠕蠕微動，多屬氣血兩虛或陽虛。外感熱病見之，且習習煽動者，多屬熱極生風，或見于酒毒病人。望舌體舌態(tài)歪斜舌舌體偏于一側(cè)，稱“歪斜舌”?！痉中汀俊局鞑　恐酗L或中風先兆。 舌紫紅勢急者，多為肝風發(fā)痙 。舌淡紅勢緩者，多為中風偏枯 。望舌體舌態(tài)吐弄舌舌伸出口外者為“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，掉動不停，叫作弄舌。 【分型】【主病】二者皆因心、脾二經(jīng)有熱所致。吐舌多見于疫毒攻心或正氣已絕，往往全舌色紫。 弄舌多見于動風先兆，或小兒智能發(fā)育不全

49、。望舌體舌態(tài)短縮舌舌體緊縮不能伸長，稱為“短縮舌”?！痉中汀俊局鞑　繜o論因虛因?qū)?，皆屬危重證候。 寒凝筋脈，則舌多淡白或青紫而濕潤。痰濁內(nèi)阻，多舌胖而苔粘膩。熱盛傷津動風，舌多紅絳而干。 氣血俱虛，則舌多淡白胖嫩。 望舌體舌態(tài)舌縱舌伸長于口外，內(nèi)收困難，或不能收縮者，稱為舌縱。 【主病及分型】舌色深紅，舌體脹滿，舌形堅干者，為實熱內(nèi)踞，痰火擾心。 舌體舒寬，麻木不仁，是氣虛之證。 望舌體舌態(tài)舌麻痹舌有麻木感而運動不靈的，叫舌麻痹。 【分型】【主病】血虛肝風內(nèi)動，或風氣挾痰。 屬中風者，舌多淡紅或青紫。 苔色變化的一般規(guī)律白苔黃苔灰黑苔顏色：深淺熱證正常、虛證、寒證寒極、熱極 第二節(jié) 望舌苔望舌

50、苔苔色白苔【分型】【主病】主表證、寒證。 薄白苔 白滑苔里寒證或寒濕證 。正常；或表證但在特殊情況下，白苔也主熱證。如積粉苔、糙裂苔 。 苔白而干外感涼燥；氣津兩傷。望舌苔苔色黃苔【分型】【主病】主里證、熱證。 淺黃而滑膩 濕重于熱 。淺黃（淡黃）深黃（橘黃）焦黃（黃褐）熱重熱輕熱結(jié)黃厚苔里熱實證；胃腸熱結(jié)，可下之證 。外感風熱；陰虛內(nèi)熱。深黃而粘膩 熱重于濕。黃膩苔濕熱蘊結(jié)；痰熱；食積化熱。薄黃苔焦黃苔胃腸熱結(jié)，腑氣不通（不可下）。望舌苔苔色灰黑苔【分型】【主病】陽虛寒盛，痰濕內(nèi)停熱極傷陰，津液枯竭灰苔，灰即淺黑色 ；黑苔，黑苔較灰苔色深，多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疫病嚴重階段。熱極傷

51、陰，津液枯竭； 陽虛寒盛，痰濕內(nèi)停。由黃苔轉(zhuǎn)為黑苔黑如煙煤焦黑而干裂舌質(zhì)紅絳由白苔轉(zhuǎn)為灰黑苔黑如淡墨滑潤多津舌質(zhì)淡白望舌苔苔質(zhì)薄、厚苔【臨床意義】薄苔透過舌苔能隱約的看到舌質(zhì)；厚苔透過舌苔不能隱約的看到舌質(zhì)； 以是否見底為劃分標準。辨病邪的淺深薄在表、厚在里?！旧嘞筇卣鳌勘娌莸倪M退由薄變厚，提示病進；由厚漸薄，復生新苔，提示病退，胃氣漸復；厚苔驟然剝脫不長新苔，提示病重，胃氣大傷。 望舌苔苔質(zhì)潤、燥苔【臨床意義】【舌象特征】潤苔舌面潤澤有津；滑苔舌苔水分過多；燥苔舌苔干燥少津；糙苔舌苔粗糙如沙石。潤苔正常、病中津液未傷；滑苔陽虛、痰飲水濕內(nèi)停； 燥苔熱盛傷津（舌紅苔黃干燥）； 氣化失司（舌淡

52、苔白干燥）； 糙苔熱灼津傷之重證。望舌苔苔質(zhì)膩、腐苔【臨床意義】【舌象特征】膩苔苔質(zhì)顆粒細膩致密，融合成片， 緊貼于舌面， 揩之不去，刮之不易脫落；腐苔苔質(zhì)顆粒疏松，粗大而厚，如豆腐渣堆鋪舌面， 揩之可去， 刮之易脫落。膩苔多因濕濁內(nèi)蘊，陽氣被遏所致。 多見于濕濁、痰飲、食積證； 腐苔多因陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升。 多見于痰熱、濕熱、食積化熱證。察腐膩可知陽氣與濕濁的消長。 望舌苔苔質(zhì)剝苔、類剝苔【臨床意義】【舌象特征】剝 苔全舌剝落，光潔如鏡為“光剝苔”； 部分剝落，剝處無苔為“花剝苔” ；類剝苔剝落處仍有新苔或乳頭可見。光剝苔，舌絳胃腎陰液枯竭 ； 舌淡氣血虧虛；花剝苔，周圍有薄苔氣

53、陰兩虛； 周圍有膩、滑苔濕濁未化；類剝苔久病氣血不續(xù)。望舌苔苔質(zhì)有根、無根苔【臨床意義】【舌象特征】有根苔舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之難去 ；無根苔舌苔不著實，似浮涂舌上，刮之即去 。苔有根而薄正常苔，胃氣旺盛； 而厚邪氣較盛，但正氣未衰；無根苔，不論厚薄正氣衰竭，胃氣大傷。 第三節(jié) 舌質(zhì)與舌苔的綜合診察略。舌診的臨床意義：判斷邪正盛衰區(qū)別病邪性質(zhì)分析病位與病勢估計病情預后第四章 聞 診 關(guān)鍵性問題掌握聲音、語言、呼吸、咳嗽、哮喘、 嘔吐、呃逆、噯氣等變化及臨床意義熟悉口氣、汗、痰、二便、帶下以及 病室氣味等變化及臨床意義 第一節(jié) 聽聲音 目錄正常聲音聲音病變聲音語言呼吸咳嗽嘔吐呃逆噯氣太息噴

54、嚏呵欠聲重音啞失音鼻鼾呻吟譫語鄭聲獨語錯語囈語狂言喘證哮證短氣少氣正常聲音【特征】發(fā)聲自然、聲調(diào)和諧，柔和圓潤， 語言流暢，應答自如，言與意符?！旧聿町悺俊疽饬x】宗氣充沛，氣機調(diào)暢。男性聲低而濁女性聲高而清兒童尖而清脆老人渾厚低沉病變聲音一般情況下，語聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者 多屬陽證/實證/熱證語聲低微細弱懶言，聲音斷續(xù)者 多屬陰證/虛證/寒證類型 癥狀表現(xiàn)病 機 聲重 語聲重濁多屬外感風寒 音啞失音 語聲嘶啞者為音啞語而無聲者為失音或稱瘖(喑) 新病音啞或失音者，多屬實證，多因外感風寒或風熱襲肺，或痰濕壅肺，即所謂“金實不鳴”；久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜文I

55、精氣內(nèi)傷所致，即所謂“金破不鳴” 。鼻鼾 熟睡或昏迷時喉鼻發(fā)出的一種聲響 昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風入臟之危候 呻吟 病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲呻吟聲高亢有力，多為實證、劇痛；久病而呻吟低微無力，多為虛證。驚呼突然發(fā)出的驚叫聲多為劇痛或驚恐所致；小兒陣發(fā)多是驚風；成人多屬驚恐或精神失常病變聲音 聲音異常病變聲音 語言異常類型 癥狀表現(xiàn) 病 機 譫語 神識不清，語無倫次，聲高有力 多屬熱擾心神之實證?？梢娪跍夭崛胄陌蜿柮鞲瓕嵶C、痰熱擾亂心神等 鄭聲 神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，語聲低弱模糊 是心氣大傷，精神散亂之虛證。常見于疾病晚期、危重的病人 獨語 患者自

56、言自語，喃喃不休見人語止，首尾不續(xù) 多因心氣不足，神失所養(yǎng)而引起；或由氣郁痰結(jié)，阻蔽心竅所致?？梢娪诎d證、郁證 錯語 語言錯亂，語后自知言錯 多因心氣不足，神失所養(yǎng)，多見于久病體虛或老年臟氣衰微囈語 睡夢中說話，吐字不清，意思不明 多因心火、膽熱或胃氣不和所致。久病虛衰出現(xiàn)囈語，稱為虛囈，多為神不守舍所致 狂言 精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言 多因情志不遂，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神所致。多屬陽證、實證，常見于狂證、傷寒蓄血證語謇吐字困難或不清多因風痰阻絡(luò)所致，為中風先兆或中風后遺癥 奪氣 語言低微，氣短不續(xù)欲言不能復言 是中氣大虛之征 病變聲音 呼吸異常類型癥狀表現(xiàn)病 機喘癥是呼吸困難，短促

57、急迫的表現(xiàn)，甚者張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。實喘發(fā)作急驟，氣粗聲高息涌，惟以呼出為快，脈實有力；虛喘發(fā)病徐緩，喘聲低微，慌張氣怯，息短不續(xù)，動則喘甚，但以引長一息為快，形體虛弱，脈虛無力實喘多屬肺有實熱，或痰飲內(nèi)停虛喘是肺、腎虛損，氣失攝納所致哮癥為呼吸急促似喘，聲高斷續(xù)，喉間痰鳴，往往時發(fā)時止，纏綿難愈多因內(nèi)有痰飲，復感外寒，引動伏飲而發(fā)也有感受外邪，失于表散，束于肺經(jīng)所致者或久居寒濕地區(qū)，或過食酸咸生冷短氣呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲飲停胸中，則短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉，屬實證；肺氣不足，則體虛氣短，小便不利。傷寒心腹脹滿而短氣，是邪在里，屬實證；腹

58、濡滿而短氣，也是邪在里，但屬虛證少氣又稱氣微，指呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不相連續(xù)，形體狀態(tài)一般無改變主諸虛不足，身體虛弱病變聲音 咳嗽癥狀表現(xiàn)病 機是肺失肅降，肺氣上逆的一種癥狀咳聲緊悶，痰稀色白寒邪犯肺咳聲不揚，痰稠色黃熱邪犯肺咳聲重濁，痰多易咯痰濕阻肺干咳少痰、無痰燥邪犯肺，或陰虛肺燥咳逆陣作，痰少質(zhì)粘肝火犯肺咳聲低微肺腎虛損小兒咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，終止時作“鷺鷥叫聲” 即頓咳、百日咳，多屬風痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道 咳聲如犬吠樣 （白喉）肺腎陰虛，火毒攻喉 病變聲音 嘔吐癥狀表現(xiàn)病 機嘔吐指有聲有物；干嘔指有聲無物，又稱噦；吐指有物無聲。三者均為胃氣上

59、逆 吐勢徐緩，聲音微弱，吐物呈清水痰涎 虛寒證 吐勢較猛，聲音壯厲，吐物呈粘痰黃水，或酸或苦，重者熱擾神明，嘔吐呈噴射狀 實熱證 朝食暮吐 為反胃，是胃陽虛，或脾腎俱虛，不能消谷 口干欲飲，飲后則嘔 為水逆癥，是太陽蓄水證或有痰飲 嘔吐膿汁 胃癰 病變聲音 呃逆表現(xiàn)：胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出的一種沖激聲，聲短而頻。意義：呃聲高亢有力實證 呃聲低沉無力虛證 新病呃逆，其聲有力寒邪、熱邪犯胃 久病呃逆，其聲無力胃氣衰敗病變聲音 噯氣表現(xiàn)：胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，聲長而緩。意義：噯氣酸腐，脘腹脹滿食滯 噯頻聲響，噯后脹減肝氣犯胃 （發(fā)作因情志變化而增減） 聲低斷續(xù)，納呆食少胃虛氣逆“新病聞呃，非

60、火即寒；久病聞呃，胃氣欲絕也。” 行色外診簡摩病變聲音 太息表現(xiàn)：情志抑郁，胸悶不暢時發(fā)出長吁或短嘆聲。意義：情志不遂，肝氣郁結(jié)。病變聲音 噴嚏表現(xiàn)：肺氣上沖于鼻而發(fā)出的聲響。意義：新病噴嚏外感風寒 久病陽虛，突然噴嚏陽氣回復。病變聲音 呵欠意義：呵欠頻頻不止，稱“數(shù)欠”陰盛陽衰。表現(xiàn)：張口深舒氣，微有聲響?！爸泻蚁睬??！?金匱要略病變聲音 腸鳴表現(xiàn)：胃腸蠕動，漉漉作響。是氣體或液體通過腸道而產(chǎn)生的一種氣過水聲或沸泡音。 意義：胃腸氣機升降失調(diào)。45次分鐘為正常10次分鐘則為腸鳴頻繁持續(xù)35分鐘才聽到1次者為腸鳴稀少 第二節(jié) 嗅氣味 嗅氣味，包括病室、病體、分泌物、排出物（如口氣、汗、痰、涕