急性期小卒中的診斷和治療0118課件

1、急性期小卒中的診斷和治療杜萬良北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014.1.18小卒中，大問題BMJ2004;328:3262小卒中，大問題定義診斷治療3小卒中的概念發(fā)展史1970Perdue等首次提出小卒中概念，指腦卒中達(dá)峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，隨訪時(shí)大多可恢復(fù)2004小卒中的預(yù)后. BMJ2004;328:3262008世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，將小卒中的研究推向了新的高潮2010What is minor stroke. Stroke. 2010;41:661-666;2013A practical definition of minor stroke.

2、Neurol Sci (2013) 34:108310864定義小卒中病灶小影像癥狀輕NIHSS生活能力好mRS5診斷Urs Fischer. Stroke. 2010;41:661-666all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item, except level of consciousness items (items 1a to 1c), which must be 0; NIHSS每一項(xiàng)必須是0,或1.意識(shí)各項(xiàng)必須是0all patients with baseline NIHSS 3. NIHSS

3、 總分3分6診斷單肢無力孤立的顱神經(jīng)癥狀單純失語單純麻木7卒中的鑒別診斷要點(diǎn)疾病表現(xiàn)心因性疾病沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作, 發(fā)作后期低血糖糖尿病史, 血糖低, 意識(shí)水平下降有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）類似事件的病史, 前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛, 譫妄, 血壓顯著升高, 腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識(shí)模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平8任何一種機(jī)制都有可能導(dǎo)致小卒中9任何一種

4、機(jī)制都有可能導(dǎo)致小卒中10任何一種機(jī)制都有可能導(dǎo)致小卒中動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成心源性栓塞血管壁受損斑塊形成血栓形成血栓破碎脫落動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞狹窄閉塞低灌注斑塊破碎脫落動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞狹窄閉塞低灌注心臟病變房顫血栓形成血栓破碎脫落心源性栓塞瓣膜病贅生物贅生物破碎脫落心源性栓塞心肌梗死附壁血栓血栓破碎脫落心源性栓塞卵圓孔未閉靜脈系統(tǒng)栓子心源性栓塞11病例1栓塞-癥狀迅速達(dá)高峰WC，既往患高血壓，與家人吃午飯時(shí)突然出現(xiàn)失語和偏癱。急診室初步查體發(fā)現(xiàn)他不能說話，并伴有嚴(yán)重的右側(cè)肢體偏癱。兩個(gè)小時(shí)后，他的情況大為改善，可以抬起右腿，并能說幾句話。癥狀發(fā)生四個(gè)小時(shí)后，除右手和手臂輕微無力外，其余癥狀恢復(fù)正常。

5、 12abc病例2血栓形成-進(jìn)展、波動(dòng)在上午9時(shí)30分吃早餐時(shí)，她的左手變得笨拙，以至于掉了一片面包。當(dāng)她爬上樓梯回自己的房間時(shí)，她注意到左腳有輕微的跛行。由于擔(dān)心自己的情況，她休息了一個(gè)小時(shí)。后來她站起來下樓時(shí)無任何困難，而且擦桌子時(shí)左手沒有任何笨拙的跡象。30分鐘后當(dāng)她坐在沙發(fā)上時(shí)，她的左側(cè)肢體開始出現(xiàn)無力，左側(cè)肢體無法抬起。在癥狀惡化大約20分鐘后，她的左側(cè)肢體功能得到改善，然后這種狀態(tài)持續(xù)到其被送達(dá)醫(yī)院（此時(shí)距癥狀初發(fā)時(shí)已有3小時(shí)），這時(shí)她的左側(cè)肢體僅有輕微力弱。13abcd病例3動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞男， 78歲昨天上午活動(dòng)后突發(fā)右手麻木，持續(xù)約10分鐘后自行緩解。昨天下午出現(xiàn)頭暈。今晨起床

6、時(shí)發(fā)現(xiàn)表達(dá)困難。查體：不全運(yùn)動(dòng)性失語。NIHSS =2MR：雙底節(jié)、室旁及皮層下見多發(fā)散在斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊。DWI：左側(cè)室旁及左頂可見散在高信號(hào)影。MRA：各大血管走行分布未見明顯異常，血管粗細(xì)不均，管壁不光滑，可見多發(fā)節(jié)段性狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段為著。TCD：探及微栓子信號(hào)2個(gè)。發(fā)泡試驗(yàn)陰性。頸部動(dòng)脈超聲：頸部動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成。下肢動(dòng)脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)脛前動(dòng)脈輕度狹窄。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左房增大，室間隔基底部稍增厚，主動(dòng)脈竇及升主動(dòng)脈稍增寬，主動(dòng)脈瓣退行性改變，二尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈瓣少量反流，左室舒張功能減低。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈弓、

7、降主動(dòng)脈近段血流通暢。Holter：竇性心律；偶發(fā)室性期前收縮，形態(tài)多種；偶發(fā)房性期前收縮。14病例3動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞病例4心源性栓塞女， 13歲4天前上課時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，表達(dá)困難。來診時(shí)已經(jīng)緩解。查體：右側(cè)鼻唇溝淺。MR：左側(cè)側(cè)裂下方片狀高信號(hào)影。MRA：各大血管走行分布未見明顯異常。TCD：探及微栓子信號(hào)50-80個(gè)。發(fā)泡試驗(yàn)陽性。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：房間隔缺損（II孔型）。左向右分流為主。右心聲學(xué)造影：房間隔缺損（II孔型）。左向右分流為主，少量右向左分流。16病例4心源性栓塞17病例5穿支閉塞男， 72歲昨天下午出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，持續(xù)約2分鐘后自行緩解。此后頻繁發(fā)作。今天下午3點(diǎn)起發(fā)作

8、后不能完全緩解，最嚴(yán)重時(shí)左側(cè)肢體不能抬離床面。急診就診過程中發(fā)作3次。既往：高血壓。下肢動(dòng)脈支架。查體：神志清楚，語言流利，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺于右側(cè)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。平掃CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，雙側(cè)皮層下白質(zhì)低密度。CTA：顱內(nèi)各大血管未見明顯異常。CT灌注：未見明顯異常。18病例5穿支閉塞19穿支閉塞20病例6低灌注21男，53歲，發(fā)作性意識(shí)喪失1個(gè)月病例7其他機(jī)制22男，40歲，頭痛、視物不清6天病理生理PenumbraInfarction23問診的內(nèi)容你哪兒不好？（癥狀范圍）什么時(shí)候犯的?。浚òl(fā)病時(shí)間）當(dāng)時(shí)你在干什么？（發(fā)病時(shí)狀態(tài)）犯病之前有沒有什么特殊的事？（誘發(fā)因素）在這次之前

9、有沒有覺著不好？（TIA史）以前有什么病？（既往其他病史）現(xiàn)在和出門前相比，你覺得變輕了還是重了還是沒變化？（癥狀演變）是北京的嗎？有沒有醫(yī)保？誰做主？24病灶的檢出和逆轉(zhuǎn)25Stroke. 2013;44:671-674;中國(guó)有多少小卒中患者？Stroke. 2010;41:2491-2498中國(guó)國(guó)家卒中登記 2007-2008前瞻性 住院 隊(duì)列瑞士洛桑卒中登記 2003-2008前瞻性 住院 隊(duì)列26丹麥，n=670，2007-200827Neuroepidemiology 2013;40:5055小卒中后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)約12%!Coull A, et al.BMJ.2004;32

10、8:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時(shí)間后28小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology 2005; 64: 817-20.29治療輕型卒

11、中 早期復(fù)發(fā)不良結(jié)局溶栓抗血小板抗凝控制危險(xiǎn)因素30在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生3 h。年齡18歲相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。最近14 天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。最近21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死。 Relationship between admission NIHSS score an

12、d 24-h NIHSS score.J Neurol (2012) 259:524529溶栓的效果與基線NIHSS分?jǐn)?shù)有關(guān)問題 溶栓是 否獲益?不溶栓是否影響預(yù)后出血轉(zhuǎn)化 是否增加？小卒中/TIA急性期抗血小板治療證據(jù)EXPRESS研究與一周左右開始治療相比，盡早對(duì)小卒中/TIA者進(jìn)行治療，可使90天卒中復(fù)發(fā)率下降80%盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)MATCH研究FASTR研究CARESS研究CLAIR研究短期強(qiáng)化治療急性缺血性卒中可能有益早期短期強(qiáng)化Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43 3435缺血事件和出血事件的平衡事件風(fēng)險(xiǎn)Ferreiro JL et a

13、l. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.缺血事件事件風(fēng)險(xiǎn)血小板聚集的抑制“Sweet spot”出血事件+缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)36小卒中組*：?jiǎn)慰?vs 雙抗，P0.01有關(guān)房顫抗凝的指南發(fā)生TIA的房顫患者，如果不存在腦梗死或出血，應(yīng)該盡早給予口服抗凝藥物治療。合并缺血性卒中/TIA的AF患者，抗栓治療前應(yīng)管理未控制的高血壓，應(yīng)行頭CT/MRI排除出血。在常規(guī)VKA抗凝治療（INR2.0-3.0）期間出現(xiàn)缺血性卒中/TIA的AF患者，應(yīng)考慮加大抗凝強(qiáng)度，將INR上調(diào)至3.0-3.5，而非加用一種抗血小板藥。治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻

14、止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局。不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療可能是合理的。應(yīng)在卒中2周后使用OAC，如果存在出血不宜使用抗凝藥。大面積腦梗死，應(yīng)推遲使用抗凝藥，以防止梗死后出血。38Chest. 2010;137(2):263-72Stroke.2013 總結(jié)定義：研究需要診斷：動(dòng)態(tài)演變治療：積極藥物3911醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作

15、者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州

16、永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離

17、職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/

18、山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文

19、意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：

20、太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山

21、也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“

22、樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸

23、的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘