血管瘤的激光治療方案以及長期療效隨訪

1、血管瘤的激光治療方案以及長期療效隨訪 血管瘤分類常見血管瘤的激光治療激光治療血管瘤的長期療效隨訪以往將所有血管性病變大多統(tǒng)稱為血管瘤，并主要根據(jù)病損形態(tài)給予命名。如草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等 血管瘤分 類1982年，Mulliken和Gloweki從細(xì)胞生物學(xué)及病理學(xué)方面提出分類，并明確要區(qū)分血管瘤和血管畸形這兩類病損。根據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織學(xué)特點(diǎn)，將以往統(tǒng)稱的血管瘤分為血管瘤和血管畸形兩大類。分 類血管瘤：具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及新生血管形成的特點(diǎn)，有腫瘤生長傾向血管畸形：具有血管擴(kuò)張，以血液動力學(xué)改變?yōu)樘攸c(diǎn)80%的血管瘤具有自行消退的特點(diǎn)嬰幼兒血管瘤多在出生后1 周1 個(gè)月內(nèi)出

2、現(xiàn)，經(jīng)過一個(gè)快速增長期，于11.5 歲進(jìn)入穩(wěn)定期，隨后多數(shù)會伴有退化改變血管畸形或混合性病變多數(shù)在出生時(shí)即存在；血管病變呈緩慢持續(xù)增大草霉?fàn)钛芰龊＞d狀血管瘤鮮 紅 斑 痣混合性血管瘤 血管瘤的治療等待觀察藥物治療：栓塞、抗癌藥物、激素、生物因子、普萘洛爾放射性核素治療冷凍、微波、手術(shù)治療激光治療光動力療法聯(lián)合治療嬰幼兒血管瘤的主要治療目標(biāo)血管瘤治療的主要目標(biāo)（1997年美國皮膚病學(xué)會）1.預(yù)防或逆轉(zhuǎn)威脅生命和功能的并發(fā)癥2.預(yù)防永久的毀容3.最小化病人和家人的心理影響4.避免過度可能致使瘢痕形成的治療5.預(yù)防和充分治療潰瘍，最小化瘢痕形成，疼痛和繼發(fā)感染。激光治療血管瘤的原理選擇性光熱作用理

3、論（selective photothermolysis）1983年，Anderson和Parrish提出了“選擇性光熱作用”理論：利用色基（如氧合血紅蛋白、色素細(xì)胞、紋刺染料等）選擇性吸收光脈沖。應(yīng)用脈沖激光治療時(shí)，如果脈沖時(shí)間短于靶組織上的熱釋放時(shí)間。則可使熱能作用于靶組織，而不致引起相鄰組織的損傷，提高治療的選擇作用。根據(jù)選擇性光熱作用原理,激光治療時(shí)要考慮三個(gè)變量：1、波長：激光波長為理想的靶目標(biāo)優(yōu)先吸收；2、脈寬：激光照射時(shí)間小于等于熱馳豫時(shí)間；3、能量密度：能量足夠引起靶目標(biāo)達(dá)到損傷溫度。吸收光譜吸收系數(shù)氧合血紅蛋白有3個(gè)吸收峰: 418 nm、542 nm、577 nm。其中41

4、8 nm 是最大的吸收峰, 但處于這個(gè)波長的激光穿透力很差,難以到達(dá)真皮的血管, 同時(shí)表皮的黑素顆粒對它有很強(qiáng)的吸收, 容易造成表皮的損傷, 因此, 臨床上使用的治療血管瘤的激光通常都靠近后兩個(gè)吸收峰( 542 nm 和577 nm)當(dāng)光斑和能量密度一定時(shí)：波長越長，穿透越深532納米吸收率波長 585納米1、波長可以被氧合血紅蛋白的較好的吸收。長脈沖染料激光595nm長脈沖倍頻Nd:YAG激光1064nm2、脈寬可調(diào)，適合不同粗細(xì)管徑的血管。激光的作用時(shí)間必須和血管的直徑和面積相匹配血管直徑熱馳豫時(shí)間3、可調(diào)長脈寬，和緩加熱毛細(xì)血管，不產(chǎn)生紫癜現(xiàn)象。4、大光斑可穿透至更深層的血管。 大光斑激

5、光作用深度較深小光斑激光作用深度較淺光束直徑和激光穿透深度的關(guān)系冷卻保護(hù)表皮熱損傷區(qū)域表皮黑色素血管真皮皮膚冷卻裝置防止組織的熱損傷，減少副作用和并發(fā)癥，同時(shí)還有輔助麻醉的效果。嬰幼兒血管瘤和鮮紅斑痣的激光治療一連續(xù)激光：如氬激光（488514nm),銅蒸汽激光和溴化銅激光（511nm），氪激光（521 530nm），因單獨(dú)使用產(chǎn)生瘢痕可能性大，目前己很少單獨(dú)使用。二脈沖激光1.第一代 585nm 脈沖染料激光脈寬不可調(diào)，無動態(tài)冷卻。2.Vbeam 595nm 帶冷噴頭：能夠作用于更深更粗的血管，雖然臨床上沒有能夠?qū)崿F(xiàn)清除能力的飛躍性進(jìn)展，但痛苦少，并發(fā)癥率下降，清除率稍升。3.雙波長 595

6、nm+1064nm 工作站式，帶冷風(fēng)頭：治療增厚型葡萄酒色斑可能取得更優(yōu)效果，但應(yīng)慎用于普通型PWS。4.長脈沖1064nmNd:YAG激光：適用于增生肥厚和位置較深者，但較易形成瘢痕。5.倍頻532nm Nd:YAG激光三強(qiáng)脈沖光 ：新一代的IPL已挑戰(zhàn)脈沖染料激光的臨床清除率，其參數(shù)選擇多樣，故更具臨床研究潛力 595 nm 脈沖染料激光治療鮮紅斑痣回顧性分析付俊等報(bào)道長脈沖1064nm Gentle YAG 激光治療皮膚血管瘤259 例：完全治愈20 例（占7. 72），基本治愈166 例（占64. 09%），顯效56 例（占21. 62%），有效17 例（占6. 56%），無效0例。治

7、療14 次后平均病灶清除率分別為42. 10 %，67. 18%，74. 95%及86. 13%，療效穩(wěn)步上升。付俊等.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志2008年6月第1卷第2期Cynergy 雙波長( 585nm 和1064nm)激光治療兒童皮膚血管性病變1462 例的臨床分析顯效率分別為: 鮮紅斑痣粉紅型54. 2%, 紫紅型21. 0%, 增厚型0%, 草莓狀血管瘤97. 2%, 蜘蛛痣98. 6%, 毛細(xì)血管擴(kuò)張91. 7%; 鮮紅斑痣療效因患者年齡, 皮損類型和部位而異: 患者年齡小于6 歲, 皮損顏色越淺療效越好, 面頰部, 額顳部位皮損療效顯著好于四肢不良反應(yīng)發(fā)生率較低為0. 34%甘立強(qiáng)等.激

8、光雜志 2011 年第32 卷第2 期脈沖染料激光治療鮮紅斑痣的臨床療效評價(jià)李勤等報(bào)道585mn 脈沖染料激光治療鮮紅斑痣130例, 有效率為56.2%; 經(jīng)Spearman 相關(guān)分析, 療效與患者年齡、皮損顏色和部位有相關(guān)性; 患者年齡越小、皮損顏色越淺療效越好; 不同部位的療效分別為頸部73.0%, 額顳部60.0%, 面頰部50%, 眶周、唇部18.5%, 四肢16.6%李勤等.臨床皮膚科雜志2007 年36 卷第4 期 DONG-NI LI等人報(bào)道OPT治療62例嬰幼兒血管瘤,61%的患者取得75%100%的清除率,20.97%的患者取得50% 74%的清除率,17.74%的患者25%

9、 49%清除率.Treatment of infantile hemangioma with optimal pulse technologyDONG-NI LI 1 , MICHAEL H. GOLD 2,3 , ZHONG-SHENG SUN 1 , AI-RONG TANG1,HAI-BIN WANG 1 & LUO SHENG-KANG 1Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2010; 12: 145150IPL治療血管瘤 治療前 4次治療后 治療前 4次治療后 治療前 3次治療后 治療前 5次治療后 治療前 6次治療后 治療前 6次治療后 治

10、療前 4次治療后嬰幼兒血管瘤（草莓狀血管瘤）大部分草莓狀血管瘤可緩慢地自行消退, 消退速度和程度因人而異, 在3歲時(shí)大約30% 可以消退, 5 歲時(shí)大約50%消退, 7歲時(shí)大約70% 可以消退。眼瞼、腮腺、鼻尖等部位的血管瘤可能持續(xù)不退或只能部分消退。即使自行消退的血管瘤仍有40% 在消退后留有瘢痕、萎縮、色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥 倍頻532nmNd-YAG激光(KTP)治療血管瘤治療前 1次3-4mm光斑、20-50ms、10-30J/cm2 治療前 2次血 管 瘤 治療前 4次血 管 瘤 治療前 5次血 管 瘤595波長脈沖染料激光是目前治療血管性疾病的較常用安全的激光。595nm脈

11、沖染料激光治療血管瘤治療前 2次治療7-10mm光斑、3-20ms、10-15J/cm2 治療前 2次治療后 治療前 2次治療2月后 治療前 3次治療后 治療前 2次治療后 治療前 2次治療后鮮紅斑痣（葡萄酒色斑）（port wine stain,PWS) 又稱葡萄酒色斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張痣。鮮紅斑痣是無數(shù)擴(kuò)張的毛細(xì)血管所組成的較扁平而很少隆起的斑塊.屬于先天性毛細(xì)血管畸形。90%好發(fā)于面頸部和頭皮，尤其是三叉神經(jīng)的第一支和第二支 ，有時(shí)累及粘膜鮮紅斑痣鮮紅斑痣是一種先天性血管發(fā)育畸形疾病，發(fā)病率在新生兒中為0.3-0.5% ，一般認(rèn)為是機(jī)體在胚胎發(fā)育時(shí)出現(xiàn)異常導(dǎo)致。常在出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，病

12、灶面積隨身體生長而相應(yīng)增大，不會自行消退。有30%的成年人會出現(xiàn)增厚，開始出現(xiàn)增生肥厚的年齡平均為37歲，到46歲時(shí)約有2/3的患者出現(xiàn)皮損增厚，形成結(jié)節(jié)，創(chuàng)傷后結(jié)節(jié)容易破潰出血鮮紅斑痣隨著人的長大而成比例緩慢擴(kuò)大，不會迅速增長。臨床上患者發(fā)現(xiàn)鮮紅斑痣逐漸擴(kuò)展開來，是因?yàn)樵袛U(kuò)張不明顯的血管，隨著年齡增長持續(xù)擴(kuò)張，并最終導(dǎo)致一些潛在病灶表現(xiàn)出來。治療前1次2次鮮 紅 斑 痣倍頻532nm激光(KTP)治療3-4mm光斑、20-50ms、10-30J/cm2治療前1次鮮 紅 斑 痣5次治療前2次鮮 紅 斑 痣3次治療2次后治療3次后治療1次后治療前4次治療前2次鮮 紅 斑 痣595 nm脈沖染料

13、激光治療 治療前 5次治療后7-10mm光斑、3-20ms、10-15J/cm2 治療前 3次治療后 治療前 6次治療后 治療前 2次治療后 治療前 4次治療后 治療前 7次治療后 治療前 4次治療后 術(shù)前：真皮淺層可見簇集擴(kuò)張的毛細(xì)血管。病 理 觀 察 術(shù)后即刻：棘細(xì)胞水腫，基底細(xì)胞水腫變性。真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性，不全血栓形成，部分血管腔內(nèi)紅細(xì)胞溶解。病 理 觀 察術(shù)后2個(gè)月：表皮無殊，真皮淺層多數(shù)血管管腔狹窄或閉塞，個(gè)別血管可見管腔。595 nm脈沖染料激光治療嬰幼兒血管瘤的5年小結(jié)和隨訪2005年2010年在我院激光中心門診進(jìn)行595 nm脈沖染料激光治療的嬰幼兒血管瘤患者共 3

14、73 例。其中激光治療后5年被隨訪到的病例共有47例。男孩 144例，女孩229例，男：女= 1 ：1.6 ；部位為頭面部（占63%），頸部，軀干,四肢，會陰部等；臨床資料：嬰幼兒血管瘤分組淺表血管瘤3cm2（例）a 淺表血管瘤3cm2（例）b 深在血管瘤（例） 合計(jì) 嬰兒期 1-6個(gè)月12個(gè)月 d6614484幼兒期 1-3歲 315238合計(jì)2816725373嬰幼兒淺表血管瘤分組A組：淺表血管瘤體表面積3cm2共 281 例，B組：淺表血管瘤體表面積3cm2共 67 例；對照A與B療效及副反應(yīng)發(fā)生情況。淺表血管瘤體表面積3cm2C組：16個(gè)月的嬰兒共 184 例

15、，D組：612個(gè)月的嬰兒共 66 例；對照C與D療效。595激光治療參數(shù)脈寬0.4540ms,光斑直徑510mm,能量密度325J/cm2，DCD冷卻系統(tǒng)噴射3040ms。合適的參數(shù)：使皮損消失、蒼白或變均勻的灰黑色。年齡、皮損部位、皮膚類型。血管瘤激光治療次數(shù)為14次，每次間隔12個(gè)月。術(shù)后要求患者注意防嗮，減少劇烈運(yùn)動。術(shù)后12個(gè)月復(fù)診拍照比較治療前后療效，并了解副反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后5年隨訪了解血管瘤的復(fù)發(fā)率，副反應(yīng)等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：皮損消退 95% ；顯效：皮損消退94%60%; 有效：皮損消退59%30%；無效：皮損消退30%或皮損繼續(xù)增大。 治愈率=(痊愈例數(shù)/總例數(shù))*100

16、%。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 1210軟件處理。總例數(shù) 痊愈例數(shù)治愈率%副反應(yīng)發(fā)生率%A組28124687.62.3B組674973.119.3C組18415584.2D組665989.3A組（淺表血管瘤體表面積3cm2）和B組（淺表血管瘤體表面積3cm2）治愈率比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有明顯差異p，前者療效好。A組（淺表血管瘤體表面積3cm2）和B組（淺表血管瘤體表面積3cm2）副反應(yīng)發(fā)生率比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有明顯差異p，后者副反應(yīng)發(fā)生較多。C (16個(gè)月的嬰兒）和D （612個(gè)月的嬰兒）治愈率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異p。因?yàn)?個(gè)月內(nèi)的嬰兒血管瘤大多處于增生活躍期，血管瘤雖然小淺，但以后

17、的發(fā)展不確定，可能繼續(xù)增大或向深部發(fā)展；所以激光的治療作用主要是清除皮損并阻止血管瘤進(jìn)一步發(fā)展。而612個(gè)月的血管瘤相對穩(wěn)定大多可能接近消退期。對后者的治療作用是清除皮損或促進(jìn)血管瘤消退。比較這兩個(gè)時(shí)期的激光療效來了解激光對增生活躍期的血管瘤的作用。結(jié)果是兩組的激光治愈率無明顯差異，所以認(rèn)為595激光對增生活躍期和穩(wěn)定期的嬰兒淺表血管瘤能起到很好的控制和消除作用。所有深在性血管瘤激光治療后均無明顯療效，部分混合性的血管瘤表面的淺表血管瘤消失。5年隨訪到47例其中有34例是治愈病例，均為淺表血管瘤，5年后血管瘤都無復(fù)發(fā)13例未愈病例,其中淺表血管瘤8例；深在性血管瘤5例13例中有9例分別去其他醫(yī)院接受手術(shù)、藥物和放