眩暈診斷及治療

1、眩暈診斷及治療2可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。眩暈的分類(lèi)外周性眩暈（占6070） 1、耳性眩暈 2、前庭神經(jīng)性眩暈 中樞性眩暈 1、腦性眩暈 2、前庭神經(jīng)核性 3、腦干性 4、小腦性 5、大腦性眩暈疾病的比例Toupet（巴黎耳神經(jīng)功能檢查中心）： 成人： 中樞前庭性疾病 梅尼埃病 6前庭神經(jīng)元炎 精神障礙 懷疑聽(tīng)神經(jīng)瘤 迷路炎 顱腦和或頸外傷 3偏頭痛 復(fù)發(fā)性前庭疾病 遲發(fā)性眩暈 5良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速移

2、動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈，伴有眼震眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)6發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。7發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動(dòng)或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對(duì)稱而引發(fā)本病。8發(fā)病原因患 BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%正常對(duì)照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV 之間可能存在某些特定聯(lián)系9發(fā)病機(jī)制1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（cupulolithiasis)1969年Schuknecht

3、提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周?chē)膬?nèi)淋巴液嵴頂對(duì)重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震10發(fā)病機(jī)制2. 管石癥學(xué)說(shuō)（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn) Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時(shí)產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動(dòng)時(shí)推動(dòng)內(nèi)淋巴牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮引起眩暈發(fā)作。 11BPPV的臨床類(lèi)型后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)

4、管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)12BPPV的臨床類(lèi)型發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPPV, 較少見(jiàn)可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn)13臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無(wú)聽(tīng)力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴 14臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽(tīng)力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn): 1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 2.滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )位置性眼震檢查是耳石器

5、官的檢查，變位性眼震檢查時(shí)有動(dòng)態(tài)的因素存在，因此上是對(duì)半規(guī)管的檢查。 15位置誘發(fā)試驗(yàn)1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 也被稱為Barany 試驗(yàn)或 Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查16Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30注意觀察眼震和眩暈情況。17位置誘發(fā)試驗(yàn)2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)平臥位 頭

6、部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng) 平臥AB18聽(tīng)力學(xué)測(cè)試 多數(shù)聽(tīng)閾正常, 若BPPV緣于某種耳病則可能聽(tīng)力減退。VNG檢查多數(shù)為正常, 如有內(nèi)耳病史則可能呈現(xiàn)異常。常用的檢查19常用的檢查放射科影像學(xué)檢查 如懷疑頸椎病，可拍頸椎X 片或 MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓的程度。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）檢查 椎基底動(dòng)脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，則可加拍顳骨CT 以利于診斷。202006年9月全國(guó)聽(tīng)力和前庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) ：受

7、試耳向下時(shí)出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min； 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) ：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。 21良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南診斷依據(jù)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評(píng)估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減

8、輕，但未消失；無(wú)效：眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型22診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：23不同BPPV的診斷與鑒別 表現(xiàn) P-BPPV S-BPPV H-BPPV 誘發(fā)體位 變位試驗(yàn) 變位試驗(yàn) 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向 背地扭轉(zhuǎn)性 向地扭轉(zhuǎn)性 水平向地或離地性持續(xù)時(shí)間 30s 30s 潛伏期 515s 515s 3s疲勞試驗(yàn) 陽(yáng)性 陽(yáng)性 陰性診斷 垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV診斷依據(jù):有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見(jiàn)體位是坐起或躺倒時(shí);有潛伏期515s,眼震

9、持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30s,呈疲勞性;位置試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn))陽(yáng)性,后半規(guī)管BP-PV眼震快相向地性逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),上半規(guī)管BPPV眼震快相離地性順時(shí)針旋轉(zhuǎn),復(fù)原至坐位時(shí)出現(xiàn)反方向旋轉(zhuǎn)型眼震。Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí),頭偏一側(cè)眩暈和眼震明顯,如果眼震為向地性,則為該側(cè)后半規(guī)管病變;如果眼震為離地性,則為對(duì)側(cè)上半規(guī)管病變。診斷水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù):有因頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常伴惡心,重者嘔吐，發(fā)病體位多為床上翻身或轉(zhuǎn)頭;仰臥側(cè)頭試驗(yàn)陽(yáng)性。即患者坐于檢查臺(tái)上,在檢查者幫助下迅速取平臥位,繼之頭向左或右側(cè)轉(zhuǎn)90,立刻或經(jīng)很短潛伏期后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平性眼震(向患側(cè)更明顯

10、),持續(xù)時(shí)間3060s,無(wú)明顯疲勞性。鑒別診斷 美尼埃病 前庭神經(jīng)元炎 迷路炎 藥物中毒 椎-基底動(dòng)脈供血不足 頸性眩暈 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 腦腫瘤性眩暈 美尼埃病 好發(fā)于3050歲，臨床上以聽(tīng)力障礙、耳鳴和眩暈為特點(diǎn)。眩暈常突然發(fā)作，眩暈多為旋轉(zhuǎn)性，發(fā)作前耳鳴常加重，發(fā)作時(shí)伴短暫性水平眼震，以向健側(cè)注視時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)刺激癥狀。發(fā)作歷時(shí)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等，間歇期長(zhǎng)短不一。每次發(fā)作使聽(tīng)力進(jìn)一步減退，發(fā)作次數(shù)隨耳聾加重而減少。到完全耳聾時(shí)，迷路功能喪失，眩暈發(fā)作亦終止。主要特點(diǎn)是：除眩暈外尚有耳聾、耳鳴，間歇期亦有耳鳴；眩暈發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，可幾小時(shí)或幾天，

11、而B(niǎo)PPV僅數(shù)秒或數(shù)分鐘；任何體位變化都可引發(fā)眩暈加重，并非單一體位誘發(fā)眩暈。前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)元炎常發(fā)生于上呼吸道感染后數(shù)日之內(nèi)，可能與前庭神經(jīng)元遭受病毒侵害有關(guān)。臨床特征為急性起病的眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（自發(fā)性水平性眼震）和姿勢(shì)不平衡。冷熱試驗(yàn)顯示一側(cè)前庭功能減退，但無(wú)聽(tīng)力障礙。眩暈常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，爾后逐漸恢復(fù)正常，很少?gòu)?fù)發(fā)。迷路炎 常繼發(fā)于中耳乳突炎或中耳炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、耳部疼痛、外耳道流膿、外傷后感染損傷等。驟起的陣發(fā)性眩暈、劇烈耳鳴，伴惡心、嘔吐，出現(xiàn)自發(fā)性眼震，12天內(nèi)聽(tīng)力可完全消失。周?chē)筇崾靖腥拘圆∽?。外耳道檢查可見(jiàn)鼓膜穿孔。椎-基底動(dòng)脈供血不足 大多是由于鎖骨下

12、動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化所致，多發(fā)生在老年患者和有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素的患者，診斷依據(jù)是:1發(fā)病大多在50歲以上;2突發(fā)與頭位有關(guān)的眩暈,持續(xù)時(shí)間短暫，往往幾分鐘后減輕或消失,也可一日發(fā)作數(shù)次,持續(xù)數(shù)天,以后再發(fā);3發(fā)病時(shí)常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào),還可伴發(fā)下列一種或數(shù)種供血不足癥狀(缺血區(qū)在腦干、小腦、枕葉)：視力障礙,可表現(xiàn)為一過(guò)性黑目蒙或視野缺損;復(fù)視、面麻、嗆咳、語(yǔ)音欠清、一側(cè)或雙側(cè)肢體無(wú)力、麻木;部分病人有單側(cè)或雙側(cè)耳鳴和耳內(nèi)疼痛;頭痛,多呈搏動(dòng)性,以后枕部最甚;傾倒發(fā)作。4血管影像檢查多可發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈狹窄或受壓。頸性眩暈椎動(dòng)脈型,也稱椎動(dòng)脈壓迫綜

13、合征。發(fā)病原因可能因:頸椎骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、橫突孔的增生及骨贅形成,頸肌、頸部軟組織病變、腫物或顱底畸形等引起椎動(dòng)脈受壓而發(fā)生缺血所致。如椎動(dòng)脈本身有病變(粥樣硬化性狹窄、畸形等)則更易發(fā)病。頸交感神經(jīng)叢受直接或間接刺激,引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性的內(nèi)耳微循環(huán)障礙而發(fā)病。頸性眩暈多數(shù)合并有不同程度的椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀,因而臨床癥狀多種多樣,眩暈為其主要臨床表現(xiàn),其發(fā)生多于頭部過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、耳鳴耳聾,以及黑目蒙、復(fù)視、弱視、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀, 可發(fā)生猝倒，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫多伴有頸枕部疼痛。此病雖與頸椎增生有關(guān),但與增生的程度無(wú)多大關(guān)系,而與增生的位置

14、直接有關(guān),即增生雖嚴(yán)重,但距椎動(dòng)脈較遠(yuǎn),觸不到椎動(dòng)脈壁,骨刺雖大也不會(huì)發(fā)病;如增生位于椎動(dòng)脈附近,頸部位置稍變動(dòng)即可引發(fā)眩暈。這就是不少患者的頸椎增生很?chē)?yán)重,但并不出現(xiàn)眩暈,而有的頸椎增生并不明顯,卻能引起嚴(yán)重的腦供血不足的原因所在。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征系因鎖骨下動(dòng)脈近端(常在左側(cè))動(dòng)脈硬化、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫等原因而發(fā)生狹窄或閉塞,心臟流出的血液不能直接流入患側(cè)椎動(dòng)脈,而健側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)的血液被“盜竊”或逆流至患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈而得名為“鎖骨下動(dòng)脈綜合征”。常出現(xiàn)兩組臨床癥狀:一組是由于椎-基底動(dòng)脈的血液返流入鎖骨下動(dòng)脈而造成的椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀,多因肢體尤其上肢活動(dòng)

15、量過(guò)大,使健側(cè)椎動(dòng)脈“盜血量”增大所致,以眩暈及視力障礙為多見(jiàn),次為暈厥,這些癥狀多為一過(guò)性。另一組是由于患側(cè)上肢供血不足的癥狀:如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,收縮期血壓比健側(cè)低3kPa(即22 mmHg)以上,鎖骨上窩可聽(tīng)到血管雜音。本病確診有賴于血管造影。32 治 療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年Brandt and Daroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley 根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法33治 療隨著B(niǎo)PPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長(zhǎng)

16、足的進(jìn)步，治療方法日趨簡(jiǎn)便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。 34(一) 保守治療BPPV 雖屬自愈類(lèi)疾病，但病程長(zhǎng)短不一 ；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長(zhǎng)期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。35（二）保守治療藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物： 靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類(lèi)藥物：敏使朗； 中藥：眩暈寧沖劑等。 36（三）保守治療位置訓(xùn)練（position exercises） 1. B

17、randt-Daroff習(xí)服練習(xí) 本訓(xùn)練方法較為簡(jiǎn)單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。37Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失。患者應(yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起 (圖)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)1020遍。每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。38耳石復(fù)位治療1. Epley手法 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)

18、頭90度, 使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度。Epley管石復(fù)位法患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45，患者出現(xiàn)典型的眼震。待眼震消失后保持該位置23min，頸部保持伸展位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90；繼續(xù)將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩部，頭呈俯臥位(從原來(lái)位置轉(zhuǎn)了180此時(shí)身體呈側(cè)臥位)12min后恢復(fù)坐位，游動(dòng)的微粒從后半規(guī)管沿總腳進(jìn)入橢圓囊；44Epley管結(jié)石復(fù)位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to 135 degrees from supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn45Semont maneuver管石復(fù)位法 BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥Harvey管石解脫法Harvey操作法步驟Harvey等