第九十五章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥

1、課堂學(xué)習(xí)安排：第九章 鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥第十章 抗癲癇和抗驚厥藥第十三章 鎮(zhèn)痛藥第十四章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 （附：抗痛風(fēng)藥）P79-84P72-77P111-120P102-110第九章 鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類巴比妥類其他艸地西泮（安定）硝西泮 氯硝西泮 艾司唑侖三唑侖 迷達(dá)唑侖長(zhǎng)效:苯巴比妥 (魯米那):水合氯醛中效:異戊巴比妥短效:司可巴比妥超短效:硫噴妥鈉第二節(jié) 抗焦慮藥苯二氮卓類三環(huán)類受體阻斷藥丁螺環(huán)酮1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：后遺效應(yīng)3.一旦依賴不能突然停藥。鎮(zhèn)靜催眠藥的一般性知識(shí)耐受性依賴性精神藥品否則產(chǎn)生戒斷癥狀!精神藥品1.又名_，屬于_類藥。2.是最常用的_

2、藥,抗焦慮藥。抗驚厥及抗癲癇。 5.靜注過(guò)快：呼吸暫停和下壓下降 6.特殊解毒藥:苯二氮卓受體拮抗劑.氟馬西尼常用鎮(zhèn)靜催眠藥簡(jiǎn)介(一)地西泮艸安定苯二氮卓艸鎮(zhèn)靜催眠2.目前，催眠上用的多不多？易產(chǎn)生依賴性后遺效應(yīng)強(qiáng)安全性較小1.作用規(guī)律：鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥麻醉 中毒量呼吸中樞麻痹死亡不多麻醉抑制呼吸(二)巴比妥類3.常用藥： 苯巴比妥,又名_， 常用于麻醉前給藥、抗癲癇。 硫噴妥鈉用于短時(shí)靜脈麻醉。表現(xiàn)是_昏迷、血壓下降、呼吸麻痹魯米那(Luminal)中毒表現(xiàn)解救措施深度昏迷、高度呼吸抑制血壓下降、體溫降低、休克及腎功能衰竭促進(jìn)毒物排出支持對(duì)癥治療維持呼吸功能維持血壓洗胃,導(dǎo)瀉堿化血液和尿液(S

3、.B)利尿血液透析給氧,人工呼吸中樞興奮藥升壓藥直接死因：深度呼吸抑制(三)其他鎮(zhèn)靜催眠藥:水合氯醛（Chloral Hydrate）心、肝、腎耐受性、依賴性和成癮性甲丙氨酯(眠爾通) 癲癇禁用.佐匹克隆(Zopiclone)唑吡坦(Zolpidem), GABA受體選擇性激動(dòng)藥. 新一代催眠藥,不易產(chǎn)生依賴性谷維素助眠藥使用。1. 什么叫精神藥品?所有的鎮(zhèn)靜催眠藥都不宜久服,為什么?2.目前最常用于催眠的藥物是哪一類?為什么?3. 鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用：1)小劑量使用可以抗焦慮的是_,2)用于抗驚厥的是_3)常作為靜脈麻醉藥使用的是_,4)癲癇持續(xù)狀態(tài)首選_4.氟馬西尼是什么藥?有何應(yīng)用？5.抗

4、焦慮藥有哪些? 第九章 課堂作業(yè) 耐受性和依賴性,尤其是依賴性!所的催眠藥都是精神藥品。苯二氮卓類艸苯二氮卓類安全性較大依賴性較小后遺效應(yīng)較輕艸所有催眠藥+ 硫酸鎂P83硫噴妥鈉地西泮苯二氮卓受體拮抗藥，治療中毒。艸苯二氮卓類 丁螺環(huán)酮、三環(huán)類抗郁、阻劑。艸*第十章 抗癲癇藥和抗驚厥藥癲癇的臨床類型:強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)失神性發(fā)作(小發(fā)作)復(fù)合性局限性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)單純性局限性發(fā)作(局限性發(fā)作)肌肉陣攣性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇發(fā)作的類型：大發(fā)作 小發(fā)作局限性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài)最嚴(yán)重癲癇病常用藥及選藥癲癇臨床類型首選藥其他藥大發(fā)作局限性發(fā)作苯妥英鈉（大侖丁）苯巴比妥丙戊

5、酸鈉 卡馬西平撲米酮小發(fā)作乙琥胺丙戊酸鈉 氯硝西泮精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平（酰胺米嗪）苯妥英鈉 丙戊酸鈉癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮苯巴比妥 苯妥英鈉1.各型癲癇的首選藥分別是什么?2.什么藥對(duì)癲癇大發(fā)作首選,又可抗心律失常?3. 抗癲癇藥中哪些可治療神經(jīng)性疼痛綜合征?4.Luminal(魯米那)的通用名是什么?是何藥?5.丙戊酸鈉是何藥?為何不作小發(fā)作首選藥?6.拉莫三嗪、托吡酯是何藥？大發(fā)作小發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)苯妥英鈉（小發(fā)作禁用）乙琥胺 卡馬西平(Carbamazepine） 地西泮（安定）大侖丁（Dilantin，苯妥英鈉）Carbamazepine 和 Dilantin苯巴比妥，是鎮(zhèn)靜催

6、眠藥，也是抗癲癇藥。廣譜抗癲癇藥,小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺,第十章課堂作業(yè)因有肝毒性,不作首選藥。Luminal Carbamazepine新型抗癲癇藥。1817年，英國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生詹母-帕金森首次報(bào)道此病，當(dāng)時(shí)不知道應(yīng)該歸入哪一類疾病，稱該病為“震顫麻痹”。 主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體的其它部分的震顫，身體失去了柔軟性，變得僵硬,嚴(yán)重者伴有記憶障礙和癡呆癥狀。第十一章 抗帕金森病藥帕金森?。≒arkinsons disease，PD）又稱震顫麻痹癥，是錐體外系功能紊亂所引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。隨后人們發(fā)現(xiàn)：除震顫外，患者尚有肌肉僵直、寫字越寫越小等癥狀，但是四肢的肌肉的力量并

7、沒(méi)有受損，由此認(rèn)為稱本病為“麻痹”并不合適，所以建議命名為“帕金森病”。1953年，肯定PD患者病變部位在黑質(zhì)和紋狀體；1960年，發(fā)現(xiàn)與黑質(zhì)紋狀體中DA含量顯著降低；1961年，用L-Dopa治療取得良好的效果。PD的病因多巴胺缺失學(xué)說(shuō) 黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)紋狀體尾核膽堿 能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元黑質(zhì)病變DA合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿 能神經(jīng)功能 運(yùn)動(dòng)障礙()帕金森病帕金森病的治療方法：重新調(diào)整兩類遞質(zhì)的平衡，補(bǔ)充多巴胺或增強(qiáng)多巴胺能神經(jīng)功能降低膽堿能神經(jīng)功能?？古两鹕∷幯a(bǔ)充DA：左旋多巴（DA前體藥）聯(lián)合使用多巴增效劑中樞抗膽堿藥：苯海索 丙環(huán)定 布地品卡比多巴、芐絲肼司來(lái)吉蘭硝替

8、卡朋、托卡朋金剛烷胺溴隱亭、培高利特、利修來(lái)得抑制外周多巴脫羧酶選擇性抑制MAO-B，使DA抑制COMT，使DADA促釋/再攝取抑制藥激動(dòng)中樞DA受體課堂作業(yè)：治療帕金森病的藥物有哪些？左旋多巴外周多巴胺左旋多巴（levodopa,L-dopa）中樞多巴胺治療帕金森病98%外周脫羧不良反應(yīng)1%入腦脫羧假如有藥物抑制了L-Dopa進(jìn)入血腦屏障前的脫羧,那么此藥對(duì)左多巴治療有利嗎?藥理作用有利，卡比多巴（L-Dopa外周脫羧酶抑制藥）假如帕金森病是因氯丙嗪一類的藥物所引起的,那么,采用L-Dopa能揍效嗎?Wintermine引起的PD，不能用L-Dopa治療。臨床應(yīng)用 對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。取

9、代假性遞質(zhì)(苯乙醇胺和羥苯乙受)食物中芳香族氨基酸脫羧酶酪胺和苯乙胺清除菌腸肝臟(MAO)血胺濃度腦組織羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺擬NA遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙“肝昏迷”左旋多巴多巴胺改善神經(jīng)傳導(dǎo)腦內(nèi)脫羧肝功能假性遞質(zhì)L-Dopa不良反應(yīng)及注意1.外周不良反應(yīng)2.中樞不良反應(yīng)3.應(yīng)用注意(1)宜與卡比多巴或芐絲肼合用(2) 忌與合用(1)胃腸道反應(yīng)：偶見(jiàn)潰瘍出血或穿孔(2)心血管反應(yīng):體位低壓、心動(dòng)速、律失常因外周脫羧所致(1)不自主異常運(yùn)動(dòng)(2)開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象(3)精神障礙因中樞脫羧所致適當(dāng)減量 減量停藥外周多巴脫羧酶抑制藥多巴脫羧酶輔基。卡比多巴（Carbidopa）1.不易通過(guò)血腦屏障。2.芳香氨基酸

10、脫羧酶抑制劑。3.提高左旋多巴療效，減輕外周副作用。4.單用基本無(wú)作用。金剛烷胺（Amantadine）2.抗帕金森病見(jiàn)效快而短 3.與左旋多巴合用有協(xié)同作用?？筆D可能機(jī)制：司來(lái)吉蘭：選擇性單胺氧化酶抑制藥。溴隱亭(Bromocriptine）多巴胺受體激動(dòng)藥。課堂練習(xí)：1.治療帕金森病的藥物有哪些？2.左旋多巴是何藥? 與卡比多巴合用合理否?為什么？3.處方分析:一PD患者, 醫(yī)生給予L-Dopa +Vit.B6合理否？4. 氯丙嗪引起的帕金森綜合征應(yīng)如何治療？L-Dopa是抗帕金森病藥，與卡比多巴合用合理，因后者可抑制L-Dopa在外周脫羧，增強(qiáng)了L-Dopa的中樞作用且減免了其外周不良

11、反應(yīng)（如胃腸道、心血管）。不能用L-Dopa治療，應(yīng)用中樞性抗膽堿藥_治療。第十二章抗精神失常藥精神失常精神分裂癥躁狂癥抑郁癥（憂郁癥）焦慮癥抗精神失常藥抗精神病藥物抗躁狂藥物抗抑郁藥物抗焦慮藥物 腦內(nèi)5-HT(5羥色胺)能系統(tǒng)功能缺損 GABA(氨基丁酸,氨酪酸)神經(jīng)元退變 NA功能的不足 腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn) 興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因?qū)W說(shuō)作用機(jī)制傳統(tǒng)抗精神病藥：主要阻斷腦內(nèi)DA受體非典型抗精神病藥：也影響腦內(nèi)其他受體:氯普噻噸 氟哌噻噸:五氟利多 氯氮平 舒必利:氟哌啶醇 氟哌利多氯丙嗪 奮乃靜 氟奮乃靜 三氟拉嗪 硫利達(dá)嗪吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他類一、抗精神病藥分類氯

12、丙嗪 (Chlorpromazine,冬眠靈,Wintermine)二、抗精神病代表藥氯丙嗪作用機(jī)制1.阻斷DA受體（D2受體）2.阻斷腦內(nèi)M-R、 -R、H1-R、5-HT-R阻斷DA受體抗精神病阻斷M-受體口干、便秘阻斷-受體體位性低血壓、鎮(zhèn)靜阻斷H1-受體鎮(zhèn)靜 氯丙嗪阻斷的受體種類及表現(xiàn)： 多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能黑質(zhì)紋狀體：調(diào)控錐體外系功能:參與情緒和精神活動(dòng)結(jié)節(jié)漏斗參與垂體前體分泌功能的控制調(diào)節(jié)體溫延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（嘔吐中樞）:調(diào)控嘔吐反應(yīng)中腦邊緣葉藥理作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響抗精神病鎮(zhèn)吐對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用對(duì)錐體外系作用 小劑量阻斷CTZ(催吐

13、化學(xué)感受區(qū))的D2受體 大劑量則直接抑制嘔吐中樞注意:不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐機(jī)制:抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)失靈機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而升降氯丙嗪的降溫作用與解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱作用有何不同?阻斷-受體阻斷M-受體對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用催乳素乳房腫大、泌乳FSH、LH延遲排卵催乳素抑制因子促性腺激素生長(zhǎng)激素、促皮質(zhì)激素抑制生長(zhǎng)治療精神病嘔吐和頑固性呃逆人工冬眠臨床應(yīng)用暈動(dòng)癥無(wú)效+_+_組成冬眠合劑單靠冬眠合劑就能使患者冬眠嗎?人工冬眠療法機(jī)體耐缺氧能力機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)物理降溫體溫基礎(chǔ)代謝組織耗氧量人工冬眠冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪如何才能讓患者冬眠?+ 實(shí)驗(yàn):氯丙嗪的降溫

14、作用免號(hào)給藥前肛溫()給藥加冰袋給藥后(30分鐘)肛溫()給藥前后溫差()138cpz+33.54.5238.6cpz_35.92.7339N.S+37.21.8 結(jié)果記錄1: 室溫_20_ 不良反應(yīng)及注意（一般性不良反應(yīng)）是否用Adr升壓？ 用NA升壓可行否？（最常見(jiàn)）用何藥可改善？苯海索(安坦)6.抑郁癥、肝衰、青光眼、癲癇病史者禁用中樞神經(jīng)自主神經(jīng)內(nèi)分泌體位性低血壓機(jī)制:阻斷DA受體膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)如何治療 錐體外系反應(yīng)中樞性抗膽堿藥氯氮平錐體外系反應(yīng)少不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏利培酮躁狂抑郁癥單相型雙相型可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān)5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁 第

15、二節(jié) 抗躁狂藥（情緒穩(wěn)定劑）氯丙嗪、氟哌啶醇丙戊酸鈉 卡馬西平補(bǔ)充5-HT抑制NA功能緩解躁狂癥狀抗躁狂藥碳酸鋰（Lithium Carbonate）其他課堂作業(yè)8.抗躁狂藥有哪些?鋰鹽中毒及搶救：搶救措施立即停藥，洗胃導(dǎo)瀉靜滴生理鹽水，促鋰鹽排出必要時(shí)血透中毒表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癲癇發(fā)作、昏迷、意識(shí)障礙1.每日進(jìn)行血鋰濃度監(jiān)測(cè)，并調(diào)整劑量鋰鹽中毒預(yù)防2.用藥期間保持鈉的攝入量，避免使用排鈉利尿劑。安全范圍：出現(xiàn)中毒 嚴(yán)重中毒因低鈉可增加鋰鹽的蓄積?？挂钟羲幈奏海↖mipramine，米帕明）氯米帕明（氯丙米嗪） 阿米替林地昔帕明（去甲丙米嗪）多塞平:氟西汀(百憂解）三環(huán)類非三環(huán)類第三節(jié) 抗

16、抑郁癥藥氟西汀（Fluoxetine，百憂解)全球處方量最大的抗抑郁藥課堂作業(yè)9.抗抑郁癥藥有哪些?抗抑郁藥作用及分類非選擇性單胺再攝取抑制藥NA再攝取抑制藥5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（米帕明） 氯米帕明阿米替林地昔帕明（去甲丙米嗪）多塞平(多慮平地:氟西汀(百憂解）氟西汀禁忌癥 1.與卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥同服，可使它們的血藥濃度升高，因此應(yīng)減量并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。 2.禁與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用，停MAOI改氟西汀治療至少間隔2周，從氟西汀改用MAOI至少需要間隔5周。 3.不宜與華法林、地高辛合用。因與血漿蛋白結(jié)合率高。 4.因半衰期長(zhǎng)，老年和軀體病患者宜慎用。 第十二章課后

17、作業(yè)：1.氯氮卓與氯氮平分別是何藥？2.氯丙嗪主要治療何病？為什么稱冬眠靈?3.注射氯丙嗪引起的低血壓能否用Adr.升壓?應(yīng)如何治療?4.長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪最常用的不良反應(yīng)是什么?如何治療?5.冬眠合劑包括有哪些?如何讓患者冬眠?6.碳酸鋰、氟西汀、氟哌利多、丙米嗪分別是何藥？7.氯氮平最主要的不良反應(yīng)是什么？8.抗躁狂藥有哪些?它所致的低血壓是阻斷受體，此時(shí)會(huì)翻轉(zhuǎn)Adr.的升壓作用,應(yīng)用受體激動(dòng)藥(如NA、Aramine) 。錐體外系反應(yīng),應(yīng)使用中樞性抗膽堿藥(如苯海索)來(lái)治療 。氯丙嗪、氟哌啶醇、丙戊酸鈉、卡馬西平碳酸鋰9.抗抑郁癥藥有哪些?抗精神失常藥物種類抗精神病藥抗躁狂藥：碳酸鋰抗抑郁藥

18、抗焦慮藥:苯二氮卓類 丁螺環(huán)酮氯普噻噸 氟哌噻噸五氟利多 氯氮平 舒必利氟哌啶醇 氟哌利多 丙米嗪 氯米帕明 阿米替林氯丙嗪 奮乃靜 氟奮乃靜 三氟拉嗪 硫利達(dá)嗪吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他類三環(huán)類非三環(huán)類地西帕明 多塞平:氟西汀艸鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(非甾體類抗炎藥)激動(dòng)腦內(nèi)阿片受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大產(chǎn)生欣快感抑制體內(nèi)PG(前列腺素)的合成，無(wú)成癮性, 對(duì)呼吸無(wú)影響。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較弱,適于慢性鈍痛。（成癮性鎮(zhèn)痛藥)易抑制呼吸。（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）安樂(lè)死易成癮,僅適于劇烈疼痛。第十三章 鎮(zhèn)痛藥安樂(lè)死一、鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類 人工合成類其他鎮(zhèn)痛藥從來(lái)源分類嗎啡 可待因哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡美沙

19、酮 噴他佐辛布桂嗪 曲馬多羅通定從作用機(jī)制分類阿片受體激動(dòng)藥 阿片受體部分激動(dòng)藥其他類鎮(zhèn)痛藥噴他佐辛羅通定 曲馬朵 布桂嗪?jiǎn)岱?哌替啶 美沙酮芬太尼 二氫埃托啡 與阿片受體無(wú)關(guān)二、常用鎮(zhèn)痛藥簡(jiǎn)介嗎啡（Morphine）中樞作用外周作用藥理作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜抑制呼吸鎮(zhèn)咳其他:縮瞳、催吐興奮平滑肌:止瀉、便秘?cái)U(kuò)張血管直立性低血壓顱內(nèi)壓升高伴欣快感易成癮易中毒治療量：呼吸輕度抑制可待因替代治療量:惡心嘔吐嚴(yán)重中毒：瞳孔小如針尖圖13-1 腦啡肽鎮(zhèn)痛作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)嗎啡主要應(yīng)用2.心源性哮喘 用于其他藥無(wú)效的急性銳痛膽絞痛、腎絞痛+Atropine 抑制呼吸 支氣管哮喘禁用！ ，緩解急促的淺表呼吸擴(kuò)血

20、管，降低外周阻力鎮(zhèn)靜，消除緊張情緒，降低耗氧量興奮支氣管平滑肌誘發(fā)支哮Morphine安全性如何？主要有哪些方面?安全性不好！主要表現(xiàn)兩方面： 身體依賴性和急性中毒屬于麻醉藥品嗎啡急性中毒及解救分娩止痛支氣管哮喘 :納洛酮：尼可剎米阿片受體拮抗劑中樞興奮藥急性中毒表現(xiàn)昏迷呼吸麻痹（主要死因）血壓下降瞳孔縮小如針尖樣（特征性）特殊解毒藥嗎啡主要禁忌癥因影響胎兒呼吸興奮支氣管平滑肌第十三章課堂作業(yè)麻醉藥品?2.“所有的鎮(zhèn)痛藥都屬于麻醉藥品?！?此說(shuō)法對(duì)否？3.嗎啡能用于治療何種哮喘?支氣管哮喘能否用它治療?連續(xù)使用容易產(chǎn)生身體依賴性的藥品。 錯(cuò)！大部分鎮(zhèn)痛藥是麻醉藥品。 噴他佐新和羅通定除外。 M

21、orphine可治心源性哮喘。支氣管哮喘禁用！因可導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)支哮。 噴他佐新是阿片受體部分激動(dòng)劑，癮性極小。羅通定的鎮(zhèn)痛作用與阿片受體無(wú)關(guān)。麻醉藥品的處方應(yīng)保存三年。（甲基嗎啡）鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12,鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用,成癮性較輕用于中樞性鎮(zhèn)咳和中度疼痛鎮(zhèn)痛其他藥鎮(zhèn)痛藥（Pethidine,度冷丁,Dolantin)體內(nèi)過(guò)程經(jīng)肝代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶。去甲哌替啶有明顯中樞興奮作用可能與哌替啶中毒時(shí)的驚厥發(fā)生有關(guān)藥理作用特點(diǎn)鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/10。成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間較短抑制呼吸時(shí)間短興奮胃腸時(shí)間短,一般不引起便秘較弱收縮膽道括約肌，大劑量收縮支氣管臨

22、床應(yīng)用膽絞痛、腎絞痛患者+解痙藥（阿托品) 2.麻醉前給藥及人工冬眠 不良反應(yīng)及注意副作用：惡心、體位性低血壓等。大劑量可明顯抑制呼吸，偶可致驚厥久用可成癮。禁忌證 同嗎啡。3.噴他佐辛(pentazocine, 鎮(zhèn)痛新) (1)是阿片受體部分激動(dòng)藥。 (2)成癮性很小,已列入非麻醉藥品。(Fentanyl)鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，成癮性小。（Dihydroetorphine）鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)5001000倍，成癮性小。 6.顱痛啶(Rotundine)非激動(dòng)阿片受體激動(dòng)藥(可能)阻斷中樞多巴胺受體而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛作用弱,但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)兼有鎮(zhèn)靜催眠作用無(wú)成癮性，不屬于麻醉藥品。第十四章解熱鎮(zhèn)痛抗

23、炎藥(非甾體類抗炎藥，NSAIDs)一、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥分類水楊酸類苯胺類吡唑酮類有機(jī)酸類其他解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥:阿司匹林（乙酰水楊酸）:對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）:安乃近 氨基比林 保泰松吲哚美辛 布洛芬 吡羅昔康 舒林酸 雙氯芬酸 萘普生COX-2抑制藥：塞來(lái)昔布少用二、解熱鎮(zhèn)痛藥的共同作用共同藥理學(xué)基礎(chǔ)抑制體內(nèi)PG的生物合成使發(fā)熱者體溫降至正常，對(duì)正常體溫?zé)o影響較弱,創(chuàng)傷劇痛無(wú)效內(nèi)臟絞痛無(wú)效(對(duì)癥，對(duì)乙酰氨基酚除外）共同作用表現(xiàn)無(wú)成癮性，一般不抑制呼吸最適于慢性疼痛的對(duì)癥治療三、常用藥簡(jiǎn)介（一）阿司匹林（Aspirin） 常用于_ 常用_防治（二）對(duì)乙酰氨基酚胃無(wú)刺激,常用于感冒發(fā)熱及慢性鈍痛的

24、治療。防止血栓形成胃腸道反應(yīng),撲熱息痛抗炎抗風(fēng)濕（三）布洛芬 似阿司匹林, 2.優(yōu)點(diǎn):胃腸反應(yīng)輕。 3.同類藥還有萘普生、酮洛芬（四）吲哚美辛（Indocin）消炎痛嚴(yán)重第十四章課堂作業(yè)1.解熱鎮(zhèn)痛藥包括有哪些?它們有哪些共同作用?2.解熱鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛上有何不同？3.解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪對(duì)體溫的影響有何不同?4.胃痛病人用阿司匹林止痛合適嗎?為什么？。對(duì)乙酰氨基酚無(wú)抗炎抗風(fēng)濕作用。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不強(qiáng)，但無(wú)成癮性，對(duì)呼吸無(wú)影響。 解熱鎮(zhèn)痛藥只對(duì)發(fā)熱的體溫有影響（降至正常），對(duì)正常體溫?zé)o降低作用。 不合適，因有較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。Aspirin 和Morphine鎮(zhèn)痛作用比較表AspirinMor

25、phine作用機(jī)制抑制PG合成激活阿片受體作用強(qiáng)度較弱強(qiáng)大臨床應(yīng)用慢性鈍痛劇烈疼痛成癮性無(wú)易產(chǎn)生抑制呼吸無(wú)有Aspirin 和Wintermine降溫作用比較表AspirinWintermine作用機(jī)制抑制PG合成,取消調(diào)定點(diǎn)的上移抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,使調(diào)節(jié)功能減退作用特點(diǎn)增加散熱減少產(chǎn)熱,也減少散熱臨床應(yīng)用發(fā)燒患者退燒人工冬眠中毒表現(xiàn)水楊酸反應(yīng)昏睡、低血壓發(fā)熱體溫正常體溫氯丙嗪降降阿司匹林降至正常無(wú)影響WHO三階梯止痛方法輕度疼痛 非阿片類止痛藥輔助藥物中度疼痛弱阿片類 非阿片類止痛藥輔助藥物重度疼痛強(qiáng)阿片類 非阿片類止痛藥輔助藥物癌癥患者三階梯止痛治療藥物的使用情況調(diào)查鹽酸哌替啶注射液的作用

26、與嗎啡相似，但較弱，只相當(dāng)于嗎啡的1/10-1/8，持續(xù)時(shí)間短，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒副作用，若大劑量重復(fù)使用或連續(xù)輸注，必然造成去甲哌替啶的積聚，出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀，可引起震顫、抽搐甚至驚厥所以，在“癌癥三階梯療法指導(dǎo)原則”中該藥未被列入阿片類止痛藥。我院主要用于短時(shí)止痛如分娩、手術(shù)、急癥等，我院在癌癥病人的比例中僅占28.2%，基本符合WTO專家的主張，總的來(lái)說(shuō)用藥較合理。 磷酸可待因片的鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，類似嗎啡，但作用約為嗎啡的1/4，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度約為嗎啡的1/121/7，癌癥病人的用藥比例為26.0%，主要用于肺癌、食管癌等病人的鎮(zhèn)咳與鎮(zhèn)痛作用。硫酸嗎啡控釋片占用藥比例的9

27、1.1%，已逐步取代嗎啡注射液和鹽酸哌替啶注射液用于癌癥病人的止痛，這符合世界衛(wèi)生組織推薦嗎啡口服給藥緩解癌痛給藥的最佳原則。 三階梯止痛治療藥物應(yīng)用情況3.2.1 口服給藥：口服給藥具有使用方便、經(jīng)濟(jì)、便于長(zhǎng)期給藥，又免受創(chuàng)傷性給藥之苦。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人為注射和口服混合給藥，其中90%的病人采用口服給藥，主要是服用硫酸嗎啡控釋片，僅有少數(shù)病人單獨(dú)注射強(qiáng)痛定注射液和嗎啡注射液。3.2.2 按時(shí)給藥：按時(shí)而不是按需給藥，即按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，不但能維持較穩(wěn)定的血藥濃度，有效緩解癌痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生隨意增加用藥次數(shù)來(lái)緩解癌痛，這不符合用藥原則，正確的方法是，

28、增大單劑量，直到病人疼痛緩解，至目前為止，尚沒(méi)有最大限制劑量的報(bào)告。3.2.3 按階梯給藥：是指止痛藥物的選擇應(yīng)按順序地由弱到強(qiáng)，逐漸增加，除了重度疼痛外，一般應(yīng)首選非阿片類藥物，如達(dá)不到止痛效果，則上升使用二級(jí)，若仍達(dá)不到滿意的效果，就再上升到三級(jí)，這是“癌癥三階梯止痛方案”指導(dǎo)原則中很重要的一條。從調(diào)查可見(jiàn)，基本按階梯給藥有5例，占16.6%，從第二階梯開(kāi)始給藥有20例，占70.3%，從第三階梯開(kāi)始給藥的有5例，占16.6%， 說(shuō)明我院在階梯給藥方面還存在一定的誤區(qū)。 3.2.4 個(gè)體化給藥：對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體差異很大，所以，阿片類藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)最小劑量開(kāi)始，逐步增加至患者疼痛得

29、到緩解為止，有報(bào)道指，個(gè)別癌癥患者一天的用量達(dá)70g。在病例調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別病人因按推薦劑量12次效果不滿意，醫(yī)生即改用其它鎮(zhèn)痛藥物，這是不合理用藥的表現(xiàn)，不但使患者的疼痛得不到合理治療，更會(huì)造成戒斷反應(yīng)。 3.3 兩點(diǎn)建議3.3.1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更新觀念，提高認(rèn)識(shí): 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)“癌癥三階梯止痛方案，正確對(duì)待病人的疼痛，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷早治療，更好地改善病人的生活質(zhì)量，以致延長(zhǎng)生存時(shí)間。只要適當(dāng)掌握藥物，麻醉藥物在癌癥病人中造成的成癮是很罕見(jiàn)的，所以醫(yī)護(hù)人員及家屬甚至病人都不必顧慮。3.3.2 加強(qiáng)麻醉藥品的供應(yīng)和管制：國(guó)家一向?qū)β樽硭幤返墓芾矸浅?yán)格，這就使得個(gè)別病人的疼痛得不到有效控制，各地應(yīng)制訂相關(guān)的措施，例如辦理癌癥病人麻醉藥品使用專用卡和用藥后退回空安瓿等都是切實(shí)可行的辦法，這樣既保證了病人鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用，又保證了安全管理，禁止濫用麻醉藥品。附抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)：體內(nèi)嘌呤代謝紊亂血尿酸 尿酸鹽析出結(jié)晶 在關(guān)節(jié)、腎及結(jié)締組織沉積 炎癥反應(yīng)?？雇达L(fēng)藥抑制尿酸生成促進(jìn)尿酸排泄抑制急性炎癥:別嘌呤醇:丙磺舒:秋水仙堿丙磺舒尿酸排泄,主要用于慢性痛風(fēng)。2.治療初期痛風(fēng)可加重,因尿酸鹽由關(guān)節(jié)移出. 秋水仙堿急性期粒細(xì)胞浸潤(rùn)緩解急性癥狀2.對(duì)其它類型關(guān)節(jié)炎無(wú)效。3.胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重