護(hù)士培訓(xùn)重度哮喘

1、重癥哮喘(xiochun)及監(jiān)護(hù)山東大學(xué)(shn dn d xu)齊魯醫(yī)院呼吸科吳 大 瑋共七十五頁哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘(xiochun)本質(zhì)：氣道炎癥2006年中國哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療(zhlio)臨床醫(yī)師流動學(xué)習(xí)站共七十五頁哮喘的病理(bngl)生理 由嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和（或）清晨發(fā)作 通常具有出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流(qli)受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解（2002 GINA和中國哮喘防治指南） 共七十五頁哮喘急性(jxng)發(fā)作定義氣

2、促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降(xijing)為特征2002 GINA共七十五頁哮喘(xiochun)發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸(jich)過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運(yùn)動藥物發(fā)病史 家族史呼吸道感染局部慢性病灶共七十五頁2006年中國哮喘(xiochun)聯(lián)盟哮喘(xiochun)急性發(fā)作規(guī)范化治療臨床醫(yī)師流動學(xué)習(xí)站圖 1. 無哮喘者的支氣管黏膜 (圖 A) 輕度哮喘患者支氣管黏膜 (圖 B) (蘇木精伊紅染色(rns), x40).無哮喘者的支氣管黏膜上皮組織完整；基底膜下不增厚；并且也無細(xì)胞浸潤。而輕度哮喘患者黏膜上皮細(xì)胞層中可見杯狀細(xì)胞增生

3、肥大；黏膜下層膠原沉積，基底膜下增厚；并且有細(xì)胞浸潤. 圖片來自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.共七十五頁哮喘的病理(bngl)生理 氣道慢性炎癥(ynzhng) 氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞可逆性 氣道重構(gòu)共七十五頁嗜中性細(xì)胞T 淋巴細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞抗原巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞.感覺神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏共七十五頁輕度(qn d)穩(wěn)定的哮喘極早期變化：存在網(wǎng)狀基底膜的增厚，肥大細(xì)胞、Th細(xì)胞和激活的嗜酸性粒細(xì)胞的粘膜炎癥。調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-4和IL-5的產(chǎn)生和釋放是變應(yīng)性哮喘(xiochun)

4、的特征。共七十五頁致死(zh s)性哮喘特征： 氣道表層上皮丟失，網(wǎng)狀基底膜增厚，粘膜水腫，存在嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞性炎癥(ynzhng)，支氣管平滑肌質(zhì)量增大。哮喘猝死： 最后的發(fā)作較短時，通常中性粒細(xì)胞數(shù)量較嗜酸性粒細(xì)胞多。 最后的發(fā)作較長時，嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量增加，而中性粒細(xì)胞不常找到。共七十五頁 圖 2-4. 來源于哮喘患者尸檢的肺組織圖中可見由于大量殘留氣體使肺組織膨大。整個標(biāo)本廣泛存在由粘液栓引起(ynq)的氣道阻塞。 (圖片來自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)共七十五頁重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10，病死率高達(dá)9-38，是臨床醫(yī)師面臨的

5、一個難題。相關(guān)術(shù)語 哮喘持續(xù)狀態(tài)(zhungti) Status asthmaticus 潛在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 難治性急性重癥哮喘 Severe acute intractable asthma 突發(fā)致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突發(fā)窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma概況(gikung)共七十五頁哮喘急性(jxng)發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、

6、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低共七十五頁 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個

7、字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮(xingling)； 常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預(yù)計(jì)值的50； 吸空氣時動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PO245 mmHg, SO2120次/分 呼吸頻率30次/分呼氣流速 FEV1或PEFR基礎(chǔ)值30-50% 估計(jì)值或個人最佳值(由臨床判斷) 治療完成后PEFR仍無法提高10%氧合作用 PaO260mmHg 或氧飽和90%通氣 PaCO2 40mmHg共七十五頁 I 型 II 型 名 稱 緩發(fā)持續(xù)型 突發(fā)急進(jìn)型比 例

8、較常見 較少見易發(fā)人群 女性、各年齡組 男性、青年 病 史 長期(chngq)哮喘控制不良 哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥 明顯 不明顯支氣管痙攣 不明顯 明顯首選藥物 大劑量激素 2激動劑機(jī)械通氣 數(shù)天 24h致死(zh s)哮喘發(fā)作的類型共七十五頁 重癥哮喘發(fā)作(fzu)的分類極迅速惡化型逐漸(zhjin)失代償型進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型共七十五頁 急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病(fibng)的急性加重期 上氣道阻塞（UAO）/氣道異物 肺栓塞 哮喘合并氣壓傷 哮喘合并肺炎需與重度哮喘發(fā)作相鑒別(jinbi)的疾病共七十五頁致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，

9、阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快嚴(yán)重缺氧(qu yn)、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘發(fā)作的常見(chn jin)原因共七十五頁氣道阻力呼吸做功各種誘因氣道炎癥 支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液阻塞氣道狹窄V/Q失調(diào)低氧血癥耗氧量 CO2 產(chǎn)生 呼吸衰竭 致命性心律失常反應(yīng)性肺動脈高壓重度哮喘(xiochun)發(fā)作時的病理生理共七十五頁重度哮喘發(fā)作(fzu)的治療(一) 常規(guī)(chnggu)治療方法共七十五頁重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人 哮喘病人來源排

10、出水量(ml)正常人 哮喘病人飲水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 糞 500 100內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000合計(jì) 2500 700 2500 2700氧療建立靜脈通道(tngdo)，糾正脫水共七十五頁 以壓縮空氣或氧氣(yngq)為動力的霧化溶液吸入 皮下或靜脈用藥（盡量少用） 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入 MDI儲霧罐（spacer) 2 受體激動劑共七十五頁作用機(jī)制(jzh)：激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 分類：2受體激動劑的作用機(jī)制(jzh)和分類起 效 時 間作 用 維 持 時 間短 效長

11、效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢 效沙美特羅共七十五頁手撳式定量(dngling)氣霧劑沙丁胺醇 100200g 必要(byo)時每4-6小時一次特布他林 250500g 必要時每4-6小時一次共七十五頁溶液(rngy)持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次共七十五頁哮喘急性(jxng)發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次

12、/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低共七十五頁吸入療法(lio f)的方法定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化(w hu)溶液吸入劑共七十五頁急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)

13、處理(chl)應(yīng)采用以壓縮空氣或高流量氧為動力的霧化吸入裝置中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入2激動劑和抗膽堿能藥物注意(zh y)點(diǎn)共七十五頁最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑，控制(kngzh)哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)避免過量使用單一成份藥物的副作用發(fā)生聯(lián)合(linh)使用支氣管舒張劑的重要性共七十五頁抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑20ug/吸溶液劑0.5mg/2ml作用機(jī)制：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)(kngjn)現(xiàn)象應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧 抗膽堿藥物及其作用(zuyng)機(jī)制共七十五頁353025201510 5 0012345678時間(小時)FEV1改善

14、率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨聯(lián)合用藥(yn yo)對肺功能的改善共七十五頁Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)沙丁胺醇2.5mg異丙托溴銨0.5mg安慰劑55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分鐘霧化吸入1次，共用3次觀察肺功能、住院率、激素(j s)使用聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘(xiochun)發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇共七十五頁P(yáng)EFRL/min% Predicted分鐘分鐘P=0.001P120次/分者不宜再使用 靜脈注射2受體激動劑可能引起(ynq)嚴(yán)重

15、的低鉀，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀鹽 最好作心電監(jiān)護(hù) 應(yīng)用(yngyng)2受體激動劑的注意事項(xiàng)共七十五頁負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射維持(wich)劑量：以每小時0.5-0.8mg/kg的速率靜滴 注意事項(xiàng)：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與2受體激動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害氨茶堿共七十五頁降低清除率 甲亢 心、腎功能不全低氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生兒 高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性(jxng)發(fā)熱，病毒感染酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素西米替?。浊柽潆遥?喹諾酮類

16、抗菌藥氯霉素口服避孕藥 影響茶堿(ch jin)清除率的因素增加清除率 肝硬化吸煙 年齡116歲 低碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食 誘導(dǎo)酶的藥物： 苯巴比妥 卡馬西平 苯妥因鈉 利福平 異煙肼 七烯抗霉菌藥 共七十五頁 茶堿(ch jin)濃度 umol/h mg/L療 效毒 性血清茶堿濃度與療效(lioxio)、毒性的關(guān)系 17 13 無效 2855 510 部分病例有效 55110 1020 多數(shù)病例有效 胃腸道不適、焦慮 110140 2025 療效顯著，但部分中毒 惡心、嘔吐、心率加快140220 2540 多數(shù)病例中毒，期外收縮、 心率120次/分， 呼吸急促、驚厥220330 4060

17、絕對中毒濃度， 中樞神經(jīng)癥狀、 心律不齊、驚厥 330 60 昏迷乃至死亡共七十五頁作用機(jī)理： 1 、多環(huán)節(jié)抗炎 2 、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫 3、 增強(qiáng)(zngqing)2激動劑對氣道平滑肌的松弛作用 4、 穩(wěn)定溶酶體膜 5、 抗過敏等使用原則： 1、 早期 2、 足量 3、 靜脈給藥 4 、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選 糖皮質(zhì)激素共七十五頁緊急治療三不要原則：不要太晚使用 不要太低(劑量) 不要太長(時限)短期治療 炎癥加重時 治療時限(10天)：可以突然停藥，不需減撤藥 最佳(zu ji)使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時使用如果并發(fā)感染：可同時結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療

18、激素使用(shyng)的基本原則共七十五頁 原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可(bk)過大 有下列情況之一者，所需激素量較大： （1）以前較長時間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者 （2）同時接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者使用(shyng)糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)共七十五頁50例急性哮喘兒童(r tng)隨機(jī)分成兩組:組一：N25， 甲強(qiáng)龍3mg/kg使用一次, 并加上生理鹽水和沙丁胺醇(0.5ml q4h)吸入治療組二：N25，氨茶堿(5mg/ kg q 6h) 加口服沙丁胺醇(70 g/kg q8h) 并吸氧治療甲潑尼龍(nlng)(甲強(qiáng)龍)吸入沙丁胺醇治療組氨茶堿 口服沙

19、丁胺醇治療組7.2hr25.6hrP0.001時間(h)甲潑尼龍可快速緩解支氣管痙攣共七十五頁P(yáng)0.01(與治療(zhlio)前相比)FEV1改善(gishn)率()*Haskell et al, 1983顯然大劑量 (125 mg，每6小時一次) 更適用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作甲潑尼龍促進(jìn)呼吸道通暢，提高通氣能力25例哮喘持續(xù)狀態(tài)病人隨機(jī)分組，分別使用下列劑量的甲強(qiáng)龍靜注 (每6小時一次，連用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg組第一天治療結(jié)束時， FEV1就有顯著改善 40 mg組在第二天治療中， FEV1有顯著改善 15 mg組在第三天治療結(jié)束， FEV1有顯著改善共

20、七十五頁 達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度 起效迅速，1小時即可發(fā)揮(fhu)療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱 HPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘(xiochun)的優(yōu)點(diǎn)共七十五頁糾正酸堿平衡(pnghng)控制感染重度哮喘發(fā)作(fzu)易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注

21、意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用共七十五頁重度哮喘(xiochun)發(fā)作的治療(二) 非常規(guī)治療(zhlio)方法共七十五頁使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次異丙腎上腺素12mg加入500ml液體靜滴。注意事項(xiàng)：滴速1530滴/min,密切觀察心率(xn l)、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證： 年齡50歲，無心血管疾病的患者。 腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注(jn mi d zh)共七十五頁作用機(jī)理：與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終

22、板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)鎮(zhèn)靜作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘3040滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面(ynmin)潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注(jn mi d zh)共七十五頁為新型吸入麻醉劑本品對心血管系統(tǒng)影響(yngxing)小，對肝、腎無損害，不宜燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)理：松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正

23、壓通氣時吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全 異氟醚吸入共七十五頁作用機(jī)理：氦氣具低密度的特性能使哮喘時氣道狹窄和分泌物滁留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法(fngf)： 通過呼吸面罩吸入氦氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間。吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體共七十五頁重度哮喘發(fā)作(fzu)的治療(三) 并發(fā)癥的治療(zhlio)共七十五頁診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床

24、癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第36肋間出現(xiàn)Hamman氏征者治療：自發(fā)性氣胸縱隔(zngg)氣腫迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效應(yīng)氣胸(q xin)和縱隔氣腫共七十五頁痰栓形成機(jī)理：氣道慢性炎癥：哮喘時迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多；哮喘反復(fù)發(fā)作(fzu)，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出 哮喘重度發(fā)作時，脫水使痰液粘稠 氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染 粘液(zhn y)痰栓阻塞氣道共七十五頁診斷：重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至

25、消失者應(yīng)疑及本征。治療：糾正脫水，稀釋痰液拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染(gnrn)已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）粘液(zhn y)痰栓阻塞氣道共七十五頁這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作(fzu)時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。共七十五頁 常見原因：治療不及時糖皮質(zhì)激素用量不足氣道感染未控制脫水和粘液痰栓阻塞氣道呼吸中樞受抑制（缺氧、CO2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和抗過敏藥等)未給予氧療或吸氧濃

26、度過高并發(fā)(bngf)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭等急性(jxng)呼吸衰竭共七十五頁機(jī)械通氣(tng q)的目的：糾正缺氧和二氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭減低耗氧量清除氣道分泌物維持生命，為病因治療贏得時間急性(jxng)呼吸衰竭共七十五頁嚴(yán)重意識障礙、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征（排除(pich)氣胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 7.20支氣管哮喘機(jī)械(jxi)通氣的適應(yīng)證共七十五頁 鼻罩或口鼻面罩 建立(jinl)人工氣道，包括經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管插管或氣管切開等連接(linji)人機(jī)的方式共七十五頁 脫管 喉損傷(s

27、nshng) 堿中毒 消化道出血 血壓下降 氣道出血 氣管食管瘺 氣壓傷 肺部感染機(jī)械(jxi)通氣的并發(fā)癥共七十五頁 潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣(tng q)/血流比例失調(diào) 當(dāng)人機(jī)呼吸拮抗時，可用安定1020mg或氯胺酮50mg靜脈注射,也可以用肌肉松弛劑司可林50100mg加入5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注 氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大一些，成人不應(yīng)少于8mm。 氣道阻力過大時，應(yīng)及時吸痰，并經(jīng)呼吸機(jī)管道旁附加的霧化室吸入2激動劑或0.5%氟烷； 呼吸機(jī)最大吸氣壓不宜超過50cmH2O 作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成。機(jī)械(jxi)通氣的并發(fā)癥共七十

28、五頁 帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(tng q)（CPAP) 高頻通氣（HFV） 控制性低通氣量輔助呼吸（Machanical controlled hypoventilation, MCHV) 體外生命支持（膜肺）輔助(fzh)呼吸方式共七十五頁哮喘急性(jxng)發(fā)作的治療流程圖陳榮昌。見：沈華浩 主編(zhbin)哮喘手冊2004，人民衛(wèi)生出版社共七十五頁哮喘(xiochun)急性發(fā)作的家庭或門診治療流程初始病情評估 (PEF70 氧飽和度9012小時內(nèi)療效不完全高?；颊甙Y狀輕中度 PEF70 氧飽和度沒有改善改善再次評估病情離院 繼續(xù)使用2激動劑 必要時口服糖皮質(zhì)

29、激素住院治療吸入2激動劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素 1小時內(nèi)療效差高?；颊甙Y狀嚴(yán)重 PEF45%, PaO2預(yù)計(jì)值或個人最佳值的60共七十五頁評估嚴(yán)重(ynzhng)程度 PEF低于80預(yù)計(jì)值或個人最佳值 臨床征象：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌動用及胸骨上窩下陷初始(ch sh)治療 吸入快速2激動劑，1小時內(nèi)應(yīng)用可多達(dá)3次反應(yīng)好者 （輕度發(fā)作的表現(xiàn)）1. PEF70預(yù)計(jì)值或各人最佳值；2.2激動劑有效并持續(xù)達(dá)4小時： 繼續(xù)吸入2激動劑2448小時，每34小時一次維持長期治療 或到醫(yī)院就診部分緩解 （中度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF在6080預(yù)計(jì)值或各人最佳值之間： 加用口服糖

30、皮質(zhì)激素 加用吸入抗膽堿能藥物 繼續(xù)使用2激動劑 聯(lián)系醫(yī)生無明顯緩解 （重度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF低于60預(yù)計(jì)值或各人最佳值。 加用口服糖皮質(zhì)激素 立即重復(fù)使用2激動劑加用吸入抗膽堿能藥物立刻到醫(yī)院急診或考慮叫救護(hù)車緊急（當(dāng)天） 到醫(yī)院就診急診留官 或住院哮喘急性發(fā)作的家庭或門診治療流程陳榮昌。見：沈華浩 主編哮喘手冊2004，人民衛(wèi)生出版社共七十五頁醫(yī)院(yyun)治療流程 (2004 GINA)初始病情評估 (病史、體檢、檢查結(jié)果FEV1或PEF)初始治療(1h內(nèi)使用3次以上速效吸入型2激動劑)療效良好 末次治療療效持續(xù)60 PEF70 氧飽和度9012小時內(nèi)療效不完全高?；颊甙Y狀輕中度 PE

31、F70 氧飽和度沒有改善改善再次評估病情離院 繼續(xù)使用2激動劑 必要時口服糖皮質(zhì)激素住院治療吸入2激動劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素 1小時內(nèi)療效差高危患者癥狀嚴(yán)重 PEF45%, PaO2預(yù)計(jì)值或個人最佳值的60共七十五頁初始(ch sh)檢查和評估 病史體格檢查、PEF或FEV1、 血氧飽和度、動脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理(chl)方案（1）初始治療吸入快速起效2激動劑（常用霧化療法），第1小時內(nèi)每20分鐘用一次吸氧，使血氧飽和度90%（兒童95%）有應(yīng)用全身激素的指征者（病人近期口服皮質(zhì)激素嚴(yán)重發(fā)作等），應(yīng)及時給予全身性皮質(zhì)激素。聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等）共七十五頁中度發(fā)作表現(xiàn)(bioxin)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀哮鳴音和輔助呼吸肌動用PEF達(dá) 6080%預(yù)計(jì)值或個人最佳值 吸入短效2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時） 考慮全身性使用皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善在休息時有重度氣促和喘息輔助呼吸肌肉動用和三凹征PEF90%(兒童95%) 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合(linh)應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 考慮使用次選的平喘藥物（注射用2激動劑硫酸鎂等） 1小時后再檢查和評估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（1）共七十五頁（治療(z