母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書 (2)

1、PAGE PAGE 22母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書（助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)）申請(qǐng)單位： （章）法定代表人： （章）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼（登記號(hào)）機(jī)構(gòu)性質(zhì)：申請(qǐng)日期： 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 表 說 明1此登記書為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向行政許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)）時(shí)專用。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件及市、區(qū)（縣）衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定填寫。 3表32：所有制形式、隸屬關(guān)系、服務(wù)對(duì)象，要在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填寫一個(gè)號(hào)碼。 4表3-2：法定代表人是指，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓

2、名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。5表3-3：在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。凡在第一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目，未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17為必填項(xiàng)目，其它為選填項(xiàng)目。6.表3-4：婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科、醫(yī)技科室、護(hù)理專業(yè)項(xiàng)目為必填項(xiàng)目，其它為選填項(xiàng)目。7.表3-5：只填寫從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)且取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的技術(shù)人員。8.表3-6、3-7、3-8按照北京市助產(chǎn)技術(shù)管理辦法中的附件2開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)基本條件的標(biāo)準(zhǔn)填寫。9.

3、表3-9要求三名以上具有婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師以上職稱，由各區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的人員簽字，為有效。（一）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）中外合資合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ ）隸屬關(guān)系： (1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬(4)省轄市區(qū)、關(guān)系 地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他9.1部隊(duì)9.2高校9.3廠礦、企業(yè) （ ）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象：(1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地

4、址：電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 門診 住院 社區(qū)母嬰保健 其他總床位數(shù)： 產(chǎn)科床位數(shù)：備注（二）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06. 內(nèi)科01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 婦女心理行為 08. 眼科01.05 婦女營養(yǎng)01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 兒童保健科02.01 集體兒童保

5、健 11. 皮膚科02.02 兒童生長發(fā)育02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科02.04 兒童心理行為02.05 兒童五官保健 13. 傳染科02.06 兒童康復(fù)02.07 其它 14. 麻醉科(手術(shù)室) 03 婚檢?？?15. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01 男性婚檢 15.01 常規(guī)檢驗(yàn)03.02 女性婚檢 15.02 生化檢驗(yàn)03.03 宣教室 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn)03.04 咨詢室 15.04 臨床免疫04. 婦產(chǎn)科 15.05 遺傳檢驗(yàn):細(xì)胞檢驗(yàn)、分子檢驗(yàn)04.01 婦科 15.06 其他04.02 產(chǎn)科 04.03 計(jì)劃生育 16. 病理科04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 17.

6、醫(yī)學(xué)影像科04.06 其它 17.01 X線診斷專業(yè) 17.02 超聲診斷專業(yè)05. 兒科 17.03 心電診斷專業(yè)05.01 新生兒急救 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.02 小兒傳染病 17.05 神經(jīng)肌肉圖專業(yè)05.03 小兒消化 17.06 其它05.04 小兒呼吸 05.05 小兒心臟病 18. 中醫(yī)科05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 19. 其它05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒免疫05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13 其它 （三）人員情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副

7、主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主治技師技 師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治技師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員（四）從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員情況姓 名性 別年 齡職 稱職 務(wù)學(xué) 歷從事婦產(chǎn)科專業(yè)年限

8、申請(qǐng)助產(chǎn)技術(shù)崗位醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證（有劃）是否有接生30例的經(jīng)歷（有劃）是否接受助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)（五）申請(qǐng)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)相關(guān)房屋情況房屋設(shè)置有、無 面積（m2）合格、不合格備注分娩區(qū)總面積布局緩沖區(qū)面積更衣室換鞋處污染區(qū)衛(wèi)生間污物處理間清潔區(qū)刷手間器械室待產(chǎn)室辦公室無菌敷料間無菌區(qū)分娩室總面積分娩室房間數(shù)手術(shù)室房間墻面污物通道上下水道電源設(shè)備產(chǎn)科門診診室房間數(shù)宣教場所后診場所高危孕產(chǎn)婦門診其他房屋母嬰同室面積新生兒沐浴室待產(chǎn)、分娩產(chǎn)后修養(yǎng)病室（六）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注基本裝備待產(chǎn)床產(chǎn)床照明燈應(yīng)急燈敷料柜器械臺(tái)推車（擔(dān)架）嬰兒床鵝頸燈通訊設(shè)備急救藥品柜調(diào)溫設(shè)備控濕設(shè)

9、備消毒手套、口罩計(jì)算機(jī)消毒設(shè)備 紫外線燈刷手設(shè)備器械初步清洗消毒處理設(shè)備空氣消毒凈化設(shè)備常規(guī)消毒設(shè)備污物回收設(shè)備利器盒污物桶（六）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注診斷測量用具類體重計(jì)聽診器立式血壓計(jì)體溫計(jì)嬰兒磅稱軟尺骨盆測量器多普勒胎心儀額頭式聽診器集血器時(shí)鐘嬰兒身長測量器胎心監(jiān)護(hù)儀婦產(chǎn)科專用彩超治療器械類會(huì)陰沖洗設(shè)備產(chǎn)包導(dǎo)尿包側(cè)切縫合包刮宮包內(nèi)診包注射器電動(dòng)吸引器胎頭吸引器各種產(chǎn)鉗穿顱（六）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注治療器械類碎顱等毀胎器械靜脈切開包深靜脈血管穿刺包氧氣瓶（袋）吸氧裝置輸液泵輸液架沙袋上下葉拉鉤宮頸鉗卵圓鉗刮匙開口器舌墊（壓舌

10、板）宮紗新生兒氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰管新生兒復(fù)蘇囊給氧面罩新生兒喉鏡新生兒低壓吸引器臍靜脈插管包新生兒輻射臺(tái)新生兒搶救臺(tái)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)車（六）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注醫(yī)院共用設(shè)備高分辨率的B超心電監(jiān)護(hù)儀麻醉機(jī)心電圖機(jī)床旁X光機(jī)成人氣管插管設(shè)備呼吸機(jī)兒童型呼吸機(jī)藍(lán)光箱電冰箱恒溫箱消毒室超聲清洗設(shè)備壓力滅菌設(shè)備健康教育基本設(shè)備血、尿、便常規(guī)檢查設(shè)備全套生化檢查設(shè)備全套免疫檢查設(shè)備細(xì)菌病毒培養(yǎng)設(shè)備測定血型、配血、輸血的設(shè)備有效消毒設(shè)備供氧設(shè)備搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備急救車急救電話（六）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注其他科室設(shè)備產(chǎn)科門診獨(dú)立檢查床母嬰同室調(diào)溫設(shè)備新生兒

11、沐浴室調(diào)溫和供熱水的設(shè)備（七）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)急救藥品基本情況藥品類別藥品有無及數(shù)量是否在有效期內(nèi)（是劃）是否規(guī)范擺放（是劃）備 注宮縮藥心血管系統(tǒng)藥物解痙藥降壓藥升壓藥鎮(zhèn)靜藥利尿藥止血藥括容藥糾酸藥麻醉藥全血或成份血其他藥物（八）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)助產(chǎn)技能情況考核項(xiàng)目考核情況主考單位主考人員簽字正常陰道分娩接生會(huì)陰側(cè)切胎頭吸引術(shù)人工剝離胎盤術(shù)胎盤殘留刮宮術(shù)陰道（I）或?qū)m頸裂傷修補(bǔ)術(shù)人工破膜正確測量及估計(jì)產(chǎn)后出血量輸液技術(shù)高危妊娠篩查、初步處理及轉(zhuǎn)診技術(shù)難產(chǎn)的識(shí)別、緊急處理及轉(zhuǎn)診技術(shù)產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、處理與轉(zhuǎn)診技術(shù)妊娠高血壓綜合征的診斷與轉(zhuǎn)診技術(shù)新生兒窒息復(fù)

12、蘇技術(shù)及高危新生兒轉(zhuǎn)診技術(shù)簡單的軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)正確繪制產(chǎn)程圖產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心聽診、羊水異常的識(shí)別等正確的消毒技術(shù)交代病情和咨詢指導(dǎo)技術(shù)頭盆不稱和產(chǎn)程異常的診斷、鑒別診斷技術(shù)人工剝離胎盤術(shù)、胎盤殘留刮宮術(shù)會(huì)陰/陰道（II以上）或?qū)m頸復(fù)雜裂傷修補(bǔ)術(shù)異位妊娠手術(shù)胎頭吸引術(shù)產(chǎn)鉗術(shù)（八）申請(qǐng)從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)助產(chǎn)技能情況考核項(xiàng)目考核情況主考單位主考人員簽字內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)臀位牽引術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)穿顱術(shù)人工破膜靜脈切開術(shù)子宮次全切或全切術(shù)等技術(shù)各種催、引產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理高危妊娠和高危新生兒的診斷、鑒別診斷、監(jiān)測及處理技術(shù)新生兒窒息復(fù)蘇（含氣管插管）及并發(fā)癥的搶救孕產(chǎn)婦危重急癥的快速診斷、初步搶救技術(shù)轉(zhuǎn)診前的處理和轉(zhuǎn)診過程中的陪護(hù)技術(shù)胎兒疾病診斷及監(jiān)護(hù)技術(shù)：如先天缺陷的產(chǎn)前篩查及或診斷、宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷、胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測、宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測新生兒窒息復(fù)蘇（含氣管插管）及并發(fā)癥的搶救孕產(chǎn)婦危重急癥的快速診斷和搶救接受各種疑難危重病人的會(huì)診、轉(zhuǎn)診提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見登記提交的文件、證件名稱申請(qǐng)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 上級(jí)主管部門簽署意見上級(jí)主管部門簽署意見 年 月 日 （章）審核、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審核人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日助產(chǎn)技術(shù)審批核準(zhǔn)登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼（