肝臟病變討論(共23頁)

1、CT1972:原創(chuàng)肝臟病變（結(jié)果公主訴：反復(fù)低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月。既往：咯過一次血。職業(yè)：原是農(nóng)民，一年前在廣東工廠打工。體檢：人體消瘦、慢性病容，肝區(qū)叩擊痛（），肝臟肋下3cm，質(zhì)中，無黃疸。實驗室：wbc：1220 ，中性56%,淋巴42%，嗜酸細(xì)胞2%影像：多次b超提示肝臟“占位”。ct掃描：4層螺旋ct掃描，三期增強掃描，病變區(qū)ct值：動脈期31.2hu；門脈期35hu,平衡期46.7hu，中心低密度區(qū)15.4hu. 動脈期門脈期平衡期本貼已被 jiajie 于 2005-10-12 7:25:29 修改過aosangwa2005-10-12 10:11肝膿腫 肝結(jié)核

2、 肝臟轉(zhuǎn)移瘤 東北2005-10-12 15:59轉(zhuǎn)移瘤建華2005-10-12 16:25肝膿腫 xytzp2005-10-12 17:37肝臟轉(zhuǎn)移瘤。龍剛2005-10-12 17:57胸,腹,心包積液.脾大.肝內(nèi)占位考慮轉(zhuǎn)移瘤,建議查原發(fā)灶judy1609542005-10-12 18:21病灶為乏血供，周圍血管走行無明顯改變，或異常增粗，考慮良性病變，不過病人有胸腹水，上腹膜廣泛增厚，考慮炎性假瘤吧。niep2005-10-12 18:431、胸廓扁平，心臟增大，不除外心臟病變，二尖瓣？ 2、肝脾增大，少量心包積液、胸腔積液、腹水 3、肝右葉后上部腹膜異常強化 4、肝內(nèi)病變傾向于結(jié)核？

3、炎性假瘤？寄生蟲？太陽神2005-10-12 19:41轉(zhuǎn)移瘤bydwhz2005-10-12 20:11病例很好，也來猜一個： 影像學(xué)表現(xiàn)：1、肝右葉圓形低密度灶，邊界清晰，呈靶狀（最外層為低密度，其內(nèi)為環(huán)狀略低密度，中心可見更低密度區(qū)）中間環(huán)形略低密度影增強后可見輕度延遲強化（動脈期31.2hu平衡期46.7hu)。 2、肝周、心包及雙側(cè)胸腔內(nèi)可見液性密度影。 診斷：1、肝內(nèi)占位性病變，肝轉(zhuǎn)移瘤可能性大。 2、腹水 3、心包及雙側(cè)胸腔積液。ZNXC2005-10-12 21:27診斷：1、肝內(nèi)占位性病變，肝轉(zhuǎn)移瘤可能性大。 2、腹水 3、心包及雙側(cè)胸腔積液。emb6guzhongliang

4、ddd2005-10-12 22:22肝右低密度灶，無明顯強化，病灶內(nèi)見：“牛眼”征，符合轉(zhuǎn)移瘤的影象學(xué)特點。xiaoniu2005-10-12 22:43診斷： 1、肝內(nèi)占位性病變，感染性病變可能性大,肝膿腫可能。雖具“牛眼”征，但單發(fā)轉(zhuǎn)移較少見。 2、肝內(nèi)占位性病變，原發(fā)肝癌不能除外。 3、腹腔、心包及雙側(cè)胸腔積液。 4、其他，如工廠內(nèi)毒物中毒等。zfp88182005-10-12 23:55肝轉(zhuǎn)移瘤emb18wrancelan2005-10-13 01:07肝內(nèi)單發(fā)圓形低密度灶，邊緣清楚，增強掃描病灶邊緣更清楚，中心密度更低，周圍環(huán)以稍低密度環(huán)，典型“靶征”：轉(zhuǎn)移癌。jiajie2005

5、-10-13 01:11支持轉(zhuǎn)移瘤。聽蟬觀竹2005-10-13 02:03敬請向醫(yī)生版主和gaozhengyi版主對該病例分析。精彩的病例不能沒有您們參加討論。天神2005-10-13 02:22emb6考慮肝內(nèi)轉(zhuǎn)移影象王2005-10-13 02:52考慮肝膿腫可能性大。診斷依據(jù)：1.主訴病史很長，8個月，反復(fù)低熱，這不大符合腫瘤性病變的發(fā)展規(guī)律，如果是轉(zhuǎn)移瘤8個月后肝內(nèi)仍為一個病灶，沒有見明顯的腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大，有點說不通。2.病人兩側(cè)胸腔及心包積液，左下肺有炎癥，結(jié)合肝內(nèi)病灶，考慮繼發(fā)感染。3.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變單個的幾率還是比較小。4.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶多為乏血供腫瘤，來源于胃腸道胰腺的

6、原發(fā)病變常見，在動脈期強化多樣，可明顯或不明顯，但門脈期多有強化，此時和膿腫難鑒別，但轉(zhuǎn)移瘤的“牛眼征”中心為壞死，壁為腫瘤的實質(zhì)成分有強化，但壁外緣多較清晰；膿腫分三層，最外緣多了環(huán)形的水腫，使病灶邊緣多不清晰；此病例始終沒有明顯強化，但根據(jù)ct分析是逐漸增高，而且延遲是最高的，這符合炎性病變的強化表現(xiàn)，不符合轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。5.兩側(cè)胸腔和心包積液、左下肺炎癥應(yīng)和肝內(nèi)病灶一元解釋。本人建議病人抗炎治療密切隨訪！ 本貼已被 影象王 于 2005-10-12 19:50:20 修改過guzhongliangddd2005-10-13 03:07我覺得肝膿腫可以不考慮因為在病灶周圍沒有見到“一

7、過性強化”膿腫屬于炎性，在灶周應(yīng)該有增生的炎性組織等結(jié)構(gòu)和擴張的毛細(xì)血管，請問幫主患者有牧區(qū)生活史？聽蟬觀竹2005-10-13 03:28病人從來沒有到過長江以北的地方，病人就是江西人，在到廣東打工前，沒有去過贛州以外的其它地方，我們地區(qū)沒有牧區(qū)，農(nóng)民主要是從事水稻等種植生產(chǎn)活動。聽蟬觀竹2005-10-13 03:32這個病例也是在我們醫(yī)院有很大爭議的病例，多次臨床與我們在一起討論，后面從病史和影像上分析，找對了思路，才診斷的，有最后結(jié)果。ssh74712005-10-13 03:41肝內(nèi)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能大，炎性假瘤待排，建議mr檢查。gaozhengyi2005-10-13 03:4

8、1聽蟬觀竹版主的病例不但資料齊全、圖象清晰，更重要的是他的病例絕大部分都有病理結(jié)果，都有學(xué)術(shù)價值。這個病例較為復(fù)雜，在此大膽討論一二，希望大家也多多參與。 該病例存在很多異常，先略一總結(jié)： 1 多漿膜腔積液 胸水、腹水、心包積液，雙下肺可見壓迫性肺不張。 2 肝臟右葉占位性病變 3 脾臟腫大 4 該患者胸廓前后徑較小，心臟顯示有受壓表現(xiàn)。增強掃描可見心腔增大，左心室壁厚度變小。 首先先拋開肝臟占位，該患者有胸腹水和心包積液，量都不是很多，引起多漿膜腔積液的原因是什么呢？是低蛋白血癥引起的嗎？是否有自身免疫性疾病？是否由于心臟功能衰竭引起？結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)患者有無心臟病變？肝脾腫大也為全身系統(tǒng)性疾

9、病的表現(xiàn)。這些需要結(jié)合臨床和實驗室資料進行綜合分析。以上表現(xiàn)和肝臟占位應(yīng)該無關(guān)。 肝臟病變呈規(guī)整的圓形，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，呈牛眼樣表現(xiàn)。增強掃描各期均未見明顯的強化，表示該病變血供很少甚至近于無血供。用常見的原發(fā)性肝癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及不常見的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤等不能解釋。參考病灶強化后的密度變化，鑒于纖維組織病變有強化緩慢且輕的特點，考慮為炎性假瘤或者機化的血管瘤的可能。 該病變位置較淺在，鑒于目前患者的全身情況不佳，可以先行穿刺活檢以獲得病理。也可以隨防觀察，不必急于手術(shù)。而從我們角度來說當(dāng)然盼望在全身情況允許的前提下早日手術(shù)，以獲得病理結(jié)果了。 很多同行都考慮為轉(zhuǎn)移瘤，我不

10、支持。首先，雖然該病例表現(xiàn)為牛眼征，但在強化掃描時，病變強化不明顯，而轉(zhuǎn)移瘤在門脈期和實質(zhì)期通常都有明顯的環(huán)狀增強，代表腫瘤邊緣富有血供的腫瘤組織，而本例沒有。其次，牛眼征并不是轉(zhuǎn)移瘤的特異性表現(xiàn)，尤其在本例病人，沒有原發(fā)癌瘤證據(jù)、肝內(nèi)病變單發(fā)也為不支持之處。 肝膿腫可以排除，因為沒有看到環(huán)狀強化，另外病灶內(nèi)的密度也非液性，更重要的是在增強后，病變內(nèi)部的密度有增高，不是膿液的特點。emb14130818301092005-10-13 04:10肝臟轉(zhuǎn)移瘤。gaozhengyi2005-10-13 04:18在丁香圓網(wǎng)站講座當(dāng)中cmg6530發(fā)的【專題綜述】肝炎性假瘤的ct表現(xiàn)及病理分析中有一個

11、病例和該病例很相似， 病理上病灶中央?yún)^(qū)為凝固性壞死，邊緣部為炎性肉芽組織。圖片如下： guzhongliangddd2005-10-13 04:25從提供的臨床化驗結(jié)果看只有wbc，和中性粒細(xì)胞超過正常值，現(xiàn)在我考慮的還有一種可能是肝囊腫伴有續(xù)發(fā)性感染。emb14emb14流星12342005-10-13 04:32肝右葉內(nèi)圓形低密度影,邊緣清晰,呈靶征,胸腹腔及心包腔內(nèi)均見有積液,考慮肝膿腫(阿米巴性).gaozhengyi2005-10-13 04:45看到聽蟬觀竹版主和樓的發(fā)言，讓我想到有沒有肺吸蟲病感染的可能性，尤其再回顧病史和實驗室檢查，更加符合。其實病史已經(jīng)很清楚了，病程較長、有咳

12、血史、肝脾腫大、白細(xì)胞增高，嗜酸細(xì)胞增高明顯，以上結(jié)合版主提到患者從事水稻種植，更加支持肺吸蟲病的可能。肝臟占位病變究竟和該病有無關(guān)系？ 會不會是寄生在肝內(nèi)造成的改變？希望大家多多參與，尤其是南方的朋友們！guzhongliangddd2005-10-13 05:26幫主的這份病例好難！讓我留戀！樓上的幫主我問有無牧取史也有此目的，我在南方?jīng)]有見到過內(nèi)似病例可能看得少的原故，現(xiàn)在我只有等待聽蟬觀竹老師發(fā)結(jié)果了！emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5emb5阿圣2005-10-13 05:55轉(zhuǎn)移可能性大ht197909092005-10

13、-13 06:03emb626樓，單發(fā)，不支持轉(zhuǎn)移瘤，影子天使2005-10-13 07:33這個病例 我認(rèn)為用*結(jié)核*能解釋所有的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn) 反復(fù)低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月，人體消瘦、慢性病容，wbc：1220 ，中性56%,淋巴42%，嗜酸細(xì)胞2%結(jié)核常見癥狀及體征 既往：咯過一次血肺結(jié)核常見并發(fā)癥 多次b超提示肝臟“占位”肝臟結(jié)核肉芽腫形成 ct所見 a. 多漿膜腔積液 (胸水、腹水、心包積液)為結(jié)核性滲出 b. 肝臟右葉占位性病變?yōu)榻Y(jié)核肉芽腫形成肝內(nèi)占位呈規(guī)整的圓形，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，呈牛眼樣表現(xiàn)。增強掃描病灶強化輕微，表示該病變血供很少，參考病灶強化后

14、的密度變化：動脈期31.2hu；門脈期35hu,平衡期46.7hu，中心低密度區(qū)15.4hu，慢性肉芽纖維組織病變有輕度緩慢強化特點，中心低密度區(qū)為干酪樣壞死（凝固性壞死） c.胸廓前后徑較小為結(jié)核性慢性胸膜炎所致 d.心臟改變?yōu)榉涡牟∷隆?e.脾臟腫大 我認(rèn)為用結(jié)核以外的病變解釋都有很牽強的地方 建議胸部平片 并做結(jié)核菌素定量試驗ppd 查血沉 如果都支持的話 應(yīng)該規(guī)范抗結(jié)核治療并隨訪 那么病人也就少挨一刀了期待樓主的結(jié)果zhanyong2005-10-13 08:291.起病慢，病史長，慢性病容；消化不良癥狀：食欲下降，上腹部飽脹；慢性低熱； 體征：肝區(qū)叩擊痛，肝稍腫大，肋下3cm；呼吸

15、系統(tǒng)癥狀：咯血史。 輔助檢查：wbc稍高。 2.流行病史：一年前曾在廣東地區(qū)打工；廣東尤其是潮汕地區(qū)有食生或者半生魚蝦、蟹的習(xí)慣。 3.影像表現(xiàn)：1）多漿膜腔積液：雙側(cè)胸膜腔，腹腔及心包積液； 2）兩下肺斑片狀影，以左側(cè)明顯，似見有肺不張征象；（請問聽蟬觀竹是否有肺部影像資料 3）肝右后葉類圓形低密度病灶，中心見更低密度區(qū)；增強掃描低密度灶輕度強化，內(nèi)更低密度灶無強化征象；（考慮為寄生蟲性肉芽腫，中心低密度為凝固性壞死區(qū)） 4）脾腫大。（對于寄生蟲性疾病有特異性意義） 4.意見：考慮為吸蟲病肺部改變；肝臟病變考慮為寄生蟲性肉芽腫。 5.吸蟲病主要是生食魚蝦等感染而致；其童蟲及成蟲在宿主體內(nèi)穿行

16、或者寄居，多位于肺、腦、肝、膽管等處；蟲體多在體腔漿膜面寄居、移行引起漿膜的纖維素性炎癥，滲出液積聚于漿膜腔內(nèi)同時機械性刺激引起異物肉芽腫反應(yīng)。發(fā)生于肝內(nèi)的病變多位于肝右后葉上段多見（相關(guān)文獻報道），多并發(fā)有肝內(nèi)外膽管擴張（本例無）。與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生有密切的關(guān)系 本例病人出現(xiàn)消化不良，慢性低熱，咯血等癥狀而起病，病程中有出現(xiàn)胸水，腹水，心包積液，肝內(nèi)病灶，結(jié)合有流行病學(xué)資料可以確診為吸蟲?。ㄈ缪x病、華支睪吸蟲病等）。診斷主要依靠抗原皮內(nèi)試驗與血清抗體檢測，或者糞檢發(fā)現(xiàn)蟲卵等。 6.治療的首選藥物為：吡喹酮。 本貼已被 zhanyong 于 2005-10-13 0:40:29 修改過

17、gaozhengyi2005-10-13 17:09非常感謝影子天使和zhanyong斑竹的精彩發(fā)言！影子天使的意見是結(jié)核病和肝臟結(jié)核肉芽腫形成，zhanyong的觀點是吸蟲病和寄生蟲性肉芽腫，二位各自從臨床影象及實驗室檢查等多方面進行了總結(jié)，分析地都非常精彩。優(yōu)秀的病例加上精彩的討論，這正是我們網(wǎng)站發(fā)展最需要的東西。就該病例來說，本人還是傾向于肺吸蟲病和寄生蟲性肉芽腫，大家可以看一下： /article_show2.asp?articleid=1389聽蟬觀竹2005-10-13 21:00我在21樓的發(fā)貼是回答guzhongliangddd先生關(guān)于病人有無牧區(qū)生活史，從事水稻種植是我們地區(qū)

18、所有農(nóng)民所從事的，沒有特殊意義，另外告知大家，我們江西很少肺吸蟲病人。可能我沒有講清楚，誤導(dǎo)大家，道歉！ 資料肺吸蟲 流行地區(qū)：東北和浙江老疫區(qū)外，安徽、江蘇以及四川、貴州、湖北、湖南及河南等省的新流行區(qū)。前者以衛(wèi)氏肺吸蟲（paragonimus westermani）感染為主；后者以斯氏肺吸蟲（paragonimus skrjabini）感染為主。亞洲各國如朝鮮、日本及菲律賓等也有本病流行。 東北主要是吃小龍蝦和喇蛄感染（趙本山就患過次病，還被誤診一個月，就是吃小龍蝦吃的），南方主要是吃醉蝦、醉蟹感染。我們地區(qū)沒有這種飲食習(xí)俗。 gaozhengyi2005-10-13 23:02其實是我把

19、大家誤導(dǎo)了。聽蟬觀竹斑竹的病例總是讓我得多想多想多多想，可能已經(jīng)走上了極端的軌道，把常見病的少見表現(xiàn)用少見罕見病來解釋了。和水稻種植是有關(guān)系的是血吸蟲病而不是肺吸蟲病，血吸蟲病和肺吸蟲病不但傳播途徑不同，引起的病理生理改變也不同，肺吸蟲病和水稻種植之間無什么聯(lián)系。 患者全身表現(xiàn)明顯，和肝臟占位性病變之間有無關(guān)系？引起患者慢性消耗性病變的根本原因是什么？希望大家多多參加討論。病例討論的結(jié)果固然重要，但更重要的還是分析的過程，因為那需要更多的、方方面面的思考，包括病理生理解剖影像以及臨床相關(guān)知識。期待再出現(xiàn)影子天使和zhanyong斑竹那樣精彩的分析。 本貼已被 gaozhengyi 于 2005

20、-10-13 23:28:02 修改過ssl1_12005-10-14 06:41肝右葉圓形低密度灶，邊界清晰，呈牛眼征,增強后環(huán)形略低密度影可見輕度延遲強化 心包及胸腔內(nèi)可見水樣密度影。 考慮：1、肝轉(zhuǎn)移瘤可能性大。 2、心包及雙側(cè)胸腔積液。向醫(yī)生2005-10-14 17:58本例ct表現(xiàn)前面的戰(zhàn)友已做了較完整的描述,歸納起來主要是以下幾點:肝臟右后葉類圓形低密度結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，呈牛眼樣表現(xiàn)。增強掃描動脈期及門脈期病灶無明顯強化，延遲期病灶邊緣有輕度強化,中心低密度區(qū)無強化.此外,該病人尚可見脾臟腫大、 多漿膜腔積液（胸水、腹水、心包積液），左下肺可見壓迫性肺不張。 肝右

21、葉病灶我認(rèn)為是肝臟炎性假瘤。 肝臟的占位性病變無外乎肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、纖維板層癌、腺瘤、間葉組織肉瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤、局灶結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤等，我們可以采用排除法來進行分析。 1、從本病灶增強掃描各期強化不很明顯來看，本例不支持肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、血管瘤、纖維板層樣癌、肝肉瘤、錯構(gòu)瘤、局灶結(jié)節(jié)增生的診斷，這些病灶絕大多數(shù)都有明顯強化。 2 本例不支持肝結(jié)核的診斷，肝結(jié)核瘤灶內(nèi)一般有鈣化，周圍多有衛(wèi)星灶。 3、本例亦不象轉(zhuǎn)移瘤改變，轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，多由門靜脈供血，典型表現(xiàn)為“牛眼征”。雖然該病例表現(xiàn)為牛眼征，但在強化掃描時，病變強化不明顯，而轉(zhuǎn)移瘤在門脈期和實質(zhì)期通常都有明顯

22、的環(huán)狀增強，代表腫瘤邊緣富有血供的腫瘤組織，而本例沒有。 4、本例亦不象肝膿腫改變，因為沒有看到環(huán)狀強化，病灶在增強后，病變內(nèi)部的密度稍有增高，不象是膿液。 因此我認(rèn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)還是考慮為炎性假瘤。 本貼已被 向醫(yī)生 于 2005-10-14 10:07:33 修改過向醫(yī)生2005-10-14 18:18肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，ipl） 炎性假瘤是以纖維結(jié)締組織增生伴有大量慢性炎性細(xì)胞浸潤的局灶性病變 ，首先由spencer于1937年報道，最多見于肺部，少見于肝臟、脾、胃、眼眶、腮腺、卵巢等。肝臟炎性假瘤（inflammator

23、y pseudotumor of the liver，ipl）最早由pack和bakr于1953年報道，它 是由各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性結(jié)節(jié)狀增生為病理特征的腫瘤樣病變, 可分為黃色肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫、硬化性假瘤、靜脈內(nèi)膜炎及壞死等病變類型 , 但每個病灶內(nèi)并非僅有一種病理成分, 而是包含兩種或多種成分, 同一病灶其主要成分及病理類型在不同病程尚可變化 , 而且, 這種病理分類與臨床表現(xiàn)并無密切聯(lián)系, 與ct 征象亦無對應(yīng)關(guān)系。ipl 一般需手術(shù)切除, 少數(shù)患者經(jīng)保守治療病灶可自行消失 , 也有的無明顯變化, ipl 患者的預(yù)后一般良好。 ipl 多發(fā)生在中年男性, 有上腹隱痛不適

24、、發(fā)熱、乏力、納差等癥狀, 而近半數(shù)的患者無明顯癥狀, 在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。ipl 易誤診為hcc, 但ipl 患者a fp均陰性, 這對兩者鑒別有重要意義。hcc 的a fp 陽性率平均約70% , 但a fp 陽性率與hcc 的大小分化程度等呈正相關(guān), 小hcc 的a fp 陽性率較低, 因此很難憑臨床癥狀與化驗檢查將ipl 與hcc 區(qū)分開。 ipl 的ct 表現(xiàn)可分5類: (1) 病灶邊緣清楚, 增強后無明顯強化, 其病理主要為大片凝固壞死及周邊纖維組織包繞； (2) 病灶邊界清楚, 增強后輕至中度強化, 其病理主要為大片凝固壞死及較多的炎細(xì)胞浸潤； (3) 病灶平掃時呈低密度, 增強后

25、強化為等密度, 其病理為大量炎細(xì)胞及纖維組織； (4) 病灶平掃及增強掃描均邊界不清、密度不均, 病理示病灶內(nèi)肉芽組織與殘剩肝組織呈灶性相互夾雜； (5) 病灶呈啞鈴形、香蕉形、結(jié)節(jié)融合形等較特殊形態(tài), 增強后無明顯強化。 本貼已被 向醫(yī)生 于 2005-10-14 17:01:30 修改過呂軍浩2005-10-14 21:52原以為柳暗花明了，誰知又山重水復(fù)！ 影像走不通，我們回臨床分析。 1.血象：嗜酸性增高，一般提示過敏或寄生蟲感染。白血球增高，而中性不高，提示病灶已慢性經(jīng)過，或非一般細(xì)菌感染，結(jié)核感染，常常中性不高。 2.人體消瘦、慢性病容，提示慢性經(jīng)過。臨床肝脾腫大腹?jié)q低熱，也可為寄

26、生蟲表現(xiàn)， 3.咯血一次，提示為結(jié)核，腫瘤、支氣管擴張、寄生蟲 4.兩側(cè)胸腔少量積液，心包積液、腹腔積液，提示病變?yōu)槿硇缘模?5.肝臟的影像表現(xiàn)提示為肉芽性病灶，內(nèi)環(huán)厚而均勻，盡管強化不明顯。 綜上所述： 1. 我考慮結(jié)核為第一診斷。 2.寄生蟲仍然要考慮。 本貼已被 呂軍浩 于 2005-10-14 14:16:04 修改過聽蟬觀竹2005-10-15 23:26十分感謝大家對病例的積極討論！ 這個病例穿刺結(jié)果是肝臟結(jié)核性肉芽腫。 對該病例的診斷過程： 這個病人到廣東打工后一段時間覺得不適，開始可以堅持，后面逐步出現(xiàn)反復(fù)低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛癥狀，多次b超發(fā)現(xiàn)肝臟“占位”，因經(jīng)濟

27、拮據(jù)，故未做更多的檢查；后面回家鄉(xiāng)（縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院）診斷治療未見好轉(zhuǎn)，因診斷“肝癌”來我院就診腫瘤科，我院腫瘤科醫(yī)師是以“肝癌”來做ct的，開始只要求做普通增強掃描（因為三期增強費用更高），后來經(jīng)過與病人家屬溝通，同意三期掃描。 ct掃描出來后我們醫(yī)院臨床、影像醫(yī)師對診斷意見主要分兩種：1、轉(zhuǎn)移癌；2、炎性病變。當(dāng)時考慮轉(zhuǎn)移瘤的意見占大多數(shù)，是只有我和臨床經(jīng)治醫(yī)師考慮慢性炎癥性病變。病人家屬打算放棄治療（已經(jīng)花了不少錢），我和經(jīng)治醫(yī)師說服他去做了電視下透視和攝片（我出面沒有花錢）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，病人家屬才同意做進一步檢查，后來在b超下定位穿刺為結(jié)核性肉芽腫，有干酪組織成份。病人按結(jié)核病回當(dāng)?shù)刂委熞呀?jīng)

28、半年左右。 前段時間我問我們醫(yī)院一位醫(yī)師（病人的親戚）告知：病人沒有手術(shù)，經(jīng)過抗癆治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)貜?fù)查胸腹水消失了，食欲增加，體重增加，還在繼續(xù)抗癆治療。 我們的診斷思路是：1、首先從影像上分析這個病例肝內(nèi)占位呈規(guī)整的圓形，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，雖然呈牛眼樣表現(xiàn)，但增強掃描病灶強化輕微（幾乎不強化），表示該病變血供很少，不支持腫瘤，而提示慢性肉芽腫，中心低密度區(qū)考慮壞死； 2、到底是結(jié)核性還是非特異型炎性肉芽腫呢？結(jié)合臨床表現(xiàn)：反復(fù)低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月，人體消瘦、慢性病容，既往咯血一次（可能有肺結(jié)核）；影像： 多漿膜腔積液 (胸水、腹水、心包積液)，無急性感染癥

29、狀，無高熱，更符合結(jié)核。最后我們透視攝胸片發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病灶，肝臟穿刺為結(jié)核性肉芽腫，得以診斷。 3、 許多山區(qū)農(nóng)民第一次外出打工，都感染了結(jié)核病，可能與這批年齡（17-30歲）沒有系統(tǒng)進行卡介苗接種，以及打工居住人多，空氣混濁，勞累抵抗力下降有關(guān)。 本貼已被 聽蟬觀竹 于 2005-10-15 15:36:39 修改過guzhongliangddd2005-10-16 00:28謝謝幫主的完整病例。結(jié)果已收到。向醫(yī)生2005-10-16 00:58非常感謝聽蟬斑竹提供的病例以及他所做的精采分析！ 總結(jié)我在這個病例中的失誤是：沒有從整體觀來分析。 在分析這個病例時，首先我認(rèn)為這不是腫瘤，因為這么小

30、的腫瘤壞死應(yīng)該還不會很明顯，主要表現(xiàn)應(yīng)該是組織異常增生，這樣的話，不管病灶是動脈供血還是門脈供血，總可以找到有明顯強化的一期。（這個病在增強掃描中各期均沒有明顯強化。） 肝內(nèi)小的實性結(jié)節(jié)，強化不明顯，我想炎性假瘤中的凝固性壞死可以是這樣，結(jié)核的干酪樣壞死也可以是這樣，就局部病灶來分析，我當(dāng)時覺得更象炎性假瘤一點，因為結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)多有鈣化，周圍多有衛(wèi)星灶。但回過頭來思考，其實并不是所有的結(jié)核都一定會出現(xiàn)鈣化和衛(wèi)星灶，如果能按照聽蟬斑竹在本站專題講座影像診斷中的幾種思維方式“整體觀”來考慮的話，這個病人除了肝內(nèi)有似炎性的病灶外尚有多漿膜腔積液，這樣綜合來分析，用結(jié)核來解釋應(yīng)該更合理。 看來，診斷中的

31、思維方式對于我們找到正確思路確實很重要！emb14judy1609542005-10-16 04:10其實說起結(jié)核也是一種特異性炎癥，其病理與非特異性炎癥應(yīng)無明顯區(qū)別，干酪性壞死與凝固性壞死大同小異，豈是影像能夠鑒別的？從影像表現(xiàn)看這個病例診斷出慢性炎性病變，就ok了，如果再結(jié)合臨床病史就應(yīng)該想起結(jié)核不能排除?？磥磉€應(yīng)好好練練翁管的小曉2005-10-16 04:25支持樓上的意見sunjh22662005-10-16 05:31emb2emb6emb7楓葉2005-10-16 06:00好好好向醫(yī)生2005-10-16 06:21中華放射學(xué)雜志1996 年3 月第30 卷第3 期 肝結(jié)核的c

32、t 表現(xiàn) 侯明輝薛雁山耿樹勤劉起旺黃樺 王進郭林希蔣忠藎琚翠卿 摘要目的: 報告7 例肝結(jié)核并結(jié)合有關(guān)文獻討論肝結(jié)核的ct 表現(xiàn)。材料和方法: 報告的7 例 患者均經(jīng)手術(shù)或肝穿病理證實。男3 例, 女4 例； 年齡24 58 歲(平均50 歲)。其中包括粟粒型肝結(jié) 核、結(jié)節(jié)型肝結(jié)核和結(jié)核性膽管炎三個病理類型。結(jié)果: (1) 粟粒型肝結(jié)核ct 表現(xiàn)為肝臟彌漫性腫 大、密度減低或表現(xiàn)為肝臟腫大伴有多發(fā)性粟粒狀低密度灶, 增強掃描無明顯強化。(2) 結(jié)節(jié)型肝結(jié)核 可表現(xiàn)為肝內(nèi)局灶性低密度區(qū), 增強掃描可有周邊性強化； 亦可表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀混雜密度灶, 其特 點是病灶中心密度高, 尤其是伴有“粉末”狀

33、鈣化, 周圍密度低, 增強掃描有輕至中度的環(huán)形強化。(3) 結(jié)核性膽管炎罕見, 沿膽管壁走行的鈣化、管型結(jié)石可能是本病的特點。結(jié)論: 粟粒型肝結(jié)核ct 表現(xiàn) 缺乏特征性, 除非有結(jié)核病史或伴有其他臟器結(jié)核, 否則ct 不能做出正確診斷。結(jié)節(jié)型肝結(jié)核和結(jié) 核性膽管炎的ct 表現(xiàn)有一定的特征性, 可提示肝結(jié)核的診斷。 關(guān)鍵詞結(jié)核肝斷層攝影術(shù),x 線計算機 肝結(jié)核是一種少見病, 且多繼發(fā)于其他器官結(jié)核的播散, 在病理診斷前, 多數(shù)難以做出正確診斷。我們綜合報道7 例經(jīng)病理證實的肝結(jié)核, 著重討論該病的ct 表現(xiàn)。 一、一般臨床資料(附表) 附表7 例肝結(jié)核的一般臨床資料 病例號 年齡(歲) 性別臨床

34、表現(xiàn)既往或當(dāng)時結(jié)核史 ct 診斷證實方法 1 58 女 右上腹痛及腫物1 年1 年前患結(jié)核性腹膜炎肝占位 手術(shù) 2 58 女 右上腹及右腰痛1 年3 年前患右腎結(jié)核肝占位 肝穿 3 51 男 低熱、黃疸及右季肋部疼痛1 年10 年前雙上肺浸潤型結(jié)核肝占位、膽結(jié)石 肝穿 4 44 男 低熱, 右上腹痛1 年3 年前右上肺浸潤型結(jié)核肝占位手術(shù) 5 24 女 高熱、腹脹半個月, 腹水征陽性有結(jié)核密切接觸史肝結(jié)核 肝穿 6 58 女 低熱、右上腹隱痛及腫塊3 個月25 年前患肺結(jié)核肝結(jié)核 肝穿 7 54 男 上腹部不適及納差無肝占位 手術(shù) 注: 資料來源, 1 4 例為山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病例, 5

35、 7 例為河北職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病例 二、ct 表現(xiàn) 7 例肝結(jié)核ct 有6 例表現(xiàn)為肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀病灶影, 1 例表現(xiàn)為肝臟彌漫性密度減低伴有結(jié)節(jié)狀病灶。7 個結(jié)節(jié)狀病灶, 有5 個位于右葉, 2 個位于左葉, 且所有病灶均位于肝臟的周邊部。結(jié)節(jié)直徑為215 5. 0cm 不等, 形態(tài)多呈圓或類圓形, 低密度或混合密度。4 個病灶結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化征, 其中1 例呈“粉末狀”鈣化(圖1) , 周圍低密度, 最外層增強掃描有中度的薄壁環(huán)形強化； 1 例病灶中心呈斑塊狀鈣化, 同時合并有右肝內(nèi)膽管柱形結(jié)石, 左肝內(nèi)膽管擴張, 增強掃描有輕度的周邊強化, 病灶周圍有多個“衛(wèi)星灶”(圖2, 3) ； 2 例病灶中心或周邊有單發(fā)或多發(fā)的斑點狀鈣化征, 增強掃描無明顯強化(圖4, 5)。余3 例病灶結(jié)節(jié)無鈣化, 其中1 例病灶中心密度呈軟組織狀, 周邊低密度, 增強掃描可見輕度環(huán)形強化(圖6) ； 1 例病灶表現(xiàn)為相鄰的2 個有環(huán)形強化的低密度灶, 形成“啞鈴狀”形態(tài), 伴有肝臟彌漫性密度減低