心臟疾病外科治療原則和心肌保護(hù)方法

1、心臟疾病外科治療原則和心肌保護(hù)方法了解體外循環(huán)的基本原理及心肌保護(hù)方法。掌握后天性心臟病的外科治療原則。 熟悉心臟粘液瘤的病理及臨床表現(xiàn)。 掌握先天性心臟病的外科治療原則。 教學(xué)大綱要求1、概念：利用特殊的人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持技術(shù)。亦稱(chēng)心肺轉(zhuǎn)流。2、體外循環(huán)的目的：暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織和器官的血液供應(yīng)和氣體交換，為心內(nèi)直視手術(shù)提供少血或無(wú)血的術(shù)野。體外循環(huán)體外循環(huán)基本裝置泵氧合器變溫器貯血器過(guò)濾器吸引器心臟停搏液傳送系統(tǒng)檢測(cè)系統(tǒng)Circuit of Cardiopulmonary BypassHeartLung Mach

2、ine, Pump血泵的發(fā)展血泵：代替心臟泵功能，驅(qū)動(dòng)體外氧合血液產(chǎn)生單向血流，回輸?shù)饺梭w動(dòng)脈進(jìn)行循環(huán)。轉(zhuǎn)壓式泵：價(jià)格低，使用方便，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用；但對(duì)血液有形成分破壞大。離心泵：采用離心力原理，使氧合動(dòng)脈血回輸體內(nèi)。對(duì)血球破壞小。臨床未普及。 氧合器的發(fā)展氧合器：代替肺功能氧合靜脈血、排出二氧化碳的裝置。生物肺氧合階段（人體交叉體外循環(huán)）鼓泡式氧合器（60年代）膜式氧合器（70年代末） 人體交叉循環(huán)1954. LilleheiFirst surgical closure of VSD under controlled cross-circulationUsed in 45 patients

3、 between 1954 to 1955VSDTOFAVSD鼓泡式氧合器：優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，氧合性能好，使用方便。缺點(diǎn)：血液與氧氣直接接觸，亦引起血漿蛋白變性，3-4h 膜式肺：通過(guò)可透氣的高分子薄膜進(jìn)行氣體交換。優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理，明顯減少血液成分破壞及氣栓產(chǎn)生，安全時(shí)限長(zhǎng)（6小時(shí)-數(shù)天）。 過(guò)濾器:體外循環(huán)中有微栓產(chǎn)生，這些微栓直接阻塞微血管對(duì)組織器官產(chǎn)生損傷，特別是腦和肺過(guò)濾器多為濾網(wǎng)式，孔徑在20-40m。 變溫器:體外循環(huán)中因很多因素需要將溫度降低如停循環(huán)，低流量等；手術(shù)后需將溫度恢復(fù)到正常，要有很強(qiáng)變溫器。心肌保護(hù) （Myocardial protection） 減少心內(nèi)直視手術(shù)心

4、肌缺血缺氧造成損害的措施與方法 心肌保護(hù)的具體措施常用方法：1、冷晶體停博液灌注法 2、溫血持續(xù)灌注法 3、冷血間斷灌注法 心肌保護(hù)心肌停搏液的組成成分原則： 1、外源性緩沖酸中毒，穩(wěn)定細(xì)胞膜，提供能量物質(zhì) 2、PH值（至） 3、滲透壓（320至380mmol/L） 4、鉀濃度（20至40mmol/L） 5、低溫 1、順行灌注法 間接冠狀動(dòng)脈灌注 直接冠狀動(dòng)脈灌注2、逆行灌注法 冠狀靜脈竇逆灌注3、順行-逆行聯(lián)合灌注法冠狀動(dòng)脈灌注方法：胎兒血液由動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺動(dòng)脈至主動(dòng)脈的通道出生后（2個(gè)月）閉鎖成為動(dòng)脈韌帶，位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈夾部與左肺動(dòng)脈根之間。外型呈管狀、漏斗狀、窗型。動(dòng)脈導(dǎo)管

5、未閉（patent ductus arteriosus）類(lèi) 型右房右室主肺動(dòng)脈肺血管左房左室主動(dòng)脈(左室前負(fù)荷，右室后負(fù)荷)PDA病理生理在先天性左向右分流的心臟病，由于長(zhǎng)期肺循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，繼發(fā)肺小動(dòng)脈纖維化，使肺動(dòng)脈壓力持續(xù)上升，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于或超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，發(fā)生右向左分流，臨床上出現(xiàn)紫紺、稱(chēng)為Eisenmenger綜合征。Eisenmenger（艾森曼格綜合征）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病程后期，因出現(xiàn)右向左分流未氧合的肺動(dòng)脈血直接經(jīng)未閉導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，故紫紺，在雙下肢較明顯，有時(shí)左上肢亦比右上肢明顯，稱(chēng)為差異性紫紺。杵狀指亦有同樣分布。差異性紫紺臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、心電圖4、X線(xiàn)檢查5

6、、心臟彩超典型體征及輔助檢查注意鑒別診斷診斷有困難時(shí)右心導(dǎo)管或逆行主動(dòng)脈造影PDA診斷主肺動(dòng)脈間隔缺損主動(dòng)脈竇瘤破裂冠狀動(dòng)、靜脈瘺主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全肺內(nèi)動(dòng)、靜脈瘺室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全胸部降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈瘺胸壁動(dòng)、靜脈瘺鑒別診斷適應(yīng)癥：a、病情重 及時(shí)手術(shù) b、無(wú)明顯癥狀，學(xué)齡前手術(shù) 禁忌癥：艾森曼格綜合征結(jié)扎術(shù)切斷縫合術(shù)體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)介入栓塞術(shù)治療切口一、傳統(tǒng)手術(shù) 1、左后外切口 2、正中切口，體外循環(huán)下手術(shù)二、微創(chuàng)手術(shù)： 1、腋下直切口、胸膜外手術(shù) 2、左聽(tīng)診三角入路、胸膜外手術(shù)腋下直切口胸膜外手術(shù)（未放置引流管）原發(fā)孔型繼發(fā)孔型1、卵圓孔型2、上腔靜脈型3、下腔靜脈型4、混合

7、型房間隔缺損（Atrial septal defect）右房右室主肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈左房左室主動(dòng)脈（右室前、后負(fù)荷）ASD病理生理繼發(fā)孔缺損出現(xiàn)癥狀晚典型雜音心電圖：繼發(fā)孔、原發(fā)孔X線(xiàn)檢查：肺血多、梨型心、肺門(mén)舞蹈癥US并用彩色多普勒技術(shù)ASD診斷X-ray原則：原發(fā)孔缺損應(yīng)盡早手術(shù)繼發(fā)孔缺損合并肺動(dòng)脈高壓應(yīng)盡早手術(shù)無(wú)癥狀但有右心房室擴(kuò)大手術(shù)治療，適宜年齡3-5歲50歲以上、心房纖顫、內(nèi)科治療能控制的心衰禁忌癥：艾森曼格綜合征方法：體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)卵圓孔型小缺損導(dǎo)管介入性閉合術(shù)手術(shù)漏斗部（瓣下型、嵴上型）膜部（嵴下型、隔瓣后型）肌部室間隔缺損（Ventricular septal defect）Rig

8、ht AtriumRight ventricleMain plumonary ArteryPlumonary ArteryLeft ArtiumLeft ventricle Aorta（左、右室前負(fù)荷，右室后負(fù)荷）VSD病理生理癥狀差異較大，輕重不一。典型的心臟雜音US并用多普勒技術(shù)VSD診斷VSD X-rayVSD合并肺動(dòng)脈高壓適應(yīng)癥：很小膜部缺損，3歲前可能閉合較大缺損、肺動(dòng)脈瓣下缺損、癥狀重合并肺動(dòng)脈高壓 應(yīng)盡早手術(shù)缺損較小已有房室擴(kuò)大者，學(xué)齡前手術(shù)禁忌癥：艾森曼格綜合征體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)治 療肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥大法樂(lè)四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot）肺動(dòng)

9、脈口狹窄和室間隔缺損右向左分流肺循環(huán)血流量減少紅細(xì)胞和血紅蛋白增多Fallot病理生理青紫、蹲踞、昏厥、抽搐典型雜音、杵狀指US和DSA診 斷根治術(shù)轉(zhuǎn)流術(shù)1、鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)2、主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)治 療后天性心臟病的外科治療 外科學(xué)精品課程組吉林大學(xué) 精品課程慢性縮窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis,CCP心包纖維收縮、硬化心臟受束縛心排血量下降心室舒張受限腔靜脈回流受阻器官淤血各器官供血不足心肌萎縮病理生理氣促、腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝大、胸、腹水等。心率快，心音弱而遙遠(yuǎn)， “心包叩擊音”，脈壓差小。臨床表現(xiàn)X線(xiàn)可見(jiàn)心包鈣化；透視時(shí)可

10、見(jiàn)心臟不同程度搏動(dòng)受限。心電圖： QRS波呈低電壓，P波切跡（寬而分裂），T波平坦或倒置。心臟彩超：可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和部位。 輔助檢查心臟彩超CT表現(xiàn)心包切除范圍： 兩側(cè)：膈神經(jīng) 上方：大血管根部 下方：膈面CCP的外科治療心包部分切除術(shù)常見(jiàn)心臟瓣膜疾病 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣解剖特點(diǎn)二尖瓣分為大瓣和小瓣，其位置一般呈前后關(guān)系。瓣膜裝置包括瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)，瓣葉和瓣環(huán)，腱索和乳頭肌。二尖瓣狹窄（mitral stenosis ）半數(shù)以上有二尖瓣狹窄單純性的病因很多病生理變化與二尖瓣狹窄大致相同二尖瓣成形術(shù)二尖瓣

11、置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency）主動(dòng)脈瓣解剖特點(diǎn)三個(gè)半月形膜樣組織，瓣間纖維三角。主動(dòng)脈竇（Valsalva）：瓣葉、瓣環(huán)、主動(dòng)脈壁組成。主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic valve stenosis）左室容量負(fù)荷過(guò)重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛應(yīng)早期換瓣手術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic valve insufficiency） 心臟瓣膜疾病的治療方法 閉式分離 二尖瓣狹窄 交界處切開(kāi) 直視手術(shù) 換瓣 心臟瓣膜成形 病的手術(shù) 二尖瓣關(guān)閉不全 體外循環(huán) 治療 換瓣 主動(dòng)脈瓣狹窄 體外循環(huán)下?lián)Q瓣 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 閉式分離 換瓣 單葉瓣 雙葉瓣 生物瓣人工瓣膜置換的手術(shù)指征二尖瓣狹窄有癥狀，心功能 級(jí)以上X線(xiàn)：心臟擴(kuò)大，中度以上肺淤血、肺高壓EKG:左房肥大、右室肥大、房顫UCG:瓣口2 、血栓、瓣膜反光鈣化伴有明顯瓣膜關(guān)閉不全、IE等二尖瓣關(guān)閉不全臨床癥狀：心功能級(jí)以上左房增大、房纖。進(jìn)行性左室舒張期增大。核素EF降低。 主動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)癥狀特別是暈厥、心絞痛、左心衰竭瓣口面積2跨瓣壓差 50mmHg左心室肥厚 主動(dòng)脈關(guān)閉不全舒張壓 50mmHg或者 收縮壓增高，脈壓差1/2收縮壓心電圖：左室肥厚X線(xiàn)：心臟持續(xù)增大心導(dǎo)管：左室舒張末壓12mmHg急性主動(dòng)脈關(guān)閉不全冠心病外科治療Coronary atery