消化道出血護(hù)理查房-PPT課件 (3)

1、消化道出血護(hù)理查房主講人：德吉卓嘎 衡歡歡內(nèi)容概要：病例回顧護(hù)理查體輔助檢查臨床表現(xiàn)護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)健康教育病情回顧基本資料：姓名：永美床號(hào)：33床性別：女年齡：49歲民族：藏族婚姻：已婚入院時(shí)間：2015-08-27入院診斷：消化道出血原因待查，食道靜脈曲張破裂出血病情回顧病人主訴：間斷上腹痛半年，加重1天，嘔血15小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，可放射腰背部，伴有腹脹，反酸，偶有頭暈，乏力，心慌，偶伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無明顯發(fā)熱，盜汗，腹瀉，納差等不適，間斷口服外購(gòu)藥（具體不詳）后，上述癥狀可稍有緩解，未予重視，未進(jìn)行正規(guī)檢查；此次入院

2、前一天上腹部脹痛明顯，與入院前15小時(shí)突然嘔吐兩次，量少，為暗紅色血，約有50ml，自服云南白藥10分鐘后再次嘔血一次，量約200ml，未就診，3小時(shí)候再次嘔血一次，為鮮紅色血，量約500ml，未解黑便，為進(jìn)一步診治，急診給予抑酸，止血，補(bǔ)液等治療，留觀期間未再出現(xiàn)嘔血，仍未解黑便，急診以“消化道出血”收入院，發(fā)病以來食納可，精神可，小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：三年前有“膽囊切除術(shù)”史；28年前“絕育術(shù)”史。個(gè)人史：無不良嗜好。婚育史：結(jié)婚年齡24歲，妊娠2次，足月產(chǎn)一次，流產(chǎn)一次，配偶體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳疾病史。病人心理狀況入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復(fù)中。治療期間心理上

3、有焦慮，恐慌，緊張的情況，目前正在恢復(fù)中。建議家屬在生活中，治療中多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。臨床表現(xiàn)惡心嘔吐：嘔吐物為暗紅色胃內(nèi)容物，量多，并含有大量的血塊。血便：接多次的暗紅色血性稀便，量多。頭暈，乏力：低鉀（3.0mmol/l)，低血壓(80/50mmHg)。 腸鳴音活躍：為6-7次/分。入院診斷、相關(guān)治療診斷:消化道出血原因待查：食管靜脈曲張破裂出血可能，消化道潰瘍可能，失血性貧血（輕度），關(guān)節(jié)炎可能治療：級(jí)護(hù)理，禁食禁水，記出入量，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，吸氧器，告病危，三腔二囊管壓迫止血，抑酸，止血，降門脈壓，補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量。藥物治療;用泮托拉唑抑酸；生長(zhǎng)抑素，垂體后葉

4、素降門脈壓；血凝酶，腎上腺素注射液止血；人血白蛋白糾正低蛋白；補(bǔ)鉀； 蔗糖鐵，VB12，輸血漿，琥珀酰明膠，糾正貧血；精氨酸，納洛酮降氨催醒。相關(guān)檢查 8月27日:血紅蛋白58.2g/l，紅細(xì)胞1.86，白蛋白14.6，總膽紅素34.0，直接膽紅素24.6 9月1日：鉀3.0，鈉115， 9月6日：鉀3.9，鈉129，血紅蛋白73.2，紅細(xì)胞2.3護(hù)理查體生命體征：T：36.8，P:90次/分，R：18次/分，BP：96/59mmHg一般情況：神志清楚，發(fā)育正常，急性面容，貧血貌。皮膚黏膜：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3MM，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇、甲床及皮膚蒼白。腹部視診：外形

5、；正常 腹壁靜脈曲張；無腹部觸診：腹軟，有壓痛，無反跳痛，劍下有輕壓痛。 移動(dòng)性濁音陰性。腹部叩診：肝腎區(qū)無叩痛腹部聽診：腸鳴音3-4次/分輔助檢查內(nèi)鏡檢查：8月27日的胃鏡檢查提示； 1食道靜脈曲張（重度）。 2胃腔內(nèi)潴留大量血性物原因待查。護(hù)理問題體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不足：與禁食禁水有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。舒適度的改變：與三腔二囊管壓迫止血有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息，失血性休克護(hù)理措施（一）迅速建立靜脈

6、通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量。提供舒適的體位。嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧?。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。（三）絕對(duì)臥床休息。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820C。 護(hù)理措施

7、（四）禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予試飲水。出血停止后改流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。告知家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。（五）熱情接待病人進(jìn)入病房。主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。盡量主動(dòng)滿足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。（六）解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)疾病的程

8、度，建議病人合理的飲食。解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥。輔導(dǎo)病人的工作，活動(dòng)，休息，定期復(fù)查。（七）加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。（八） 隨時(shí)觀察三腔二囊管是否在正確位置。觀察胃管引流液的顏色，性質(zhì)，量。 胃囊注氣后48小時(shí)，若無活動(dòng)性出血情況，就放氣。護(hù)理目標(biāo)體液不足電解質(zhì)各項(xiàng)較入院前好轉(zhuǎn)?；顒?dòng)無耐力可自行變換體位。營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食流質(zhì)飲食。排便異

9、常大便顏色及性狀已正常。焦慮焦慮較入院前好轉(zhuǎn)。舒適度的改變?nèi)欢夜芤寻纬?。知識(shí)缺乏病人及家屬現(xiàn)已對(duì)消化道出血有所了解。 健康教育1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn) ）2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。飲食指導(dǎo)：開始進(jìn)食后先進(jìn)少量開水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹開始進(jìn)食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐?。禁煙酒；不宜進(jìn)食刺激性或油膩性食品，咖啡，濃茶等。 3. 注意藥物的使用