癌癥疼痛診療上海課件(PPT 27頁(yè))

1、癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)（2017年版）第1頁(yè)，共27頁(yè)。上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)胡夕春，王杰軍，常建華，沈偉，王惠杰，王碧蕓，許青第2頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛定義的擴(kuò)展延伸癌痛評(píng)估“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則的細(xì)化癌痛的及早治療原則藥物治療新進(jìn)展加強(qiáng)門(mén)診癌痛患者的管理第3頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛定義的擴(kuò)展延伸 1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征 國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì):“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述” NCCN成人癌痛臨床指南(2016年第1版) 疼痛是一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描

2、述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，包括了感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn) 第4頁(yè)，共27頁(yè)。這個(gè)定義獲得了廣泛認(rèn)同，因此癌痛的內(nèi)涵也從簡(jiǎn)單的對(duì)組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴(kuò)展到了患者認(rèn)知和社會(huì)功能的層面，故癌痛的用藥和管理也必須是全方位的管理，需涉及生理、心理和社會(huì)各個(gè)層面。第5頁(yè)，共27頁(yè)。首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimize analgesia)、優(yōu)化日常生活(optimize activities of daily living)、使藥物不良反應(yīng)最小化(minimize adverse effects)避免不恰當(dāng)給藥(avoid aberrant dr

3、ug taking)。第6頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛評(píng)估“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則的細(xì)化第7頁(yè)，共27頁(yè)。常規(guī)評(píng)估原則兩組人員，三個(gè)節(jié)點(diǎn)1.醫(yī)師:應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，并常規(guī)評(píng)估疼痛病情，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 h內(nèi)完成。2.護(hù)理：對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。滴定過(guò)程中，根據(jù)具體滴定方案要求，在規(guī)定時(shí)間每隔數(shù)小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，直至疼痛控制達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；爆發(fā)痛，及時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估；病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的評(píng)估，原 則上每個(gè)月不少于2次。第8頁(yè)，共27頁(yè)。量化評(píng)估原則 概念：用疼痛程度評(píng)估量表等量 化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度（需

4、要患者密切配合）方法：數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法、主訴疼痛程度分級(jí)法( VRS)及簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)， 第9頁(yè)，共27頁(yè)。量化評(píng)估原則做好四項(xiàng)工作宣教：仔細(xì)全面地對(duì)患者和主要照顧者宣教疼痛評(píng)估的具體實(shí)施方法和意義 重點(diǎn)評(píng)估：近 24 h內(nèi)最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，通常情況的疼痛程度 時(shí)限：入院后 8h內(nèi)完成 記錄中、重度疼痛(NRS為410分)有醫(yī)護(hù)交班記錄。（在醫(yī)師和護(hù)士的癌痛評(píng)分不一致時(shí)，應(yīng)分析具體原因，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，力求達(dá)到一致）。第10頁(yè)，共27頁(yè)。全面評(píng)估原則 概念：疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)、疼痛發(fā)作情況(疼

5、痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會(huì)支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等 方法：癌痛全面評(píng)估建議使用BPI，可使用IDPain量表(附錄1)等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛。第11頁(yè)，共27頁(yè)。動(dòng)態(tài)評(píng)估原則 發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個(gè)過(guò)程中，要全程管理，應(yīng)為每1例癌痛患者制定個(gè)體化的用藥方案和癌痛評(píng)估計(jì)劃，且根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整。第12頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛的及早治療原則第13頁(yè)，共27頁(yè)。概念：在排除禁忌證后，癌痛 患者及早開(kāi)始接受鎮(zhèn)痛治療。治療原則：綜合治療，根據(jù)病情和身體狀況，有效應(yīng)用各種止痛治療手段。1.持續(xù)、有效地消除疼痛2

6、.預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)3.降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān) 以期最大限度地提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。第14頁(yè)，共27頁(yè)。藥物治療新進(jìn)展 常用的癌痛治療藥物：非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。 非甾體藥應(yīng)用注意 1. 兩種非甾體藥物不主張聯(lián)合使用，不僅不增加療效，而且可能增加不良反應(yīng)。 2.單藥天花板效應(yīng)：當(dāng)非甾體藥物用藥劑量達(dá)到一定水平后，增加用藥劑量不增強(qiáng)其止痛效果，但藥物不良反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限 制劑量：布洛芬為2400mg/d，塞來(lái)昔布為 400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚為2000mg/d。如果需 要長(zhǎng)期使用或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類藥物； 3.與阿片

7、類藥物聯(lián)合用藥的情況下，只增加阿片類藥物用藥劑量。 4.對(duì)乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關(guān)注。第15頁(yè)，共27頁(yè)。強(qiáng)阿片類藥物的使用更新1.阿片類藥物的劑量滴定長(zhǎng)短制劑均可用于滴定，滴定個(gè)體化滴定 歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長(zhǎng)效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法。張力和梁軍根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合癌痛患者的特點(diǎn)，分別制訂了以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案， 臨床上可以根據(jù)疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評(píng)估的頻率等選擇適宜的滴定方案。第16頁(yè)，共27頁(yè)。2.阿片類藥物的選擇在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物不耐受

8、患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者。芬太尼透皮貼劑的使用，NCCN成人癌痛臨床指南(2016年第2版)指出，應(yīng)避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀伲瑫?huì)導(dǎo)致劑量過(guò)量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，芬太尼貼劑不能剪開(kāi)或刺破。第17頁(yè)，共27頁(yè)。3.阿片類藥物的維持治療和停藥解救治療：緩釋阿片類藥物的短效劑型進(jìn)行解救治療，為日劑量的 10%20%減少或停用：逐漸減量法，日劑量每天減少10%25%， 同時(shí)嚴(yán)密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀， 如無(wú)特殊癥狀可以繼續(xù)按阿片類藥物日劑量的 10%25%減少。隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度

9、建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現(xiàn)。日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。第18頁(yè)，共27頁(yè)。4.阿片類藥物之間的劑量換算換用另一種阿片類藥物時(shí)，仍需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。所有的非甾體類抗炎藥的 每日最大劑量，大約可換算為510 mg口服嗎啡；復(fù)方制劑理論上不能直接轉(zhuǎn)換，需要重新滴定。第19頁(yè)，共27頁(yè)。5.阿片類藥物不良反應(yīng)的處理 便秘:最常見(jiàn)和最棘手的不良反應(yīng)，如果 便秘持續(xù)存在， 重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重 程度，排除腸梗阻和高鈣血癥，并評(píng)估其他有 可能引起便秘藥物(如5-HT3受體拮抗劑)的影 響。 緩瀉劑無(wú)效，推薦使用甲基納曲

10、酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西 酮(美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于阿片類藥物 誘發(fā)性便秘)，以及利那洛肽(美國(guó)食品和藥物管 理局批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘)。第20頁(yè)，共27頁(yè)。6.不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛 理論上，當(dāng)使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時(shí)，同時(shí)加用脂溶性、代謝途徑、受體激動(dòng)、拮抗強(qiáng)度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會(huì)獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且兩 種阿片類藥物聯(lián)用對(duì)于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者，可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第21頁(yè)，共27頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物 慢性神經(jīng)病理性疼 痛是由治療手段

11、(如化療)和(或)腫瘤本身所致， 因此對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的認(rèn)識(shí)非常重要. 需要采用不同的策略才能使其有效的緩解。1. 非甾體類抗炎藥及對(duì)乙酰氨基酚對(duì)神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限。弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮(zhèn)痛作用，所以具有一定的療效。強(qiáng)阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物。嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用于u受體，而美沙酮同時(shí)也作用于天門(mén)冬氨酸受體，可用于二線治療，但個(gè)體差異較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。第22頁(yè)，共27頁(yè)。加強(qiáng)門(mén)診癌痛患者的管理門(mén)診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對(duì)其進(jìn)行一定地規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)。像對(duì)住院的癌

12、痛患者一樣，門(mén)診也應(yīng)建立病歷隨訪本，進(jìn)行定期隨訪。在門(mén)診癌痛管理中，強(qiáng)阿片藥物的使用是關(guān)鍵?？紤]到門(mén)診癌痛患者用藥依從性，結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗(yàn)，建議門(mén)診癌痛患者將非創(chuàng)傷的緩釋、控釋制劑藥物作為首選(如鹽酸羥考酮緩釋片等)。第23頁(yè)，共27頁(yè)。 1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 治療前應(yīng)充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是了解藥物的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險(xiǎn)。 2.定期隨訪： 指導(dǎo)正確服用止痛藥物，預(yù)防和減少不良反應(yīng)；幫助減少許多痛苦，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；提高患者依從性，達(dá)到最佳的治療效果。 首次隨訪應(yīng)注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評(píng)估和爆發(fā)痛的處理方法。 再

13、次隨訪時(shí)應(yīng)注重疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法，爆發(fā)痛的正確處理方法， 3.自身管理：鼓勵(lì)患者記錄疼痛日記或隨 筆，如何正確告知疼痛。疼痛加重、每天出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時(shí)，應(yīng)囑咐患者咨詢醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案。第24頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛的多學(xué)科治療 良好的疼痛控制需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，尤其是急性疼痛。如存在腫瘤科急癥相關(guān)的疼痛，如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應(yīng)首先邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科討論，既要治療引起疼痛的相關(guān)疾病又要處理并發(fā)癥，為每例癌痛患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。第25頁(yè)，共27頁(yè)。癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療但疼痛仍沒(méi)有得到理想的控制， 最終發(fā)展成為難治性癌痛。難治性癌痛原因十分復(fù)雜，其中多數(shù)是神經(jīng)病理性疼痛，需要仔細(xì)檢查和動(dòng)態(tài)評(píng)估；需要由腫瘤科、疼痛科、 介入治療科和麻醉