居民健康檔案(第三版)優(yōu)化版

1、 家庭人員情況個人基本信息表姓名：編號- 性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5

2、未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿

3、病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血

4、型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其

5、他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力

6、殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家

7、機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時

8、間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所

9、1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8

10、無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親

11、/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1

12、戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其

13、他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視

14、力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口性別1男2女9未說明的性別0未知的性別口出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6髙中7初

15、中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線/口既往史疾病1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎

16、11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱時間/名稱時間口外傷1無2有：名稱時間/名稱時間口輸血1無2有：原因時間/原因時間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2髙血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈

17、化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口 #填表說明：1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。2性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后

18、工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。血型：在前一個“”內(nèi)填寫與AB0血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫與“RH”血型對應(yīng)編號的數(shù)字。文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱。10.既往史：（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正