(完整版)自身免疫性疾病相關(guān)檢測課件

1、自身免疫性疾病相關(guān)檢測Qingmao Geng自體免疫性疾?。ˋutoimmune disease），亦作自體免疫問題，是一種人體內(nèi)自己的免疫系統(tǒng)攻擊自己身體正常細(xì)胞/組織/器官的疾病，就是正常的免疫能力下降，而異常的免疫能力卻突顯的一種問題。自身免疫病的特點(diǎn)：多數(shù)病因不明，常呈自發(fā)性或特發(fā)性；多數(shù)病程較長，多呈反復(fù)發(fā)作和慢性遷延過程；某些具有遺傳傾向；多數(shù)疾病女性多于男性；多數(shù)患者血清中可以檢測到抗核抗體或其它自身抗體；自身免疫性疾病分類：系統(tǒng)性，組織器官特異性。目前主要的疾病包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡混合性結(jié)締組織病天皰瘡相關(guān)疾病干燥綜合征白塞病慢性炎癥性腸病硬皮病新生兒紅斑狼瘡I型糖尿病多肌炎

2、/皮肌炎藥物性狼瘡肺腎綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎自身免疫性肝病神經(jīng)系統(tǒng)疾病磷脂綜合征ANCA相關(guān)血管炎不孕不育性疾病主 要 疾 病涉及的科室：風(fēng)濕免疫科、皮膚科、呼吸內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、消化科、骨科、保健科、神經(jīng)內(nèi)科等。傳統(tǒng)定義：針對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體的總稱。廣義定義：針對(duì)細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分的自身抗體的總稱。對(duì)ANA 的理解不再局限于核成分，而是指核酸和核蛋白抗體的總稱ANA的靶抗原分布： 細(xì)胞核 整個(gè)細(xì)胞，包括細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期蛋白等。ENA：抗可提取核抗原，包括RNP/Sm, Sm, SSA, SSB, Scl-70和Jo-1等 六種靶抗 原抗核抗體的定義抗核抗體主要檢測

3、方法間接免疫熒光法：最經(jīng)典，金標(biāo)準(zhǔn)！酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：可定量免疫印跡法（WB）：特異性非常好線性酶免：兼顧特異性、敏感度放射免疫法：靈敏度好抗核抗體的主要檢測方法美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)立場聲明 HEp-2 細(xì)胞包含大約100 至150 種自身抗原 其它初篩方法僅具有少量自身抗原 (8-10)大約 35% SLE患者和IFT-ANA陽性患者在其它初篩實(shí)驗(yàn)中為陰性結(jié)果建議： IFT-ANA仍然為ANA檢測的金標(biāo)準(zhǔn)!ANA檢測間接免疫熒光法(IFT) 抗原譜完整 (細(xì)胞核、細(xì)胞漿) 檢測ANA的金標(biāo)準(zhǔn)，具有很高的敏感性和特異性 基質(zhì)組合: HEp-2細(xì)胞+靈長類肝根據(jù)產(chǎn)生的熒光模型、靶

4、抗原的分布分類如下：ANA核均質(zhì)型：DNA、組蛋白和核小體等核膜型：板層素、gp210等核顆粒型核仁型：Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纖維蛋白等核漿點(diǎn)型：著絲點(diǎn)、核點(diǎn)等胞漿顆粒型：線粒體、Jo-1、核糖體等胞漿纖維型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白等分裂期細(xì)胞陽性：紡垂體、中間體、中心粒等核糖核蛋白：Sm、nRNP、SS-A、SS-B細(xì)胞核細(xì)胞漿Ku細(xì)胞周期蛋白：I型（PCNA）和II型抗核抗體熒光結(jié)果核型對(duì)應(yīng)的主要抗體（不僅限于）對(duì)應(yīng)的主要疾?。ú粌H限于）核均質(zhì)型主要為DNA、組蛋白和核小體等系統(tǒng)性紅斑狼瘡（比如DsDNA抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體等）和藥物性狼瘡（比如抗

5、組蛋白抗體）等。核顆粒型主要為Sm、nRNP、SS-A、SS-B、Ku、PCNA等主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（比如Sm抗體、nRNP抗體PCNA抗體和抗Ku抗體），干燥綜合征（比如SS-A和SS-B抗體），重疊綜合征（抗Ku抗體）等。核仁型主要為Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纖維蛋白等主要是進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥以及重疊綜合癥（進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和肌炎的重疊綜合征）等。核膜型主要為板層素、gp210等主要是原發(fā)性膽汁性肝硬化等。核漿點(diǎn)型主要為著絲點(diǎn)、核點(diǎn)等主要是局限型進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（抗著絲點(diǎn)抗體）和原發(fā)性膽汁性肝硬化（抗核點(diǎn)抗體）等。胞漿顆粒型主要為線粒體、Jo-1、核糖體等主要是原發(fā)

6、性膽汁性肝硬化（比如抗線粒體抗體）、肌炎（Jo-1抗體）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（核糖體P蛋白）等，同時(shí)還有一些其它的自身免疫性疾病等。胞漿纖維型主要為波形蛋白、原肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白等自身免疫性肝炎（肌動(dòng)蛋白抗體）以及其它的一些自身免疫性疾病，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。熒光結(jié)果滴度的解讀抗體滴度臨床意義1:100可疑陽性1:320弱陽性，提示可能存在相關(guān)疾病1:1000中等陽性，提示可能存在相關(guān)疾病1:3200強(qiáng)陽性，高度提示存在相關(guān)疾病1:10000極強(qiáng)的陽性，高度提示存在相關(guān)疾病SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR2009年修訂）ANA檢測的臨床意義系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期非活動(dòng)期藥物誘導(dǎo)的紅斑狼瘡混合性結(jié)締組織?。∕

7、CTD、Sharp綜合征）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎及皮肌炎干燥綜合征慢性活動(dòng)性肝炎潰瘍性結(jié)腸炎其它風(fēng)濕病正常人 9510080100100100204020508595305070803040265-10抗核抗體譜項(xiàng)目介紹歐蒙印跡法 實(shí)驗(yàn)原理實(shí)驗(yàn)原理將抗原包被在固相膜片上，然后將膜片固定在合成膜條上。若樣本陽性，血清/漿中的特異性抗體與固相上的抗原結(jié)合。結(jié)合的抗體與堿性磷酸酶標(biāo)記的抗人抗體結(jié)果。加入色原/底物液產(chǎn)生顏色反應(yīng)。依據(jù)所包被的抗原，可在相同條件下同時(shí)檢測多種抗體。ANA-3G 檢測項(xiàng)目自身抗體特異性%陽性率%RNP/Sm99.228.1Sm96.911.4SS-A9

8、2.756.7SS-B96.331.2Scl-7099.640.7PM-Scl99.13.7Jo-199.17.7Cenp B98.029.6PCNA98.62.9dsDNA92.232.9核小體97.849.1核小體+dsDNA95.655.2組蛋白98.342.4核糖體P蛋白99.47.1ANA-3G各項(xiàng)自身抗體的臨床意義1RNP/Sm9Cenp B2Sm10PCNA3SS-A11dsDNA4Ro-5212核小體5SS-B13組蛋白6Scl-7014核糖體P蛋白7PM-Scl15AMA-M28Jo-1SLESjSSclMCTDPBCPM/DM話題: ANA全抗原檢測與特異性檢測全抗原檢測與

9、特異性檢測HEp-2 cells + primate liver+ANA profile 3G協(xié)和醫(yī)院的臨床研究 常規(guī)檢測n=500IFT-n=167IFT-/Lineblot+n=15*臨床診斷 AIDn=8協(xié)和醫(yī)院的臨床研究SSA and/or Ro52+ (n=11), Histone+ (n=1), Scl-70+ (n=1), Jo-1+ (n=1), M2+ (n=1)疑似病例n=3協(xié)和醫(yī)院的臨床研究 最新研究 IFT為陰性時(shí)，LIA的符合率為74.8%LIA為陽性時(shí)，IFT的符合率為81.1%最新研究IFT為陰性，而LIA為陽性的206例患者中明確診斷AID組78（37.86%）

10、懷疑待查組83（40.29%）非AID組45（21.84）最新研究原文中的討論最新研究最終的結(jié)論ACR的申明 熒光陽性而靶抗原陰性如果所有的已知靶抗原都是陰性，那做熒光檢測的意義是什么？案例分析47歲的中年婦女，臨床癥狀提示可能SLE，但ANA靶抗原檢測全部陰性。由于受到血清學(xué)檢測結(jié)果的干擾，最終得出的診斷為皮膚結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎專家提出質(zhì)疑，要求用IFT方法重新檢測ANA，發(fā)現(xiàn)為強(qiáng)陽性。根據(jù)ANA-IFT的陽性結(jié)果，最終修正結(jié)果為SLE，由于正確的診斷，患者得到了良好的治療結(jié)論：不明靶抗原的ANA熒光陽性，是具有診斷意義的。案例分析SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR2009年修訂）慢性炎癥性結(jié)締組織病 (C

11、ICTD)慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)干燥綜合征 (SS)系統(tǒng)性硬化癥 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)ANCA 相關(guān)性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3慢性炎癥性結(jié)締組織病 (CICTD)慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematod

12、es (SLE)干燥綜合征 (SS)系統(tǒng)性硬化癥 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)ANCA 相關(guān)性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3侵犯皮膚和多臟器的一種全身性自身免疫病。某些不明病因誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種自身抗體(如抗核抗體等)，導(dǎo)致：自身抗體與相應(yīng)自身抗原結(jié)合為循環(huán)免疫復(fù)合物，通過III型超敏反應(yīng)而損傷自身組織和器官；抗血細(xì)胞自身抗體與血細(xì)胞表面抗原結(jié)合，通過II型

13、超敏反應(yīng)而損傷血細(xì)胞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)病率: 40/100,000(北歐);200/100,000(非洲);250,000 (美國) 患者壽命:4年/50%(1950); 15/80%(當(dāng)前); 20歲診斷/35歲死亡幾率1:6SLE 各器官的表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎 (至少2個(gè)關(guān)節(jié)以上受累;96%)皮膚 (蝴蝶狀皮疹, 盤狀狼瘡; 74%)血液系統(tǒng)受累 (貧血等; 60%)狼瘡腎炎 (51%)漿膜炎 (胸膜炎, 心包炎; 77%)神經(jīng)系統(tǒng)受累 (30%)關(guān)于SLE的診斷經(jīng)歷了很長時(shí)間，其標(biāo)準(zhǔn)也不斷修正和完善，基本上存在4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：SLE標(biāo)準(zhǔn)1971年標(biāo)準(zhǔn)較早的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，皮膚黏膜指標(biāo)多

14、1982年標(biāo)準(zhǔn)沿用多年，非常經(jīng)典，目前仍舊常用1997年標(biāo)準(zhǔn)敏感性95%，特異性85%2009年標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位，不累及鼻唇溝。盤狀紅斑：片狀高起的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓，老的病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。光過敏：對(duì)日光有不尋常的反應(yīng)引起皮疹，從病史得知或醫(yī)生觀察到?？谇粷儯航?jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般無痛性。關(guān)節(jié)炎：非糜爛性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，特征為壓痛、腫脹、積液。 漿膜炎： a、胸膜炎明確的胸膜炎性疼痛史，經(jīng)醫(yī)生聽到摩擦音或有胸腔積液。 b、心包炎心電圖（ECG）記錄，或心包摩擦音，或心包積液的證據(jù)。 19

15、82年標(biāo)準(zhǔn)腎臟病變： a、持續(xù)性蛋白尿，尿蛋白的定量每日超過0.5g或定性實(shí)驗(yàn) + + +。 b、細(xì)胞管型，可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型等或混合性。神經(jīng)病變： a、癲癇沒有誘發(fā)藥物或已知的代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂。 b、精神病沒有藥物影響或已知的代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂。血液學(xué)改變： a、溶血性貧血伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。 b、白細(xì)胞減少2次或多次低于4.0109/L。 c、淋巴細(xì)胞減少2次或多次低于1.5109/L。 d、血小板減少在沒有藥物影響下低于100109/L。1982年標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)異常： a、陽性LE細(xì)胞反應(yīng)。 b、抗DNA抗體和抗天然DNA抗體滴度

16、異常。 c、抗Sm抗體陽性，存在抗Sm核抗原的抗體。 d、假陽性梅毒血清試驗(yàn)，至少持續(xù)6個(gè)月，并經(jīng)梅毒螺旋體固定試驗(yàn)或熒光螺旋抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)?？购丝贵w： 在任何恰當(dāng)時(shí)間和在沒有用藥誘發(fā)“藥物性狼瘡”綜合征的情況下，免疫熒光或其它相應(yīng)的試驗(yàn)檢測出抗核抗體滴度的改變。用于臨床研究鑒別病人，在任何觀察期間，如上述11條標(biāo)準(zhǔn)中有4條以上同時(shí)出現(xiàn)，可以認(rèn)為病人有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1982年標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；口腔或鼻咽部潰瘍；脫發(fā)炎性滑膜炎，有2個(gè)外周關(guān)節(jié)腫痛或壓痛伴晨僵；漿膜炎；腎臟病變：尿蛋白0.5g/24h，或有RBC管型；神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神失常，多發(fā)性單

17、神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎溶血性貧血WBC 4 X 109/L至少一次，或淋巴細(xì)胞 1 X 109/L至少一次；血小板 5 /HP 或見紅細(xì)胞管型；活組織檢查: 見動(dòng)脈、小動(dòng)脈壁內(nèi)、血管周、血管外區(qū)域肉芽腫浸潤 。 （2）Churg-Srauss綜合征（CSS）：哮喘： 發(fā)作時(shí)可聞及哮鳴音或呼氣相彌散的高調(diào)的啰音；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多 0. 10；單神經(jīng)病變、多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；肺部浸潤： 游走性和一過性肺部浸潤；副鼻竇異常：急、慢性副鼻竇炎， 副鼻竇壓痛， 或影像學(xué)提示副鼻竇混濁；病理： 活組織檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈、小動(dòng)脈或靜脈周圍嗜酸性粒細(xì)胞聚集。（4）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（M

18、PA）：活檢示小血管的壞死性血管炎和(或)沒有明顯免疫沉積的腎小球腎炎；多個(gè)臟器受累；呼吸系統(tǒng)無肉芽腫炎癥。臨床癥狀+病理活檢敏感性約80%，特異性90%臨床實(shí)際應(yīng)用中的問題 1（以WG為例）1. 傳統(tǒng)觀念：發(fā)病率低，無意識(shí)。鼻塞、流涕、鼻出血耳鼻喉科咳嗽、咳痰、咯血呼吸科血尿、泡沫尿 腎內(nèi)科甲狀腺受累內(nèi)分泌科.康春燕,中國人民解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科.2010誤診誤治（誤診率44%：中國人民解放軍總醫(yī)院）2. 癥狀不典型，涉及科室多：鼻損害：擬診鼻疾病 8例，3例做過鼻中隔、鼻甲、鼻竇等切除術(shù)。當(dāng)療效不佳時(shí)，仍未考慮本病。張孔.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科.2010病歷-WG男，50歲。因發(fā)熱、咳

19、嗽、右下胸部疼痛3 個(gè)月，左耳流膿伴同側(cè)頭痛6天入我院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，右下胸痛，體溫38. 5 左右，伴咳嗽、咳少量白痰，當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院查血常規(guī)正常，多次痰找結(jié)核桿菌陰性， 行胸部CT 檢查示右下肺斑片狀陰影， 行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，病理報(bào)告為炎性改變。對(duì)癥治療20余天，體溫下降，胸痛緩解，復(fù)查胸部CT病灶無明顯吸收。為明確診斷行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為炎性假瘤，術(shù)后無發(fā)熱，有輕微咳嗽，咳少許膿痰，出院。北京大學(xué)深圳醫(yī)院，臨床誤診誤治，2007出院第3天出現(xiàn)發(fā)熱，左耳疼痛、流膿，左側(cè)頭痛， 咳嗽加重，再次入我院。查體：體溫37. 7 ，脈搏88 /min，呼吸20 /

20、min，血壓120 /80 mmHg。意識(shí)清，左耳道內(nèi)紅腫、流膿， 淺表淋巴結(jié)不大，胸部切口紅腫，無流膿，兩肺呼吸音弱，左下肺有濕啰音， 心率88 /m in， 律齊。查血白細(xì)胞12 109 /L， 中性粒細(xì)胞0. 95，血紅蛋白114 g /L，紅細(xì)胞沉降率140mm /h；尿蛋白( - ) ， 隱血( 2+ ) ； 肝腎功能正常；抗鏈球菌溶血素O 正常，類風(fēng)濕因子127 Ku /L(正常參考值0 21 Ku /L)，C 反應(yīng)蛋白16. 9 mg /L(正常參考值0 8mg /L)。復(fù)查胸部CT示右上、左下肺部出現(xiàn)陰影。診斷：1. 化膿性中耳炎；2. 右下肺切除術(shù)后切口感染；3. 肺部感染。

21、病歷-WG病歷-WG予左氧氟沙星抗感染治療,，并于入院第3天行左乳突根治術(shù)，術(shù)中見乳突氣房充滿肉芽腫及膿液，聽骨被肉芽腫包圍。術(shù)后病理報(bào)告：慢性中耳炎， 膿液、血液培養(yǎng)均陰性。術(shù)后仍發(fā)熱， 咳嗽、咳痰癥狀加重，痰中帶血絲，胸部切口化膿滲膿液。復(fù)查胸部CT 示兩肺有多個(gè)大的團(tuán)塊狀病灶?？紤]金黃色葡萄球菌感染，予萬古霉素抗感染及支持、對(duì)癥處理。查c-ANCA ( + ) ，PR3 ( + )， MPO ( + )。結(jié)合病人胸部陰影特點(diǎn)，中耳化膿及ANCA 陽性，尿隱血( 2 + )，考慮WG。予潑尼松30 mg，每日1 次口服；環(huán)磷酰胺1 g，每日1次靜脈滴注， 后改用環(huán)磷酰胺50 mg， 每日1

22、次口服。治療第3天體溫下降，咳嗽、咳痰癥狀緩解，切口流膿減少。行支氣管鏡檢查示左肺上下葉、右肺上葉及左側(cè)支氣管黏膜蒼白， 左肺下葉背段C 亞段有膿性分泌物， 右側(cè)支氣管中間支氣管開口處黏膜隆起，凹凸不平， 見一魚泡樣新生物，其上血管豐富， 管腔高度狹窄，氣管鏡不能進(jìn)入，有中量膿性分泌物， 取活檢， 報(bào)告為WG。繼續(xù)上述治療，病人精神、癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，切口逐漸愈合，復(fù)查血象、尿常規(guī)正常，但仍有咳嗽， 痰中帶血，帶潑尼松出院。病歷-WG組織活檢屬有創(chuàng)檢查術(shù)式，得到患者同意首先應(yīng)有較充分的 理由。活檢陽性率：鼻腔活檢陽性率不足50%（活檢部位的局限、 取材組織小、人為致組織變態(tài)）：多次、多部位活檢。組

23、織活檢并不能進(jìn)行病程跟蹤。臨床實(shí)際應(yīng)用中的問題 2IF +c-ANCA +p-ANCA +ELISA +PR3 +MPO +IF + andELISA +敏感性67%(46/69)42%(29/69)25%(17/69)55%(38/69)35%(24/69)20%(14/69)52%(36/69)特異性93%(731/787)96%(759/787)96%(759/787)99%(779/787)99%(781/787)99.7%(785/787)99%(782/787)陽性預(yù)測值45%(46/102)51%(29/57)51%(29/57)83%(38/46)80%(24/30)88%(1

24、4/16)88%(36/41)陰性預(yù)測值97%(731/754)95%(759/799)95%(759/799)96%(779/810)95%(781/826)93%(785/840)96%(782/815)更大樣本量的驗(yàn)證John H.2001_Test Characteristics of Immunofluorescence and ELISA Tests in 856 Consecutive Patients with Possible ANCA-Associated ConditionsANCA在非AAV中的比例(2001)ANCA在非AAV中的比例(2003)Diagnosis n

25、IIF +PR3 +MPO +多器官衰竭患者991822WG1814122肺部疾病29500陽性率（%）多器官衰竭患者16WG78肺部疾病17DIMITRIOS VASSILOPOULOS,Prevalence of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in Patients With Various Pulmonary Diseases or Multiorgan Dysfunction.2003ANCA與IBD（炎癥性腸病）1-21742.8-44.311.6亞洲新加坡印度中國UCdistrict單位：/10萬亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識(shí)意見，胃腸病學(xué)

26、，2006.67%pANCA慢性炎癥性腸?。–IBD）相關(guān)自身抗體靶抗原 陽性率 （%） 潰瘍性結(jié)腸炎 克隆恩病小腸杯狀細(xì)胞28 0pANCA76 7胰外分泌腺和排出道 2 39釀酒酵母 4 70 各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測增加CIBD血清學(xué)診斷的命中率80%胰腺抗體+釀酒酵母抗體39%胰腺抗體70%釀酒酵母抗體潰瘍性結(jié)腸炎 83%小腸杯狀細(xì)胞抗體+ pANCA28%小腸杯狀細(xì)胞抗體76%pANCA克羅恩病抗胰外分泌腺抗體：猴胰腺靶抗原：胰腺外分泌腺細(xì) 胞及排除道基質(zhì)： 猴胰腺相關(guān)疾?。嚎寺《鞑?9抗釀酒酵母抗體：釀酒酵母涂片靶抗原：釀酒酵母細(xì)胞壁成分基質(zhì)：釀酒酵母相關(guān)疾?。嚎寺《鞑?0抗小腸杯狀細(xì)胞抗

27、體：猴小腸靶抗原：小腸杯狀細(xì)胞基質(zhì)：猴小腸相關(guān)疾?。簼冃越Y(jié)腸炎28萎縮性胃炎及惡性貧血相關(guān)自身抗體靶抗原 陽性率 （%） 萎縮性胃炎 惡性貧血抗胃壁細(xì)胞抗體（PCA）60 90抗內(nèi)因子抗體（IF） 50抗胃壁細(xì)胞抗體：猴胃靶抗原：胃壁細(xì)胞膜上H-K ATP酶基質(zhì)： 猴胃相關(guān)疾?。何s性胃炎60 惡性貧血90乳糜瀉/麩質(zhì)過敏性腸病麩質(zhì)敏感性腸病相關(guān)自身抗體靶抗原 陽性率（%）肌內(nèi)膜 90-100麥膠蛋白 80-100組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 91-100ESPGHAN-診斷標(biāo)準(zhǔn)*European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology an

28、d Nutrition 癥狀:- 腹瀉 低體重 矮小 繼發(fā)性貧血 組織學(xué):小腸活檢: 白細(xì)胞侵潤 皺壁增生 小腸絨毛萎縮 血清標(biāo)志 :- 抗-麥膠蛋白抗體 抗-肌內(nèi)膜抗體 抗-tTG 抗體麩質(zhì)過敏性腸病無麩質(zhì)飲食正常ANCA結(jié)果綜合判讀 Judy Savige 20032000200320092008Professor Judy SavigeIF與ELISA結(jié)果綜合判斷(1)IFELISAInterpretationC-ANCAPR3 3+/2+ ( 或MPO 3+/2+ ) 活動(dòng)期WG, MPA( 包含腎臟局限性病變) 及 CSS。系統(tǒng)性血管炎患者重新檢測出ANCA提示復(fù)發(fā)。C-ANCAPR

29、3 (或1+) MPO (或 1+)治療后、非活動(dòng)期或復(fù)發(fā)WG/MPA/CSS。慢性感染、炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。C-ANCA (atypical)PR3 MPO 偶爾出現(xiàn)在慢性感染、炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。P-ANCAMPO 3+/2+ 活動(dòng)期MPA( 包含腎臟局限性病變)及CSS，有時(shí)見于WG。系統(tǒng)性血管炎患者重新檢測出ANCA提示復(fù)發(fā)。P-ANCAMPO (or 1+)治療后、非活動(dòng)期或復(fù)發(fā)WG/MPA/CSS。系統(tǒng)性血管炎患者重新檢測出ANCA提示復(fù)發(fā)。常見于慢性炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。IF與ELISA結(jié)果綜合判斷(2)IFELISAInterpretation

30、a-ANCAPR3 ( or 1+) MPO (or 1+)慢性感染、炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。不會(huì)出現(xiàn)在WG/MPA/CSS。a-ANCAMPO 3+/2+ 不常見，無特異性?？梢娪谒幬镎T導(dǎo)的血管炎。C-ANCA , PR3 1+P-ANCA , MPO 1+治療后、非活動(dòng)期或復(fù)發(fā)WG/MPA/CSS。偶爾出現(xiàn)在慢性感染、炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。ANA +MPO 3+/2+ 活動(dòng)期MPA( 包含腎臟局限性病變)及CSS，有時(shí)見于WG。系統(tǒng)性血管炎患者重新檢測出ANCA提示復(fù)發(fā)。ANA +MPO 1+不常見，無特異性。治療后、非活動(dòng)期或復(fù)發(fā)WG/MPA/CSS。系統(tǒng)性血管炎患者重

31、新檢測出ANCA提示復(fù)發(fā)。常見于慢性炎癥性腸病及其他自身免疫性疾病。慢性炎癥性結(jié)締組織病 (CICTD)慢性炎癥性結(jié)締組織病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)干燥綜合征 (SS)系統(tǒng)性硬化癥 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)ANCA 相關(guān)性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)

32、濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。最常見的慢性炎性關(guān)節(jié)病患病率：0.5% 1.0%發(fā)病幾率：30-80 / 100,000 / year75%患者為女性，在35和45之間以及60年齡患者中多發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見癥狀關(guān)節(jié)疼痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹晨僵關(guān)節(jié)摩擦音 診斷標(biāo)準(zhǔn)早期發(fā)現(xiàn)可以較好地預(yù)防類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不可逆病變，因此早期診斷是RA診斷的第一要?jiǎng)?wù)，但RA通常由醫(yī)師數(shù)次診查之後才能確定。有鑒於此，美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)（American College of Rh

33、eumatology，簡稱為ACR）於一九八七年集合專家重新擬定一套簡單而準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前，很多國家都采用這一標(biāo)準(zhǔn)。另外，國內(nèi)也提出了有關(guān)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1987年ACR標(biāo)準(zhǔn) 晨僵。 至少一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或有壓痛。 至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生）。 至少另一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（兩個(gè)關(guān)節(jié)受累所間隔的時(shí)間應(yīng)不超過3個(gè)月）。 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹同時(shí)侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個(gè)關(guān)節(jié)（如果侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或趾關(guān)節(jié)時(shí)不需要完全對(duì)稱）。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的累及不能滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。 骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)。 標(biāo)準(zhǔn)的X線片所見（除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在）。 1987年AC

34、R標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕因子陽性。 滑膜液中粘蛋白凝固不佳。 具有下述滑膜病理學(xué)改變中三個(gè)或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)浸潤及形成淋巴結(jié)的趨勢；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；灶性壞死。 皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎細(xì)胞浸潤。1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷標(biāo)準(zhǔn)需上述項(xiàng)目中的7項(xiàng)。在15項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。 肯定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的5項(xiàng)。在15項(xiàng)中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。 可能類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項(xiàng)目中的3項(xiàng)，15項(xiàng)中至少有1項(xiàng)。其關(guān)

35、節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。 可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各項(xiàng)中的2項(xiàng)，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時(shí)間應(yīng)不少于3周： 晨僵。 壓痛及活動(dòng)時(shí)痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周。 關(guān)節(jié)腫脹的病史或所見。 皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。 血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性。 虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否則價(jià)值可疑)。 1988年國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過 癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛(單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。 體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(類風(fēng)濕因子)

36、陽性，ESR(血沉)多增快。 X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。對(duì)具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期。 早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動(dòng)受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。 中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。 晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動(dòng)困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。 1988年國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過 2009年 RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) ACR / EULAR必要條件 1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎癥證據(jù)（臨床、超聲或M

37、RI）；未分化關(guān)節(jié)炎需排除其他疾病所致關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。其他條件血清學(xué)試驗(yàn)（RF或抗CCP抗體）陽性；受累關(guān)節(jié)種類（小或大關(guān)節(jié)）和數(shù)量；滑膜炎病程；急性炎癥反應(yīng)產(chǎn)物。診斷步驟2009滿足兩項(xiàng)必要條件，并有影像學(xué)典型RA骨破壞改變，可確診為RA。無影像學(xué)典型RA骨破壞時(shí)，依據(jù)評(píng)分表（見后）， 6分確診為RA。根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況，用樹枝計(jì)算法判定（滿足任意一項(xiàng)即可確診RA）。評(píng)分表關(guān)節(jié)受累情況（05）分?jǐn)?shù)1個(gè)大關(guān)節(jié)0210個(gè)中大關(guān)節(jié)113個(gè)小關(guān)節(jié)2410個(gè)小關(guān)節(jié)3 10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）5血清學(xué)試驗(yàn)（03）RF和抗CCP抗體均陰性0RF和抗CCP抗體低滴度2RF和抗CCP抗體高滴度3滑膜炎病程

38、（01） 10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)），加血清學(xué)試驗(yàn)陽性或滑膜炎 6周或ESR或CRP升高三者之一；410個(gè)小關(guān)節(jié)，加血清學(xué)高滴度；如血清學(xué)低滴度，需加滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；13個(gè)小關(guān)節(jié)，加血清學(xué)高滴度及滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；如血清學(xué)低滴度，則應(yīng)同時(shí)滿足滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高；210個(gè)中大關(guān)節(jié)，應(yīng)血清學(xué)高滴度、滑膜炎病程6周、ESR或CRP升高同時(shí)存在。樹枝計(jì)算法鑒別診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。 鑒別診

39、斷骨關(guān)節(jié)炎該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

40、炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。 鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。強(qiáng)直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLA-B27陽性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改 變對(duì)診斷極有幫助。鑒別診斷結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表

41、現(xiàn)和自身抗體。其他對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。通過自身抗體的檢測可以很好地進(jìn)行確診和鑒別診斷！ 類風(fēng)濕因子RA非特異性抗體定義: 抗IgG型免疫球蛋白自身抗體 抗原: IgG FC段的CH2 和 CH3 區(qū)敏感度: 60% 80% IgM-RF:應(yīng)用歐蒙 ELISA，患者中 71% (n = 93) 特異性: 非常有限 存在于很多風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性的疾病和正常人中 (60歲: 5-30%) IgM-RF:應(yīng)用歐蒙ELISA，正常人中 12% (n = 200)RA-特異性自身抗體抗含瓜氨酸蛋白抗體:CCP (環(huán)瓜氨酸肽)

42、Sa抗核周因子抗體 (APF)抗角蛋白抗體(AKA)抗絲集蛋白抗體 (AFA) 抗核周因子和抗角蛋白抗體食管 (大鼠) 上皮細(xì)胞 (口腔)抗角蛋白抗體 (AKA; 1979)抗絲集蛋白自身抗體(AFA APF AKA)敏感度: 35-80%特異性: 70-99%什么是絲集蛋白的 抗原位點(diǎn)?抗核周因子 (APF; 1964)靶抗原: 絲集蛋白靶抗原: 前絲集蛋白 絲集蛋白絲集蛋白 =上皮細(xì)胞表達(dá)的蛋白質(zhì), 連接角蛋白纖維.前體: 前絲集蛋白P絲集蛋白CitrCitrArgArgCitrArgP= 磷酸化 Arg = 精氨酸Citr = 瓜氨酸PPPPArgArgArgPPPPArgArgArgP

43、PPPArgArgArg前絲集蛋白FilaggrinFilaggrinFilaggrin 將精氨酸替換為瓜氨酸Peptidylarginin-Deiminase (PAD)ArginineCitrulline 絲集蛋白的抗原位點(diǎn)?! 應(yīng)用合成瓜氨酸肽進(jìn)行實(shí)驗(yàn) CCP環(huán)瓜氨酸肽- 瓜氨酸肽：線狀還是環(huán)狀?X = 瓜氨酸線型多肽:環(huán)形多肽:Schellekens et al., 2000 CCP = Cyclic Citrullinated Peptide（環(huán)瓜氨酸肽）多 肽對(duì)RA的敏感性線 狀49%環(huán) 狀68%抗RA相關(guān)角蛋白抗體靶抗原：食管表皮中絲集蛋白和前絲集蛋白相關(guān)蛋白基質(zhì)：大鼠食道相關(guān)疾

44、病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷指標(biāo)，特異性95%，敏感性30-45%。與疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重程度相關(guān)。備注：與APF主要靶抗原重疊。 抗CCP抗體與抗角蛋白抗體的比較陽性率 抗角蛋白抗體：42%; 抗CCP抗體：60%抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性更高* IIFT滴度= 1:10（弱陽性）n = 62(RA 血清，Prof. Bossuyt, Belgium）抗角蛋白抗體（間接免疫熒光法）陽性陰性抗CCP抗體（ELISA）陽性24 (38.7%)13 (21.0%)陰性2 (3.2%)*23 (37.1%) 抗CCP抗體與RF：敏感性 敏感性相同 !RA 患者組抗CCP抗體陽性血清(n=1151)RF-Ig

45、M 陽性血清(n=959)新近診斷的RA79%76%患病兩年以上的RA80%82%對(duì)RA的敏感性80%79% 抗CCP抗體的臨床意義類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷： 在臨床癥狀出現(xiàn)之前，抗CCP抗體即可出現(xiàn)陽性 在剛出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，就開始合適的治療 可減少不可逆的關(guān)節(jié)變形陽性預(yù)告值如：抗CCP抗體陽性的患者，發(fā)展成為有關(guān)節(jié)損壞RA的幾率高 抗CCP抗體：可出現(xiàn)于RA臨床癥狀之前開始出現(xiàn)癥狀年（開始出現(xiàn)RA癥狀前）抗CCP抗體陽性的 RA患者80%60%40%20%0%10 8 6 4 210%50% 70%Rantapa-Dahlqvist et al., Arthritis Rheum, 2003

46、02550751000123抗CCP抗體陽性抗CCP抗體陰性（隨訪）年%RA*25%93%抗CCP抗體PPV 93%, NPV 75%Van Gaalen et al., Arthritis Rheum, Vol. 50, No. 3, March 2004, 709715*根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)診斷從普通的關(guān)節(jié)炎（UA）發(fā)展到RA(318名UA患者：22%抗CCP抗體陽性、22% IgM-RF陽性）抗CCP抗體：發(fā)展到RA的標(biāo)志02550751000123IgM-RF陽性IgM-RF陰性隨訪（年）31%75%IgM-RFPPV 75%, NPV 69% %RA*RF抗體：最好G/M分型抗CCP抗體抗AKA抗體抗APF抗體RA實(shí)驗(yàn)室檢查其他疾病中的抗核抗體自身免疫性肝病 EUROIMMUN胞漿纖維型熒光：確定是否是平滑肌抗體，考慮自身免疫性肝炎胞漿顆粒型熒光：確定是否是線粒體，考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化核點(diǎn)型熒光：考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化核膜型熒光：考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化核點(diǎn)型 EUROIMMUN核點(diǎn)型抗體靶抗原: 大分子、核間質(zhì)結(jié)合多蛋白復(fù)合物至少4種自身抗原：Sp-100, PML,