醫(yī)學專題心臟體征

1、心臟病常見癥狀和體征2021/7/20 星期二1 心臟病常見癥狀 胸痛(Chest Pain ) 呼吸困難(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 暈厥(Syncope) 水腫（Edema) 紫紺（Cyanosis)2021/7/20 星期二2 胸痛病因 心源性 心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心臟神經(jīng)官能癥 其它心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二3 胸痛問診要點 1.部 位 2.性質(zhì)與程度 3.持續(xù)時間 4.誘因 5.緩解方式 6.放射 7.伴隨癥狀心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二4 呼吸困難病因 心臟因素：心功能不全 心包填塞等 心外因素: 呼吸統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)等

2、心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二5 心臟病常見癥狀呼吸困難問診要點 發(fā)病急緩 與體位、運動的關(guān)系 伴隨癥狀2021/7/20 星期二6 心悸常見病因 心臟搏動增強 心律失常 心動過速 心動過緩 心律不齊 心臟神經(jīng)官能癥心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二7 心臟病常見癥狀 心悸問診要點 誘因 伴隨癥狀 原發(fā)病2021/7/20 星期二8 暈厥 病因 心源性 心臟排血受阻 心律失常 其它 心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二9 心臟病常見癥狀暈厥問診要點 發(fā)作體位 誘因 發(fā)作前癥狀 伴隨癥狀2021/7/20 星期二10 水腫病因全身性水腫心源性腎源性肝源性其他原因局部性水腫局部

3、炎癥靜脈回流受阻等心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二11 心臟病常見癥狀水腫問診要點 既往病史 首發(fā)部位 伴隨癥狀2021/7/20 星期二12 心臟病常見癥狀紫紺中心性紫紺：心血管混血性 肺源性周圍性紫紺：周圍耗氧相對增加 動脈缺血混合性紫紺：心功能不全異常血紅蛋白衍化物2021/7/20 星期二13心臟病常見癥狀紫紺問診要點：發(fā)病年齡 心、肺病史 伴隨癥狀 2021/7/20 星期二14 心 臟 體 征 心室增大的體征 心率與節(jié)律改變 心音改變 心臟雜音 其它重要體征2021/7/20 星期二15 左心室肥大2021/7/20 星期二16 左心室肥大心尖搏動向左下移位心尖搏動范圍多大

4、于2cm心尖部抬舉樣沖動心濁音界向左下擴大2021/7/20 星期二17右心室肥大2021/7/20 星期二18 右心室肥大心尖搏動向左移位心前區(qū)抬舉樣沖動劍突下心尖搏動(見于肺氣肺伴右心肥厚)心前區(qū)隆起(見于兒童期即發(fā)病者)心濁音界向左擴大2021/7/20 星期二19梨形心靴形心 二尖瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全2021/7/20 星期二20心包積液立位臥位2021/7/20 星期二21 心率與節(jié)律改變快而規(guī)則：竇速、陣發(fā)性心動過速慢而規(guī)則：竇緩、三度傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律心律不齊：竇性心律不齊、早搏、二度或高度傳導(dǎo)阻滯、房顫2021/7/20 星期二22S1S2 心尖部心尖部心尖部胸骨左緣及心尖部

5、心底部正常S1增強S1減弱S1分裂2021/7/20 星期二23 影響S1的強度 房室瓣的完整性 房室瓣的活動度 心室收縮率(dp/dt)2021/7/20 星期二24 S1增強的疾病 二尖瓣狹窄 心動過速 心臟高排狀態(tài)2021/7/20 星期二25 S1減弱的疾病二尖瓣閉鎖不全一度房室傳導(dǎo)阻滯心肌損害2021/7/20 星期二26 影響S2強度的因素 主動脈與肺動脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性2021/7/20 星期二27 S2增強的疾病P2增強見于: 肺動脈高壓 肺循環(huán)淤血A2增強見于: 高血壓 主動脈粥樣硬化2021/7/20 星期二28 S2減弱的疾病 P2減弱見于肺動脈瓣病變 A2減

6、弱見于主動脈瓣病變2021/7/20 星期二29呼氣吸氣通常分裂固定性分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A2122021/7/20 星期二30 額外音奔馬律（gallop rhythm) 二尖瓣開瓣音（opening snap)人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音 2021/7/20 星期二31 奔馬律舒張中期奔馬律收縮期前奔馬律四音律2021/7/20 星期二32 開瓣音機理：意義：二尖瓣狹窄2021/7/20 星期二33 人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音 2021/7/20 星期二34心臟雜音產(chǎn)生機理1.血流加速2.瓣膜病變3.大血管或心腔擴大4.分流5.心腔內(nèi)漂浮物2021/7/20 星

7、期二359正常血流流速血管壁2021/7/20 星期二36一、血流速度各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則 ，Re 。故貧血者易有雜音。2021/7/20 星期二37二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄2021/7/20 星期二38主動脈狹窄雜音示意圖2021/7/20 星期二39二尖瓣狹窄雜音示意圖2021/7/20 星期二40肺動脈瓣狹窄雜音示

8、意圖2021/7/20 星期二41三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流2021/7/20 星期二42二尖瓣關(guān)閉不全雜音示意圖2021/7/20 星期二43主動脈瓣關(guān)閉不全雜音示意圖2021/7/20 星期二44四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。2021/7/20 星期二45室間隔缺損雜音示意圖2021/7/20 星期二46動脈導(dǎo)管未閉雜音示意圖2021/7/20 星期二47五、心 腔 內(nèi) 漂 浮 物2021/7/20 星期二48六、血管擴張2021/7/20 星期二49ABCDEFG2021/7/20 星期二50雜音聽診要點2021/7/20 星期二51聽雜音時

9、應(yīng)包括的內(nèi)容部位時象雜音的傳導(dǎo)雜音的音調(diào)雜音的響度雜音與呼吸、體位、運動及某些藥物的關(guān)系2021/7/20 星期二52一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響Aortic stenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間2021/7/20 星期二53雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如Mitral insufficiency：向左腋

10、下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？2021/7/20 星期二54雜音的傳導(dǎo)方向2021/7/20 星期二55二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動周期的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時期的雜音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)

11、，舒張早期。Aortic stenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。2021/7/20 星期二56 心臟雜音時象2021/7/20 星期二57S1S2S1連續(xù)性雜音與往返性雜音的鑒別2021/7/20 星期二58三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣2021/7/20 星期二59三、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。2021/7/20 星期二60雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能

12、性雜音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風樣。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣。2021/7/20 星期二61四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6

13、級，為器質(zhì)性雜音。2021/7/20 星期二62 收縮期雜音的強度分級1級:雜音很微弱,所占時間很短,開始數(shù)秒可能聽不到2級:較易聽到的弱雜音3級:中等強度的雜音4級:較響亮的雜音,常伴有震顫5級:非常響亮,震耳,聽診器離開胸壁即聽不到,均伴有震顫6級:極響,聽診器距胸壁尚有一定距離亦可聽到,有強烈的震顫2021/7/20 星期二63雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency遞增遞減型：Aortic stenosis連續(xù)型：patent ductus arteriosus一貫型：

14、Mitral insufficiency 2021/7/20 星期二64一般來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。2021/7/20 星期二65五、體位、呼吸、運動的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚Aortic insufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。2021/7/20 星期二66呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強

15、；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。運動血流加速，雜音增強。2021/7/20 星期二67體位與雜音的關(guān)系:二尖瓣脫垂2021/7/20 星期二68雜音描述舉例Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級 吹風樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強。2021/7/20 星期二69雜音的臨床意義2021/7/20 星期二701.雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病

16、未必有雜音有雜音未必有心臟病2021/7/20 星期二712.功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。 三者鑒別點見（P139P140)2021/7/20 星期二72器質(zhì)性與功能性收縮期雜音-鑒別點 器質(zhì)性 功能性部位 任何聽診區(qū) 肺瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間 長,遮蓋S1 短,不遮蓋S1 性質(zhì) 吹風樣,粗糙 吹風樣,柔和傳導(dǎo) 較廣而遠 比較局限強度 3/6級以上 2/6級以下心臟大小 房室增大 正常-2021/7/2

17、0 星期二73二個相對性雜音Graham-Steells murmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動脈高壓。Austin-Flints murmur在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。2021/7/20 星期二74收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無2021/7/20 星期二75舒張期

18、雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無有機器樣無2021/7/20 星期二76生理性雜音與病理性雜音的鑒別 生理性 病理性 聽診部位 肺動脈瓣 某一瓣區(qū) 心尖部 時象 收縮期 收縮期或舒張期強度 低于2級 強于3級性質(zhì) 柔和 粗糙傳導(dǎo) 不傳導(dǎo) 常傳導(dǎo)2021/7/20 星期二77器質(zhì)性與相對性二尖瓣狹窄雜音鑒別點 器質(zhì)性 相對性心尖部舒 粗糙,收縮期 柔和,舒張中期 張期雜音 前有增強 呈遞增型 拍擊樣S1 常有 無開瓣音 常有 無震顫 多有 無心律 常有房顫 常為竇性心臟增大 左房,右室

19、增大 左室,左房增大吸入亞硝酸 雜音增強 雜音減弱 異戊酯X線心影 二尖瓣型 主動脈型-2021/7/20 星期二78 小 結(jié)- 收縮期雜音 舒張期雜音心尖部 二閉,左室擴張, 二狹,相對 生理性 性二狹主瓣區(qū) 主狹,主動脈擴張 主閉肺瓣區(qū) 肺狹,肺動脈擴張 肺閉,相對 生理性 性肺閉三瓣區(qū) 三閉,右室擴張 三狹胸骨左4肋間 室缺 主閉-2021/7/20 星期二79 心包摩擦音 震顫 外周血管體征其他重要體征2021/7/20 星期二80 心臟各種震顫的臨床意義-時期 部位 疾病收縮期 胸骨右緣2肋間 主狹 胸骨左緣2肋間 肺狹 胸骨右緣3,4肋間 室缺舒張期 心尖部 二狹連續(xù)性 胸骨左緣2

20、肋間 動脈導(dǎo) 及其附近 管未閉- 2021/7/20 星期二81 周圍血管征水沖脈毛細血管搏動槍擊音 2021/7/20 星期二82異常脈搏水沖脈:脈波迅速上升、又突然下降。提示脈壓增大，多見于主動脈瓣關(guān)閉不全。絀脈：脈搏速率慢于心室率，提示心房纖顫。奇脈:吸氣時脈搏強度明顯減弱或消失。提示心包積液或縮窄性心包炎。交替脈:節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強一弱的脈搏。是心肌嚴重損害的表現(xiàn)。2021/7/20 星期二83 二尖瓣狹窄視:二尖瓣面容,心尖搏動向左移位觸:心尖區(qū)可能觸及舒張期細震顫叩:梨形心聽:心尖部S1增強并聞及隆隆樣舒張中晚期雜音,左側(cè)臥位最清楚，P2亢進或分裂,開瓣音2021/7/20 星期二84二尖瓣關(guān)閉不全視:心尖搏動向左下移位觸:心尖抬舉樣搏動叩:心濁音區(qū)向左擴大聽:心尖部有3/6級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音,范圍較廣,向左腋下或左肩胛下角傳導(dǎo),S1減弱,P2亢進2021/7/20 星期二85 主動脈瓣狹窄視:心尖搏動向左下移位觸:心尖抬舉樣沖動，在主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩:心濁音界向左下擴大聽:A2減弱或消失,主動脈瓣區(qū)可聽到粗糙的收縮期雜音,向頸