醫(yī)學(xué)專題新本科心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病 2021/7/20 星期二1心臟瓣膜病valvular heart disease心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常 瓣膜狹窄：心臟壓力負(fù)荷增加 瓣膜關(guān)閉不全：心臟容量負(fù)荷增加風(fēng)濕炎癥導(dǎo)致瓣膜損害稱為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。老年退行性心瓣膜病主動脈瓣最常受累，二尖瓣次之2021/7/20 星期二2二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS） 病因 1、風(fēng)濕熱 最常見，40-50歲人群，2/3為女性2、其它 老人瓣環(huán)鈣化、嬰兒或兒童先天畸形、罕見病因如結(jié)締組織疾病2021/7/20 星期二3 病 理1 風(fēng)心病基本病理改變：瓣葉及腱索的纖維 化和 攣縮，瓣葉交界面粘

2、連 嚴(yán)重者瓣口如漏斗狀，魚口狀改變.2 狹窄程度 正常：4-6 cm2 輕度:1.5cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:0.12秒P波呈雙峰，峰距0.04秒，Pv1終末負(fù)性向量增大電軸右偏，右室肥厚。2021/7/20 星期二152021/7/20 星期二163、超聲心動圖：（診斷MS最敏感的檢查） M型：二尖瓣前葉呈城垛樣改變。 二維：舒張期前葉呈圓拱狀， 瓣膜增厚，開放受限，瓣口窄小。 彩色多普勒：二尖瓣狹窄射流。 食道超聲：檢查左房左心耳血栓2021/7/20 星期二17診 斷 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴X線 或心電圖示左房增大一般可診斷二尖瓣狹窄 超聲心動圖可確診2021/7/20

3、 星期二18鑒別診斷1、經(jīng)二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相對狹窄) 嚴(yán)重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流， 高動力循環(huán)（甲亢、貧血）。2、 Austin-Flint雜音： 嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全引起相對性二尖瓣狹窄。 3、左心房粘液瘤： 體位性雜音改變，腫瘤撲落音。2021/7/20 星期二19并發(fā)癥1、心房顫動：早期常見并發(fā)癥?？墒剐呐帕繙p少20%。2、急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥。3、栓塞： 80%伴房顫。2/3為腦栓塞。4、右心衰竭：晚期并發(fā)癥5、感染性心內(nèi)膜炎：少見。6、肺部感染：常見。2021/7/20 星期二20治 療一、一般治療 抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。芐 星青霉素，每月一次肌注,最好

4、終生 使用。 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查。 存在呼吸困難及發(fā)生右心衰則限制鈉鹽 攝入，適當(dāng)使用利尿劑，避免及控制誘因。 2021/7/20 星期二21二、并發(fā)癥處理1、大量咯血 鎮(zhèn)靜 利尿 擴(kuò)張靜脈的藥物2、急性肺水腫。 治療注意事項： 避免使用擴(kuò)張動脈的藥物，應(yīng)選用擴(kuò) 張靜脈的藥物。 正性肌力藥物無益，洋地黃在房顫伴 快速心室率時使用可減慢心室率。2021/7/20 星期二22二、并發(fā)癥處理3、心房顫動 控制心室率 洋地黃、受體阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米 轉(zhuǎn)律（病史1年，左房直徑60 mm,無嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或病竇）。 復(fù)律前3周和復(fù)律后4周服華法令.4、預(yù)防

5、栓塞 房顫、栓塞史、左房血栓者長期使用華法令，監(jiān)測PT，維持PT-INR 2.5-32021/7/20 星期二23三、介入及手術(shù)治療1、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 用于瓣膜無明顯鈣化、活動度好，瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚的單純二尖瓣狹窄患者。 術(shù)前可通過食管超聲探查了解有無左房 血栓。 2、閉式分離術(shù)。適應(yīng)證及效果與經(jīng)皮球囊 二尖瓣成形術(shù)相似。2021/7/20 星期二243、直視分離術(shù)。 用于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭 肌、左房血栓的患者。4、人工瓣膜置換術(shù)。 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形的患者 合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全的患者 主張有左心衰癥狀而無明顯肺動脈高壓時 手術(shù)。嚴(yán)重肺動脈高壓增加手術(shù)風(fēng)險。2

6、021/7/20 星期二25二尖瓣關(guān)閉不全mitral incompetence 病因和病理一、瓣葉1、風(fēng)心病。 最常見的病因，占1/3，女性多見。出現(xiàn)瓣 葉纖維化、增厚和腱索和乳頭肌粘連縮短。 2、二尖瓣脫垂： 二尖瓣原發(fā)性黏液性變或Marfan綜合征。2021/7/20 星期二26一、瓣葉3、感染性心內(nèi)膜炎4、肥厚型心肌病二尖瓣前葉前向運動5、先天心，心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴(kuò)大1、左心室擴(kuò)大 如擴(kuò)心病、高血壓2、二尖瓣環(huán)退行性改變和瓣環(huán)鈣化2021/7/20 星期二27三、腱索病變 先天性或獲得性病變?nèi)邕^長、斷裂、 縮短、融合。四、乳頭肌1、冠心病，乳頭肌缺血導(dǎo)致功能異?；驍?/p>

7、 裂。2、先天性乳頭畸形，如一側(cè)乳頭肌缺如2021/7/20 星期二28病因分類急性感染性心內(nèi)膜炎。腱索斷裂。乳頭肌斷裂。創(chuàng)傷。人工瓣膜損壞，如瓣周漏。2021/7/20 星期二29慢性：風(fēng)濕性冠心病 乳頭肌功能不全粘液樣變性、結(jié)蹄組織疾病先天性二尖瓣環(huán)鈣化心肌病，比如擴(kuò)張型心肌病等2021/7/20 星期二30病理生理一、急性（心臟來不及代償出現(xiàn)急性左心衰）1、左心房容量負(fù)荷驟增 左房壓急升 肺瘀血、急性肺水腫2、前向心搏出量、心排血量減少3、左心室容量負(fù)荷驟增 左室舒張末壓急升 急性左心衰2021/7/20 星期二31二、慢性1、代償期：左室容量負(fù)荷增加，通過Frank-starling代

8、償，左心室擴(kuò)張，使心搏量增加，EF可正常左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大左室舒張末壓和左房壓升高不明顯，肺無淤血，這種無癥狀的狀態(tài)可持續(xù)多年2021/7/20 星期二322、失代償期： 長期左室容量負(fù)荷增加，左室舒張末壓和左房壓升高，肺淤血，出現(xiàn)左心衰。 晚期肺動脈高壓，右室擴(kuò)大，出現(xiàn)右心衰。2021/7/20 星期二33臨床表現(xiàn)一、癥狀1、急性 嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)左心衰、急性肺水腫、心源性休克。2、慢性 （輕度可無癥狀，風(fēng)心病代償可達(dá)20年以上） 心輸出量減少：乏力，頭暈和活動耐力下降 肺淤血、左心衰：不同程度呼吸困難 右心衰：腹脹、水腫等 2021/7/20 星期二34二、體征（一）急性 主要是

9、收縮期雜音，肺部啰音（二）慢性 心尖抬舉性搏動。 心界向左下擴(kuò)大。 S1減弱，P2亢進(jìn)分裂。 心尖區(qū)第三心音。心率增快出現(xiàn)S3奔馬律。 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音， 前葉異常，雜音向左腋下傳導(dǎo)。 后葉異常，雜音可向胸骨左緣和心底 部傳導(dǎo)。2021/7/20 星期二35輔 助 檢 查1、X線： 左心室向左下擴(kuò)大，食管左房壓跡、后移。 肺淤血，肺間質(zhì)水腫。2、心電圖： 左房肥大，左室肥厚及勞損改變。 少數(shù)右室肥厚、房顫。2021/7/20 星期二363、超聲心動圖（見下圖1和圖2）： 瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、鈣化、縮短 左房、左室擴(kuò)大 二尖瓣左心房側(cè)收縮期高速射流 8cm2 重度反流2021/7/20

10、星期二37診 斷1、急性二尖瓣關(guān)閉不全 突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音， X線肺淤血，有病因可尋。2、慢性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖區(qū)全收縮期響亮的吹風(fēng)樣雜音， 向左腋下傳導(dǎo)伴左房、左心室擴(kuò)大。 超聲有助確診。2021/7/20 星期二38鑒 別 診 斷1、三尖瓣關(guān)閉不全2、室缺3、主動脈瓣狹窄 4、肥厚梗阻型心肌病，肺動脈瓣狹窄 （鑒別點在雜音部位及特點不同，主要依 靠超聲心動圖確診及鑒別）2021/7/20 星期二39并 發(fā) 癥1、左、右心衰2、心房顫動3、感染性心內(nèi)膜炎4、栓塞。見于左房擴(kuò)大、房顫患者2021/7/20 星期二40治 療一、急性1、內(nèi)科治療急性左心衰竭 擴(kuò)張小動脈、小靜脈，利尿

11、 主動脈球囊反搏2、外科治療 瓣膜置換或修復(fù)2021/7/20 星期二41二、慢性（一）內(nèi)科治療1.合并風(fēng)濕活動者需抗風(fēng)濕治療，預(yù)防復(fù) 發(fā)2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.無癥狀者定期隨訪4.合并房顫,抗凝5.心衰治療2021/7/20 星期二42（二）外科治療： 適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA 級 或IV級。 NYHA II級伴心臟大，左室收縮末期容量指 數(shù)30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室EF值降低，左室收縮末期容量指數(shù)60ml/m2，即使無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)。 2021/7/20 星期二43 手術(shù)方式 1、二尖瓣修復(fù)術(shù) 瓣膜損害輕，瓣葉無鈣化，瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣 下結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重增厚者。

12、 手術(shù)死亡率低，術(shù)后不需要終生抗凝2、人工瓣膜置換術(shù)。 瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，感染性心 內(nèi)膜炎，合并二尖瓣狹窄。 手術(shù)死亡率5%，置換機械瓣需終生抗凝 2021/7/20 星期二44主動脈瓣狹窄aortic stenosis（AS） 病因和病理一、風(fēng)心病 瓣膜交界處粘連，瓣葉纖維化、增厚、 鈣化和攣縮（圖）。 常伴瓣膜關(guān)閉不全和二尖瓣損害。2021/7/20 星期二45二、先天畸形 1、先天性二葉瓣畸形，約1/3形成鈣化性主動脈瓣狹窄。 2、先天性三葉瓣畸形，瓣葉不等大，交界融合。三、老年性主動脈瓣鈣化 為單純性主動脈瓣狹窄的常見原因。65歲以上，瓣膜發(fā)生退行性改變 2021/7/20

13、星期二46病 理 生 理正常主動脈瓣口3.0-4.0cm2。瓣口1.0 cm2 時左室收縮期壓力升高，代償模式：左室向心性肥厚，左室順應(yīng)性下降，松弛減慢，左室舒張末壓升高 。 左房后負(fù)荷增加，左心房代償性肥厚肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及肺動脈壓相繼增加，出現(xiàn)左心衰2021/7/20 星期二47嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機制： 左室收縮壓增加，射血延長，氧耗增加。 心肌肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對減少。 左室舒張壓增加，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈減少冠脈灌注壓。 心肌缺血導(dǎo)致心絞痛并進(jìn)一步損害左心功能2021/7/20 星期二48臨 床 表 現(xiàn)一、癥狀（三聯(lián)征）1心力衰竭：呼吸困難2心絞痛：常運動誘發(fā)，

14、休息或含硝酸甘 油片能緩解3. 暈厥 由于腦缺血引起，可發(fā)生于運動時、運 動后或休息時2021/7/20 星期二49 運動時腦缺血： 運動致外周血管擴(kuò)張，而主動脈瓣狹窄限 制心輸出量的相應(yīng)增加。 運動致心肌缺血加重，左室收縮功能下降 運動后即刻腦缺血： 體循環(huán)靜脈回流減少，左室充盈量及心輸 出量下降 休息時腦缺血： 心律失常引起。 2021/7/20 星期二50二、體征1主動脈瓣區(qū)收縮期震顫2心界向左下擴(kuò)大3聽診： A2減弱或消失； 第二心音逆分裂； 主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音， 向頸部傳導(dǎo)，遞增遞減型 2021/7/20 星期二51輔助檢查1X線： 部分見左心室肥大，升主動脈擴(kuò)張。2心電圖：

15、 中、重度狹窄可見左室肥厚，繼發(fā)ST-T改變，左房大。3、超聲心動圖： 見瓣膜增厚、鈣化、收縮期呈圓拱狀， 交界處融合，瓣口狹窄 左室肥厚 五彩射流，主動脈瓣口血流速度增快。2021/7/20 星期二523、超聲心動圖 根據(jù)連續(xù)多普勒測定主動脈瓣口最大血流速度、最大跨瓣壓差及瓣口面積判斷狹窄程度輕度：射流速度1.5cm2中度：射流速度3-4m/s,平均壓差25-40mmHg,瓣口面積1-1.5cm2重度：射流速度4m/s,平均壓差40mmHg,瓣口面積1cm22021/7/20 星期二53診 斷 主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴震 顫，向頸部傳導(dǎo),伴左室增大。 超聲有助確診。 2021/7/20

16、星期二54鑒 別 診 斷主動脈瓣區(qū)收縮期雜音需鑒別以下情況 1、肥厚型梗阻性心肌?。?雜音部位低，不向頸部傳導(dǎo)。 超聲可確診。2、先天性主動脈瓣上或瓣下狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 超聲可鑒別2021/7/20 星期二55并 發(fā) 癥1、心律失常 房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常2、心源性猝死3、感染性心內(nèi)膜炎 少見4、體循環(huán)栓塞 少見5、心力衰竭 50%患者2年內(nèi)死亡6、胃腸道出血 15%-25%胃腸道血管發(fā)育不良合并胃腸 道出血2021/7/20 星期二56治 療一、 內(nèi)科治療1、預(yù)防風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎2、無癥狀者定期隨訪 中重度狹窄者避免劇烈體力活動 有癥狀即需手術(shù)3、抗心律失常4

17、、心衰的治療 不宜用小動脈擴(kuò)張藥，合理使用利尿劑2021/7/20 星期二57二、外科治療 1、人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證： 重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭。 無癥狀，伴進(jìn)行性心臟增大和（或）左室功能進(jìn)行性減弱，活動時血壓下降。 2、直視下主動脈瓣分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣重度狹窄2021/7/20 星期二58三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄伴 心源性休克，需進(jìn)行急診非心臟手術(shù) 妊娠，拒絕外科手術(shù)者四、經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 不適合外科手術(shù)的高?；颊撸ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血等）2021/7/20 星期二59主動脈瓣關(guān)閉不全 （aortic i

18、ncompetence，Ai） 主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病導(dǎo)致2021/7/20 星期二60慢性：一、主動脈瓣疾病1、風(fēng)心病，最常見的病因 瓣葉纖維化、增厚和縮短 2、感染性心內(nèi)膜炎3、先天性畸形 二葉瓣畸形，室缺伴主動脈瓣脫垂4、主動脈瓣粘液變性 導(dǎo)致脫垂5、退行性主動脈瓣病變病因和病理2021/7/20 星期二61二、主動脈根部擴(kuò)張1、梅毒性主動脈炎2、馬方(Marfan)綜合征 主動脈中層囊性壞死3、其他：強直性脊柱炎、特發(fā)性升主動脈 擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓等急性：創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、人工瓣膜撕裂2021/7/20 星期二62病理生理急性 主動脈返流 左室舒張壓急劇上升 左房

19、壓升高 肺淤血或肺水腫慢性 主動脈返流 左室代償性擴(kuò)張 晚期失代償 左心衰2021/7/20 星期二63臨床表現(xiàn)一、癥狀 心悸、胸悶、頭部搏動感，呼吸困難二、體征1、周圍血管體征：脈壓增寬 點頭征（De Musset征） 水沖脈 毛細(xì)血管搏動征 動脈槍擊音（Traube征）和雙 期雜音（Duroziez征）2021/7/20 星期二642、心臟體征： 心界向左下擴(kuò)大，S1減弱，出現(xiàn) S3、S4 主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音, 高調(diào)，遞減型，坐位前傾明顯 心尖區(qū)Austin-Flint雜音（相對性二尖瓣狹窄） 2021/7/20 星期二65輔助檢查超聲心動圖：主動脈瓣左室側(cè)舒張期高速 射流。X線 ： “主動脈型心臟”即靴型心及肺瘀血。心電圖：左室肥厚勞損 2021/7/20 星期二66診 斷 和 鑒 別 診 斷典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征可診斷 超聲心動圖可明確 鑒別：Graham Steell雜音 Austin-Flint雜音與二尖瓣狹窄雜音 2021/7/20 星期二67并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎心律失常 室性心律失常心力衰竭 猝死2021/7/20 星期