骨質(zhì)疏松癥的診斷和規(guī)范治療方案

1、骨質(zhì)疏松癥的診斷和規(guī)范治療方案 骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨質(zhì)疏松癥概述分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）特發(fā)性骨質(zhì)

2、疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.中國歷次全國人口普查

3、第一次億第二次億第三次億第四次億第五次億（2000年）第六次億（2010年）第六次普查：2011年4月29日公布全國總?cè)丝趦|十年大陸凈增7390萬（少增5600萬）60歲以上人口13.26%（億）2.93% 2015年2億，（未富先老）高低高（出生、死亡、增長率）三低模式（西方100年-中國30年）預(yù)計中國人口2030年達(dá)到14億峰值高齡人群的增加，加劇了骨質(zhì)疏松流行。2011年：全球70億人口，原發(fā)性骨松癥按8%發(fā)病率計算，有億人患病。2011年:中國億人，按8%計算，有億人患病。骨質(zhì)疏松癥位居常見病第7位（世界上）骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)中國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)中國人群目前及未來骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)生

4、的預(yù)測* 趙燕玲、潘子昂、環(huán)麟東，中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)。中國骨質(zhì)疏松雜志， 1998; 4:1-4人口數(shù)(百萬) 骨質(zhì)疏松癥患者脊椎骨折患者30221712 女性骨質(zhì)疏松性骨折：與其他疾病的比較1 500 000*0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折*所有年齡的年發(fā)生數(shù) 29歲以上女性年發(fā)生數(shù) 30歲以上預(yù)計年發(fā)生數(shù) 1996 新發(fā)病例, 所有年齡513 000 228 000184 300750 000 椎體250 000 其他部位250 000前臂250 000髖骨心肌梗死中風(fēng)乳腺癌年發(fā)生率 x 1000 Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Hea

5、rt and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society1. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal Diseases. .2. National Osteoporosis Foundation. .3. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update.4. American Cancer

6、 Society. Cancer Facts & Figures 2001. 0100,000200,000300,000400,000500,000骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折心臟病發(fā)作（年齡 65歲）中風(fēng)乳腺癌子宮癌卵巢癌每年的死亡例數(shù)200,0001,2356,0003300,0003192,200451,200423,4004髖部骨折的災(zāi)難性后果高于乳腺癌的死亡率骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病

7、雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具跌倒及其危險因素1人種老 齡女性絕經(jīng)母系家族史2低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒飲過多咖啡體力活動缺乏制動營養(yǎng)失衡高鈉飲食Ca/VitD缺乏影響骨代謝疾病影響骨代謝藥物骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估如何篩查風(fēng)險人群風(fēng)險

8、評估新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險評估工具 推薦2種簡易評估方法作為初篩工具 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用 “可的松、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm

9、）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。National Osteoporosis Foundation.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方

10、法是：（體重-年齡） 結(jié)果評定如下：Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)概述骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX可以通過以

11、下網(wǎng)址獲得：FRAX的應(yīng)用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進(jìn)行評估的計算方法The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. .骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. .骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)結(jié)果判定由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，所以尚無中國依據(jù)FR

12、AX結(jié)果計算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX工具計算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率5%我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. .骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國關(guān)于骨折發(fā)生率

13、的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. .跌倒及其危險因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質(zhì)疏松診斷流程診 斷臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)： 一 脆性骨折 即老年人輕微外傷引起的完全性骨折,是骨強度下降的最終體現(xiàn). 有過脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松癥 二 骨密度（BMD）低下. BMD

14、反映70骨強度 方法: 雙能X線吸收法， 三 X線攝片(30%) 中國骨質(zhì)疏松診治指南 200604骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面： 確定骨質(zhì)疏松 排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折， 發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的

15、金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥 12.5 并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測定值-同齡人骨密度均值

16、)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果 -1 （2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.

17、2011;4(1):2-17.鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥檢查項目基本檢查項目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿

18、輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式

19、:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療 普遍把鈣劑作為骨松 預(yù)防的基本措施 治療輔助用藥1.鈣劑含鈣量：符合人體每日額外需求2.應(yīng)推薦含有維生素D的鈣3.安全性高，適用人群廣泛4.有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證5.性價比高，服用方便制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮的問題如何制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)人群膳食中的鈣攝取普遍不足中國1.葛可佑，90年代中國人群的膳食與營養(yǎng)狀況,1992年全國營養(yǎng)調(diào)查.1999.2.中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量.2000年10月. 7 11 18 50 鈣適宜攝入量（AI）實際鈣攝入量中國居民每日鈣攝入量為400mg左右12001000

20、800 600 400 200 0除飲食外，中國人群每日需額外補鈣600mg左右碳酸鈣 40% 枸櫞酸鹽 8%氯化鈣 乳酸鈣 13%磷酸鈣 40% 葡萄糖酸鈣 9%氧化鈣 氫氧化鈣 45-50%氨基酸 有機酸鈣鈣劑的含鈣量1.鈣劑含鈣量：符合人體每日額外需求2.應(yīng)推薦含有維生素D的鈣3.安全性高，適用人群廣泛4.有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證5.性價比高，服用方便制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮的問題“維生素D的代謝產(chǎn)物可以增強鈣的吸收，主要代謝產(chǎn)物1,25(OH)D促進(jìn)小腸和結(jié)腸對鈣的主動運輸”“每個人，特別是存在維生素D日益缺乏風(fēng)險的老年人應(yīng)該保證充足的維生素D的攝入”【NIH 理想的鈣攝入共識】理想的

21、鈣劑應(yīng)該含有適量維生素DNIH. JAMA.1994,272(24):1942-8腸鈣吸收受到嚴(yán)格調(diào)控，大部分鈣吸收在小腸里被完成。鈣的攝入量差別很大：約10%的飲食鈣屬于被動吸收，其余的腸鈣吸收由活性維生素D代謝物所調(diào)節(jié)，在正常的飲食條件下，約30%的鈣被吸收；在低鈣飲食條件下，血1，25（OH）2 D 水平的繼發(fā)性增高使部分鈣吸收接近90%。 理想的鈣劑應(yīng)該含有適量維生素D 維生素D在鈣吸收和利用中起重要作用維生素D腸鈣吸收腎鈣重吸收降鈣素甲狀旁腺素促進(jìn)骨礦化抑制骨吸收1.歸成等. 中國藥房,1999,10(5):220-2.2.周建烈，柳啟沛主編,實用維生素礦物質(zhì)補充劑手冊.1.鈣劑含鈣

22、量：符合人體每日額外需求2.應(yīng)推薦含有維生素D的鈣3.有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證4.安全性高，適用人群廣泛5.性價比高，服用方便制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮的問題碳酸鈣提高骨密度(國外隨機雙盲臨床試驗) 碳酸鈣可有效增加絕經(jīng)后婦女骨密度240例絕經(jīng)后健康婦女碳酸鈣（含1000mg元素鈣）VD 314ug/d2年時，接受碳酸鈣和維生素D治療者的椎骨骨密度總計增加1.6%(p0.002)，而安慰劑組無顯著變化CalciumVDPlaceboBksgaard L, et al.Osteoporos Int,1998,8:255-60. 碳酸鈣提高骨密度 (國內(nèi)隨機雙盲臨床試驗)碳酸鈣可有效增加兒童骨礦物質(zhì)

23、含量162名7歲兒童碳酸鈣（300mg元素鈣）/d，共18月增加百分比（）PP0。008骨礦含量（BMC）骨礦含量/骨寬（BMC/BW）碳酸鈣安慰劑王身笏, 等. 營養(yǎng)學(xué)報， 1996，18(1):97-102. 1.鈣劑含鈣量：符合人體每日額外需求2.應(yīng)推薦含有維生素D的鈣3.有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證4.安全性高，適用人群廣泛5.性價比高，服用方便制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮的問題 鈣劑需要長期服用，應(yīng)避免引起鉛中毒理想的鈣劑應(yīng)該具有高的安全性何金生. 中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1998,26(1):17-8. 各種鈣劑的不良反應(yīng)理想的鈣劑應(yīng)該具有高的安全性醫(yī)藥市場分析.2004;3(4):73-85. 理

24、想的鈣劑應(yīng)該具有廣泛的適宜人群 各種鈣劑的適宜和禁忌人群比較僅有碳酸鈣能夠適用于各種需要補鈣的人群醫(yī)藥市場分析.2004;3(4):73-85. Baron JA, et al. N Engl J Med, 1993,340:101-1072533鈣爾奇D組對照組p=0.02至少一枚腺瘤的患者比例（）鈣爾奇D組對照組3138p=0.04至少一枚腺瘤的患者比例（）第1年第4年鈣爾奇D明顯抑制了結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)生危險碳酸鈣可預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)隨機雙盲臨床試驗碳酸鈣降低腎結(jié)石的發(fā)生前瞻性研究Gary C, et al. N Eng J Med,1993, 328(12): 8

25、338 隨著碳酸鈣的攝入量升高，腎結(jié)石的發(fā)生危險降低與 605mg/d組相比，P=0.0181.00.740.710.680.66*1050Ca intake(mg/d)n45,619腎結(jié)石的相對危險（RR）1.鈣劑含鈣量：符合人體每日額外需求2.應(yīng)推薦含有維生素D的鈣人群廣泛3.有效性得到循證醫(yī)學(xué)驗證4.安全性高，適用5.性價比高，服用方便制訂鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮的問題由于鈣劑需長期服用，應(yīng)該推薦性價比更高的鈣劑理想的鈣劑應(yīng)該服用方便、性價比高伍漢文,等.中國新藥與臨床雜志,2000,19(3):210-4.1.合適的鈣含量,能額外補充人群飲食中不足的鈣,以維持人體正常的生理功能2.鈣爾奇D每片含1500毫克碳酸鈣,提供600毫克元素鈣和VD,每天一片,滿足人體每日額外補鈣需要鈣爾奇D 目前最理想的鈣劑之一藥物干預(yù)適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：T值）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險”FRAX工具計算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（S