5Why分析法簡介及事故分析要求詳解課件

1、5Why分析法簡介及事故分析要求2016年4月主要內(nèi)容一、5Why分析法簡介二、5Why分析法實施方法三、5Why分析法解決問題的基本步驟四、5Why分析法詢問與回答技巧五、經(jīng)典案例六、5Why分析法重點要求一、5Why分析法簡介1、什么是5Why所謂5Why分析法，又稱“5問法”，也就是對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來自問，以追究其根本原因。雖為5個為什么，但使用時不限定只做“5次為什么的探討”，主要是必須找到根本原因為止，有時可能只要3次，有時也許要10次，如古話所言：打破砂鍋問到底。5Why法的關(guān)鍵所在：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條

2、，順藤摸瓜，直至找出原有問題的根本原因。一、5Why分析法簡介2、5Why分析法由來一、5Why分析法簡介這種方法最初是由豐田佐吉提出的；后來，豐田汽車公司在發(fā)展完善其制造方法學的過程之中也采用了這一方法。作為豐田生產(chǎn)系統(tǒng)（Toyota Production System）的入門課程的組成部分，這種方法成為其中問題求解培訓的一項關(guān)鍵內(nèi)容。豐田生產(chǎn)系統(tǒng)的設(shè)計師大野耐一曾經(jīng)將五問法描述為：“豐田科學方法的基礎(chǔ)重復(fù)五次，問題的本質(zhì)及其解決辦法隨即顯而易見?！蹦壳?，該方法在豐田之外已經(jīng)得到了廣泛采用，并且現(xiàn)在持續(xù)改善法（Kaizen），精益生產(chǎn)法（lean manufacturing）以及六西格瑪法之

3、中也得到了采用。3、使用5Why分析法的目的一、5Why分析法簡介5Why分析法不是尋找根本原因的特殊方法 根本原因是與目前的品質(zhì)問題相關(guān)的直接原因。 解決根本原因之后，可以迅速地恢復(fù)運行。但是，必須從邏輯上用數(shù)據(jù)證明根本原因。 5Why分析法是尋找根本原因的管理方法 根本原因是由于管理體系的不足而導(dǎo)致的原因。除非去除了根本原因，否則問題還有可能不斷地發(fā)生。二、5Why分析法實施方法5Why從三個層面來實施：一、為什么會發(fā)生？從“制造”的角度。二、為什么沒有發(fā)現(xiàn)？從“檢驗”的角度。三、為什么沒有從系統(tǒng)上預(yù)防事故？從“體系”或“流程”的角度。每個層面連續(xù)5次或N次的詢問，得出最終結(jié)論。只有以上三

4、個層面的問題都探尋出來，才能發(fā)現(xiàn)根本問題，并尋求解決。三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟1：識別問題在方法的第一步中，你開始了解一個可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細事實。問：我知道什么？步驟2：澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：實際發(fā)生了什么？應(yīng)該發(fā)生什么？步驟3：分解問題在這一步，如果必要，需要向相關(guān)人員調(diào)查，將問題分解為小的、獨立的元素。關(guān)于這個問題我還知道什么？還有其他子問題嗎？1、第一部分：把握現(xiàn)狀步驟4：查找原因要點現(xiàn)在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。問：我需要去哪里？我需要看什么？

5、誰可能掌握有關(guān)問題的信息？步驟5：把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：誰？ 哪個？什么時間？多少頻次？多大量？在問為什么之前，問這些問題是很重要的。三、5Why分析法解決問題的基本步驟1、第一部分：把握現(xiàn)狀 （續(xù)）2、第二部分: 原因調(diào)查三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟6：識別并確認異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實最可能的原因。依據(jù)事實確認直接原因。問：這個問題為什么發(fā)生？我能看見問題的直接原因嗎？如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？我怎么核實最可能的潛在原因呢？我怎么確認直接原因？步驟7：使用“5個為什么”調(diào)查方法來建立一個通向根本原

6、因的原因/效果關(guān)系鏈。問：處理直接原因會防止再發(fā)生嗎？如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？我怎么才能核實和確認下一級有原因呢？處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎？這個原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？確認你已經(jīng)使用“5個為什么”調(diào)查方法來回答這些問題。為什么我們有了這個問題？為什么問題會到達顧客處？為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？

7、2、第二部分: 原因調(diào)查（續(xù)）三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟8：采取明確的措施來處理問題使用臨時措施來去除異常現(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問：臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實結(jié)果。問：解決方案有效嗎？我如何確認？為什么一為什么分析法檢查清單為確認你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當你完成問題解決過程時，使用這個檢查清單。2、第二部分: 原因調(diào)查（續(xù)）三、5Why分析法解決問題的基本步驟135Why分析法魚骨圖的結(jié)合應(yīng)用三、5Why分析法解決問題的基本步驟通常情況下，在詢問為什么的時候，因為是發(fā)散

8、性思維，很難把握詢問和回答者的在受控范圍內(nèi)。比如：這個工件為什么尺寸不合格？因為裝夾松動；為什么裝夾松動？因為操作工沒裝好；為什么操作工沒裝好?因為操作工技能不足；為什么技能不足？因為人事沒有考評類似這樣的情況，在5Why分析中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。所以，我們在利用5Why進行根本原因分析時，一定要把握好一些基本原則：1）回答的理由是受控的；2）詢問和回答是在限定的一定的流程范圍內(nèi)；3）從回答的結(jié)果中，我們能夠找到行動的方向。四、 5Why分析法詢問與回答技巧五、經(jīng)典案例 （1）豐田汽車公司前副社長大野耐一曾舉了一個例子來找出停機的真正原因問題一：為什么機器停了？答案一：因為機器超載，保險絲燒斷了。問題

9、二：為什么機器會超載？答案二：因為軸承的潤滑不足。問題三：為什么軸承會潤滑不足？答案三：因為潤滑泵失靈了。問題四：為什么潤滑泵會失靈？答案四：因為它的輪軸耗損了。問題五：為什么潤滑泵的輪軸會耗損？答案五：因為雜質(zhì)跑到里面去了。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在潤滑泵上加裝濾網(wǎng)。如果員工沒有以這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，他們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。最初大家認為損害建筑物表面的元兇是侵蝕的酸雨專家們進一步研究發(fā)現(xiàn)，最直接的原因：每天沖洗墻壁所含的清潔劑對建筑物有酸蝕作用。 1為什么要沖洗墻壁呢？是因為墻壁上每天都有大量的鳥糞。 2為

10、什么會有那么多鳥糞呢？因為大廈周圍聚集了很多燕子。 3為什么會有那么多燕子呢？因為墻上有很多燕子愛吃的蜘蛛。 4為什么會有那么多蜘蛛呢？因為大廈四周有蜘蛛喜歡吃的飛蟲 5為什么有這么多飛蟲？因為飛蟲在這里繁殖特別快。 6飛蟲在這里繁殖特別快的原因，是這里的塵埃最適宜飛蟲繁殖 7為什么這里最適宜飛蟲繁殖？因為開著的窗陽光充足，并且華 燈初上， 引來大量飛蟲聚集在此，超常繁殖解決的辦法很簡單，只要關(guān)上整幢大廈的窗簾，延遲開燈時間。華盛頓廣場有名的杰弗遜紀念大廈，因年深日久，墻面出現(xiàn)裂紋節(jié)省數(shù)千萬美元的維修費！杰弗遜大廈至今完好無損其他辦法有嗎？五、經(jīng)典案例 （2）五、經(jīng)典案例 （3）某生產(chǎn)廠某臺設(shè)

11、備旁地板上有一灘油，通過5Why分析法調(diào)查真正原因：Why1：為什么地上會有油？回答1：因為一臺機器漏油了。Why2：為什么機器會漏油？回答2：因為襯墊非預(yù)期磨損。Why3：為什么襯墊非預(yù)期磨損？回答3：因為新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到使用要求。Why4：為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到使用要求？回答4：因為采購的時候只考慮報價了。Why5：為什么采購的時候只考慮報價呢？回答5：因為采購部門的績效考核標準太偏重降低短期成本。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，找到了問題的真正原因和解決的方法，需要調(diào)整績效考核指標。通過這種方法，不僅解決了機器漏油的表象問題，還可以避免機器因漏油損壞以及對生產(chǎn)造成更大影響的隱患發(fā)生。六、5Why分析法重點要求1、完整的5Why分析法應(yīng)用針對問題，要刨根問底、追根溯源，要以問題為導(dǎo)向；針對根本原因，要針對性提出改進措施，必須明確責任人、整改期限以及驗證人；措施優(yōu)先等級如下：本質(zhì)化措施（