[醫(yī)藥衛(wèi)生]醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)課件

1、2022/7/231醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范四川生殖衛(wèi)生學(xué)院附屬醫(yī)院朱明輝2022/7/232醫(yī)療文書(shū)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范主要存在的問(wèn)題計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范 國(guó)家人口計(jì)生委科技司編2022/7/233醫(yī)療文書(shū)處方知情同意書(shū)門(mén)診病歷門(mén)診手術(shù)記錄住院病歷醫(yī)囑護(hù)理記錄 麻醉記錄各種申請(qǐng)和報(bào)告單2022/7/234病 歷 書(shū) 寫(xiě) 規(guī) 范2022/7/235病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷。2022/7/23

2、6病案（病歷）重要意義-2醫(yī)療事故處理?xiàng)l例于2002年9月1日實(shí)施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。病案真實(shí)直接地反映了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護(hù)著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益和良好形象，同時(shí)也直接反映和維護(hù)了患者應(yīng)有的權(quán)益。是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容2022/7/237病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范基本要求1、客觀(guān)、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整2、住院病歷使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、書(shū)寫(xiě)工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤處，用雙線(xiàn)劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。2022/7/23

3、84、按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。5、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6、按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。2022/7/239 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、初診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。2、復(fù)診記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2022/7/231

4、0門(mén)診手術(shù)記錄（1）宮內(nèi)節(jié)育器放置記錄宮內(nèi)節(jié)育器取出記錄皮下埋置劑放置記錄皮下埋置劑取出記錄負(fù)壓吸引術(shù)記錄藥物流產(chǎn)觀(guān)察記錄2022/7/2311門(mén)診手術(shù)記錄（2）記錄內(nèi)容接納內(nèi)容手術(shù)記錄術(shù)后注意事項(xiàng)（生殖健康教育處方）隨訪(fǎng)記錄其他記錄知情同意書(shū)并發(fā)癥記錄搶救記錄2022/7/2312接納表一般項(xiàng)目妊娠史和避孕史月經(jīng)史既往史和藥敏史體格檢查和婦科檢查輔助檢查（不同手術(shù)術(shù)前檢查內(nèi)容）關(guān)于診斷2022/7/2313手術(shù)記錄手術(shù)時(shí)間手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中特殊情況和處理術(shù)后注意事項(xiàng)取出術(shù)的記錄（形態(tài)、數(shù)量等）2022/7/2314隨訪(fǎng)記錄-1 IUD隨訪(fǎng)時(shí)間：術(shù)后1月、3月、6月、12月以后每年1次隨訪(fǎng)內(nèi)容：主訴

5、和月經(jīng)情況、婦科檢查、節(jié)育器定位檢查（尾絲判斷、B超、X線(xiàn)檢查等）結(jié)果和處理：正常、下降、脫落、帶器妊娠、意外妊娠、因癥取出和非因癥取出等2022/7/2315隨訪(fǎng)記錄-2 皮下埋植劑隨訪(fǎng)時(shí)間：術(shù)后1月、3月、6月、12月以后每年1次隨訪(fǎng)內(nèi)容：主訴和月經(jīng)情況、局部情況、體重、血壓、其他情況處理：根據(jù)情況處理2022/7/2316隨訪(fǎng)記錄-3 輸卵管絕育術(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間：術(shù)后3月內(nèi)隨訪(fǎng)1次，以后可在婦科普查時(shí)結(jié)合進(jìn)行隨訪(fǎng)內(nèi)容：手術(shù)切口情況、主訴和月經(jīng)情況（周期、經(jīng)量、痛經(jīng)等）、盆腔檢查、其他相關(guān)器官檢查處理2022/7/2317住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院病歷包括：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、

6、化驗(yàn)單、影像學(xué)資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理紀(jì)錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論等。2022/7/2318住院志住院志實(shí)質(zhì)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄完成時(shí)間：入院后24小時(shí)內(nèi)。2022/7/2319病程記錄的內(nèi)容及要求首次病程記錄： 入院8小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：首先

7、標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（危重病人記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）上級(jí)醫(yī)師查房記錄2022/7/2320術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前討論：患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前由上級(jí)醫(yī)師主持。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。2022/7/2321麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括一般情況、 麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄：

8、由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。2022/7/2322手術(shù)護(hù)理記錄：巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的 記錄。在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。2022/7/2323手術(shù)同意書(shū)：術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)：實(shí)施特殊檢查特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療

9、的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文件。內(nèi)容包括特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2022/7/2324出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院 后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論：患者死亡1周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2022/7/2325 醫(yī) 囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及其始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑不得涂改。需取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消

10、”字樣并簽字。2022/7/2326其他記錄：輔助檢查、體溫單、護(hù)理記錄危重病人搶救記錄等。（所有記錄中患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等均不得有錯(cuò)）2022/7/2327病 歷 質(zhì) 量 控 制2022/7/2328病案質(zhì)量控制目的 病案質(zhì)量控制的目的是提高病案的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、以及在醫(yī)療保險(xiǎn)和法律證據(jù)的質(zhì)量。質(zhì)量控制是通過(guò)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，找出差距、彌補(bǔ)缺陷、防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的產(chǎn)生。2022/7/2329病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定 以衛(wèi)生部2002年9月制定的病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為質(zhì)量控制基礎(chǔ)，制定了“住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”。2022/7/2330四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省衛(wèi)生廳2005285號(hào)2005年9月

11、 制定依據(jù)醫(yī)院工作制度 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2022/7/2331病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)缺陷醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)病歷中錯(cuò)別字病歷中字跡潦草難認(rèn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范藥物劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁(yè)缺姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)病案首頁(yè)填寫(xiě)潦草2022/7/2332病案首頁(yè)常見(jiàn)缺陷(1)基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全或填錯(cuò)或涂改出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全或主次錯(cuò)位搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填和未填藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤2022/7/2333病案首頁(yè)常見(jiàn)缺陷(2)出院診斷不確切醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填入院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)首頁(yè)缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)

12、師簽首頁(yè)2022/7/2334入院記錄常見(jiàn)缺陷（1）入院記錄診療計(jì)劃不合理、不具體、執(zhí)行不及時(shí)入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽入院記錄查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)婚育史、月經(jīng)史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠個(gè)人史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠入院記錄、再入院記錄、入院病歷書(shū)寫(xiě)未在24小時(shí)內(nèi)完成或格式不符合規(guī)范2022/7/2335入院記錄常見(jiàn)缺陷（2）入院記錄專(zhuān)科檢查記錄內(nèi)容有缺欠既往史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠由實(shí)習(xí)、試用、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄（入院病歷）無(wú)帶教醫(yī)師修改、審閱、簽名及無(wú)修改日期入院記錄修正診斷無(wú)簽名及日期缺

13、法定傳染病的疫情報(bào)告記錄2022/7/2336病程記錄常見(jiàn)缺陷（1）病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽病程記錄診療計(jì)劃不全面，不具體搶救病人缺搶救記錄首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論自動(dòng)出院、放棄治療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字2022/7/2337病程記錄常見(jiàn)缺陷（2）缺重要輔助檢查結(jié)果記錄或缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄，每天至少一次（時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）缺死亡討論記錄搶救記錄缺參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）2022/7/2338手術(shù)科室相關(guān)記錄常見(jiàn)缺陷(1)例行手術(shù)缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看

14、病人記錄例行手術(shù)缺術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺欠手術(shù)記錄缺第一手術(shù)者簽名缺手術(shù)記錄缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者及法定代理人簽名2022/7/2339手術(shù)科室相關(guān)記錄常見(jiàn)缺陷(2)缺麻醉同意書(shū)或缺患者及法定代理人簽名手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤例行手術(shù)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄缺麻醉記錄單缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄2022/7/2340上級(jí)醫(yī)師查房記錄常見(jiàn)缺陷（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺本人審閱及簽名上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房意見(jiàn)記錄不全（患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見(jiàn)）首次查房、主任查房、缺主治醫(yī)師審閱并簽名2022/7/2341上級(jí)醫(yī)師查房記錄常見(jiàn)缺陷（2）上級(jí)醫(yī)

15、師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄2022/7/2342輔助檢查常見(jiàn)缺陷（1）報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或未按要求做標(biāo)記住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果一般病人做病檢缺病理報(bào)告單缺必要的輔助檢查2022/7/2343輔助檢查常見(jiàn)缺陷（2）輔助檢查報(bào)告單寫(xiě)錯(cuò)缺常規(guī)影像學(xué)報(bào)告單缺與診斷有關(guān)的影像學(xué)報(bào)告單與診斷無(wú)關(guān)地檢查報(bào)告未做分析2022/7/2344出院記錄常見(jiàn)缺陷（1）出院記錄治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥物名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）出院記錄缺入院時(shí)重要的陰性體征出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）2022/7/2345出院記錄常見(jiàn)缺陷（2）缺出院時(shí)病人的癥狀和