五年制-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)-(ppt)課件

1、外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào) 第二臨床學(xué)院外科劉 長(zhǎng) 安第一節(jié) 概述一、體液的組成與分布 體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 5總結(jié)：男的水多，女的水少，人越小，水越多， 越是胖子水越少，胖人對(duì)缺水的耐受性差。二、體液間隙 第一間隙：容納的是細(xì)胞內(nèi)液 第二間隙：組織間液和血漿 第三間隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、 滑膜液和前房水 無功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液 消化液大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化三、體液的化學(xué)成分、滲透壓離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞

2、內(nèi)液 陽離子 Na+ K+ Mg2+ 陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L四、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)1.體液滲透壓的穩(wěn)定 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持 腎素醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量第二節(jié) 體液代謝失調(diào) 分類： 1、容量失調(diào) 2、濃度失調(diào) 3、成分失調(diào) 此外，還有容量過多(水中毒)一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（二）低滲性缺水（三）高滲性脫水（一）等滲性缺水(isotonic dehydration)又稱急性缺水，混合性缺水外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不

3、足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP（二）低滲性缺水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水 （hypotonic dehydration）；失鈉 缺水外科常見 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低臨床特點(diǎn)小結(jié)1. 尿鈉減少 2. 早期尿多 3. 血鉀升高4. 出現(xiàn)休克早，容易發(fā)生直立性昏倒稱低鈉性休克。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分三度：輕度缺鈉：血清鈉濃度135mmol/L中度缺鈉：血鈉 40ml / h 之后（三）高滲性脫水又稱原發(fā)性缺水(hyperton

4、ic dehydration) ；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難； 大面積燒傷創(chuàng)面； 大汗 高滲性缺水的小結(jié) 輕度：口渴 中度：三少一高： 唾液少（煩渴、口干） 皮膚蒸發(fā)少（皮膚干燥） 尿少 尿比重高 重度：口渴，三少一高，高燒， 精神癥狀（幻覺、譫妄、昏迷等）病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值小 (血鈉測(cè)得值血鈉正常值) 體重(kg) 4輸液原則 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+三種脫水類型的主要區(qū)別點(diǎn) HCT：細(xì)細(xì)胞壓積 MCV：平均紅細(xì)胞體積 MCHC：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 （四）水中毒又稱釋釋性低血

5、鈉 (water intoxiction) 稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)二、體內(nèi)鉀的異常（一） 低鉀血癥(hypokalemia)（二） 高鉀血癥（Hyperkalemia） （一） 低鉀血癥(hypokalemia)血K+ 3.5 mmol / L常見原因 長(zhǎng)期攝入不足 利尿劑 腎衰 長(zhǎng)期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 癥狀概括為was w=gener

6、al weakness全身乏力 a=anorexia 厭食 s=silent abdomen 安靜腹病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原則 濃度：（KCl） 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)1.見尿補(bǔ)鉀。2.能口服者盡量口服。3.嚴(yán)禁靜脈推注。4.靜滴不過快，一般每小時(shí)不超過20mmol， 輸入過快攝取能力時(shí),多余的鉀仍由腎排 出，另外尚須了解腎功能。5.濃度不過高，每1000ml水中不超過3克；6.補(bǔ)鉀不過量，一般成人每天不超過3-6g。補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)7.嚴(yán)重缺K+時(shí)尚應(yīng)限制鈉的攝入量，否則會(huì)排鉀增加；8.一旦嚴(yán)重低鉀的危險(xiǎn)性已過去，

7、即應(yīng)改為低濃度緩慢靜滴；9.除非有心電圖監(jiān)護(hù)，否則創(chuàng)傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)或在少尿的情況下不要補(bǔ)鉀；10.成人補(bǔ)鉀24h內(nèi)最大限量9-12克；11.酸中毒時(shí)，先不給K+。 (二) 高鉀血癥（Hyperkalemia）血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt (葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素) iv gtt陽離

8、子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣三、體內(nèi)鈣異常 (一) 低鈣血癥 (Hypocalcemia） （二) 高鈣血癥 （hypercalcemia） （一）低鈣血癥 （hypocalcemia）血Ca2+ 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素三、體內(nèi)鎂的異常 (一) 鎂缺乏（magnesium deficiency） (二) 鎂過多（magnesium excess）(一)鎂缺乏（magnesium deficiency）常見原因 吸收障礙綜合征 長(zhǎng)期消化液?jiǎn)?/p>

9、失 長(zhǎng)期無鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！總結(jié)：鎂缺乏與缺鈣是一樣的癥狀 對(duì)鎂缺乏者 一般總是先補(bǔ)鉀 不改善時(shí)再給鈣，還不緩解再補(bǔ)鎂。（二）鎂過多（magnesium excess）Mg2+ 3 mmol / L

10、常見原因 腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)（acid-base disturbance） 第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)（acid-base disturbance）（一）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）（二）代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） （三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） （四）呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）（一）代謝性酸中毒（metabol

11、ic acidosis）酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓 Kuss mall(德國(guó)人)呼吸，中醫(yī)稱抬肩呼吸。診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO

12、3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正（二）代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）體內(nèi)H+丟失過多、HCO3-減少主要病因 胃液?jiǎn)适В簢I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出 臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正（三）呼吸性酸中毒（respiratory acid

13、osis）肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正常原發(fā)病的積極治療改善通氣 氣管插管 氣管切開機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率控制感染、擴(kuò)張小支氣管（四）呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）肺泡通氣過度，CO2排出過多主要病因 癔病 疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

14、疾病 低氧血癥 呼吸機(jī)過度通氣 代償 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有限） 腎：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出 臨床表現(xiàn) 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震顫、手足搐搦診斷 病史 呼吸率 血?dú)猓簆H 、PaCO2 應(yīng)特別重視原發(fā)病的治療紙袋罩住口鼻調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)第四節(jié) 體液失衡綜合防治 1血容量補(bǔ)充優(yōu)先2解除病因?yàn)橹?3注意額外丟失 4遵循半量試探 5注意先后次序 6體液失調(diào)的糾正 7電解質(zhì)紊亂的糾正 8酸堿紊亂的糾正1血容量補(bǔ)充優(yōu)先 首要問題是糾正血容量， 保證良好 的循環(huán)狀態(tài)。2解除病因?yàn)橹?把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)膽道引流、 壞死腸段切除等。3 注意額外丟失 補(bǔ)充其每日需要量外，尚應(yīng)

15、考慮治療中的額外丟失。4遵循半量試探 在實(shí)際操作時(shí)，必須遵循“半量試探”的原則，而不是一系列的精確計(jì)算，公式化的治療必將造成新的不平衡。5注意先后次序 補(bǔ)液次序一般為水、鈉、鉀及酸堿問題， 但有時(shí)卻有誰先誰后的問題，安排不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 至于酸中毒病人不忙補(bǔ)鉀；堿中毒病人應(yīng)及早補(bǔ)鉀等已成慣例。 6體液失調(diào)的糾正 首先判斷缺水的類型，高滲性脫水可補(bǔ)充5%糖水，低滲性缺水可給等滲鹽水，等滲性缺水可給糖鹽水。 為快速判斷缺水類型，可將HCO3-值（27mmol）+CL-（103mmol）=130mmol/L，如大于135mmol為高滲性失水，如小于120mmol為低滲性缺水。 輸液量應(yīng)包括三

16、個(gè)方面： A 已經(jīng)丟失量 B 當(dāng)日需要量 C 額外丟失量 A 已經(jīng)丟失量 一般將失水為分三度： 輕度：2% （相當(dāng)于體重丟失） 中度：6% 重度：10% 但補(bǔ)充時(shí)不可過快過多，以免破壞 機(jī)體的代償機(jī)制，只可按輕度2%， 中度4%，重度6%計(jì)算，而且當(dāng)天只能給一半，其余一半在以后的2天內(nèi)給予。 B 當(dāng)日需要量 一般按2000ml計(jì)（40ml/kg） 其中： 1500ml為糖水， 500ml為糖鹽水 （每天糖100-1500克，NaCl4-5克） KCL 3-4克C 額外丟失量 1. 體溫每增加1，應(yīng)增加當(dāng)日需要量的10%（200ml），給糖水。2. 室溫32以上每增加1，也增加當(dāng)日需要量的10%，出汗多時(shí)一半給鹽水。3. 呼吸加快或氣管切開者，每天從肺部蒸發(fā)的水分可增加2-3倍，正常350ml/天，因此可增至700-1050ml，用糖水補(bǔ)充。4. 胃腸液的丟失，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、瘺等均應(yīng)根據(jù)實(shí)際丟失量給予補(bǔ)充，并根據(jù)各種消化液的特點(diǎn)補(bǔ)充電解質(zhì)。5. 體表與體溫滲出液，只能根據(jù)估計(jì)給予補(bǔ)充，還要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充一些膠體液。 三種量之和即為每天需要的輸液量，補(bǔ)液量最好能保證每小時(shí)有50ml/kg左右尿量，尿比重在1