產(chǎn)后出血的護理查房ppt課件

1、產(chǎn)后出血的護理查房此ppt下載后可自行編輯血查房目的 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 出血量的統(tǒng)計方法 產(chǎn)后出血的搶救措施 治療原則掌握內(nèi)容病例匯報 基本情況：楊X 女 33歲 已婚主訴：停經(jīng)37+2周病例匯報 現(xiàn)病史：孕婦于2016年1月5日，因擇期手術來我院就診，以“372周妊娠、瘢痕子宮（2次剖宮產(chǎn)）、臍帶繞頸 ”收入我科。病例匯報 既往史：平素身體健康；2007年因“胎位不正”行剖 宮產(chǎn)術，2014年因“前置胎盤”行剖宮產(chǎn)術。過敏史：無家族史：無婚育史：剖宮產(chǎn)2次，藥物流產(chǎn)3次，胎停育人工流產(chǎn)1次，G7P2。診斷 37+2周妊娠G7P2 LOA 瘢痕子宮臍帶繞頸輔助檢查 血常規(guī):H

2、b:110g/l血型：“A”型，RH陽性，不規(guī)則抗體陽性。肝炎六項：均陰性。 心電圖：大致正常心電圖。 B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度7.0cm，超聲印象：單活胎、頭位、臍帶繞頸。病情發(fā)展 孕婦于2016-01-05 因擇期手術入院，生命體征：36.2、95、21、105/83，于2016-01-08 09：13 在腰硬聯(lián)合下行子宮下段剖宮產(chǎn)術+盆腔粘連松解術，術中娩出一男嬰，體重2950g，術中出血約150ml，未輸血，輸液1100ml，術畢于09:50回房。 病情發(fā)展 回房后給予心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn),（36.5 88 20 110/75)宮底平臍，出血量約50ml，

3、色暗紅，有血塊.10:20宮底平臍，子宮硬，流血約10ml。10:50宮底平臍，子宮硬，流血約5ml。11：50宮底臍上一指，子宮硬，流血約5ml。13:50宮底臍上兩指，流血約5ml。14:20輸液完畢，輸液量約1700ml，尿量約400ml，尿色深.14:30按壓宮底陰道出血量150ml，宮底臍上三指，偏左，膀胱無充盈，伴有淋漓不盡的陰道流血，心率105次/分，血壓110/70mmHg，立即通知醫(yī)生，吸氧。建立靜脈通通，遵醫(yī)囑給予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加補液1000ml。病情發(fā)展 15：00左右開始出現(xiàn)陰道大量流血，為鮮紅色不凝血，宮底臍上兩指，質軟，生命體征（36.

4、6 110 22 85/50)。急查血常規(guī)+CRP、凝血常規(guī)+D二聚體、3P試驗、急查血生化。15：30稱重法估計總出血量約2400ml，“產(chǎn)后出血”診斷明確。給予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宮體注射。持續(xù)按摩宮底、靜滴葡萄糖酸鈣、凝血因子12U、輸血6單位、冰凍血漿600ml、等對癥處理，補充血容量治療。 19：20持續(xù)按摩子宮，仍出血累計4600ml。生命體征（36.0 128 23 73/49)查體：宮底臍上兩指，質軟，急查血常規(guī)提示HGB77g/L，WBC11.810*9/L，血小板108109/L；急查鉀+鈉+氯二氧化碳：氯112mmol/L，鈉134

5、mmol/L，鉀3.7mmol/L，碳酸氫鹽18.0mmol/L；3P試驗陽性。遵醫(yī)囑轉監(jiān)護室。病情發(fā)展21：30輸血4U后復查血常規(guī)：血小板73109/L，血紅蛋白104g/L，白細胞13.07109/L；宮底臍上兩指，陰道少量流血,血壓125/82mmHg，心率105次/分。01-10由監(jiān)護室轉出，宮底臍上一指，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉、替硝唑預防感染，給予縮宮素促進子宮復舊，氯化鉀緩釋片補鉀，右旋糖酐鐵片、維生素C片治療貧血；半流質飲食，半臥位，01-11改為產(chǎn)后飲食，自由體位； 01-14出院 擬診：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 (PPH)分娩期嚴重的并發(fā)癥，為產(chǎn)婦死 亡重要原因之一在我國目前居首位（

6、80%）發(fā)生率：25預防及治療產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦 死亡率的關鍵概述產(chǎn)后出血定義傳統(tǒng)定義：產(chǎn)后2小時內(nèi)出血400ml或24小時內(nèi)總出血量500ml新版定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml剖宮產(chǎn)時超過1000ml估計出血量與 實際出血量（誤差可達50%）產(chǎn)后出血定義晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者張力子宮收縮乏力70產(chǎn)后出血的原因 - 4TToneTraumaTissueThrombin損傷 軟產(chǎn)道 損傷20組織 胎盤殘留 粘連植入 10凝血酶凝血功能障礙1產(chǎn)后出血的危險因素產(chǎn)前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖

7、宮產(chǎn)史產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長（30min）下降受阻 側切撕裂：宮頸、陰道、會 陰助產(chǎn)：產(chǎn)鉗、吸引器產(chǎn)程延長誘因全身因素體虛乏力精神因素鎮(zhèn)靜劑或 麻醉劑滯產(chǎn)局部因素子宮過度膨脹子宮發(fā)育異常胎盤:前置胎盤、 胎盤早剝膀胱直腸過度充盈產(chǎn)后出血的病因-宮縮乏力出血特點胎盤娩出后，陰道出血陣發(fā)增多血色暗紅子宮軟，按摩后變硬并陰道出血增多停止按摩后再松軟壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出陰道出血不多，而病人心率快，煩躁，出冷汗；查體子宮底下降不明顯警惕宮腔大量積血！產(chǎn)后出血的病因-宮縮乏力宮縮乏力的止血方法止血按摩子宮-雙手按壓正確使用宮縮劑宮腔填塞B-Lynch suture選擇性子宮動脈栓塞血管結扎或子宮切除產(chǎn)

8、后出血的病因-胎盤因素添加標題胎盤滯留添加標題胎盤植入原因：膀胱充盈、胎盤嵌頓、剝離不全第三產(chǎn)程30min子宮內(nèi)膜損傷：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染胎盤附著部位異常子宮手術史經(jīng)產(chǎn)婦：子宮內(nèi)膜損傷及炎癥，引起蛻膜發(fā)育不良原因：添加標題胎盤部分殘留胎盤因素的處理方法警惕粘連/植入 陰道檢查/ 宮腔檢查清除殘留組織處理方法手取損傷部位會陰及陰道裂傷宮頸裂傷產(chǎn)后出血的病因-軟產(chǎn)道損傷初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、 保護會陰無力產(chǎn)后出血的病因-凝血功能障礙添加標題較少見 包括：妊娠合并凝血功能障礙 妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙 凝血功能障礙導致的產(chǎn)后出血為 難以控制的大量出血產(chǎn)后出血產(chǎn)前觀察嚴密觀察產(chǎn)程進展規(guī)律產(chǎn)檢

9、積極控制并發(fā)癥識別出血的征象并及時給予處理產(chǎn)后出血產(chǎn)后的護理按摩子宮，觀察宮縮及出血 觀察生命體征及小便 應用縮宮素防止產(chǎn)后出血 給予早開奶，促進宮縮發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦大量出血急救產(chǎn)后出血1 原因 2 觀察 3 診斷同時搶救出血性休克的搶救表現(xiàn)心動過速 心率下降 血壓下降無尿意識喪失 產(chǎn)后出血性休克產(chǎn)后出血性休克：-低血容量休克 短時間內(nèi)丟失大量血液引起循 環(huán)血量銳減所致的休克 PPH的臨床表現(xiàn)休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL10-151000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血壓變化（收縮壓）無輕度下降（80-100mmH

10、g）明顯下降（70-80mmHg）極度下降（50-70mmHg）癥狀和體征心悸頭昏眼花心動過速虛弱出冷汗心動過速焦躁不安蒼白少尿休克氣促無尿產(chǎn)后出血性休克：-低血容量休克 短時間內(nèi)丟失大量血液 引起循 環(huán)血量銳減所致的休克 產(chǎn)后出血性休克 休克前期：血容量相對不足，血壓稍降or微升 休克代償期：血容量不足血壓下降 微A.V 收縮血壓回升正常 血循環(huán)血容量上升 休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展全身毛細血管痙攣 心、臟、腎等器官灌注不良 （可逆性休克） 休克不可逆期：死亡休克發(fā)展產(chǎn)后出血性休克：-低血容量休克 短時間內(nèi)丟失大量血液 引起循 環(huán)血量銳減所致的休克 產(chǎn)后出血性休克準確檢測出血量 常規(guī)檢測指標

11、失血量測量方法失血量(ml)=（接血后敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05(血液比重）稱重法面積法容積法1010cm=10ml 1515cm=15ml休克指數(shù)將收集的血用量杯檢測休克指數(shù)=心率/收縮壓 失血量測量方法休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量 0.5 正常 0.5-1 500-700 20% 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43% 血壓：收縮壓 100bp/min 休克時由快至慢 尿 量：少尿30ml/h 24h400 ml 中心靜脈壓：正常9-12cmH2O 失血休克97% 血 RT： 孕Hb110g/L HCT:31-

12、34% 紅細胞:3.61012/L凝血及D-dimmer常規(guī)檢測指標搶救流程先簡單、后復雜，先無創(chuàng)，后有創(chuàng)步驟1 評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復蘇靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,U/O+/- 導尿管+/- 監(jiān)測氧飽和度查找病因探查子宮（tone、tissue）探查生殖道（trauma）檢查病史記錄（thrombin）觀察血凝塊實驗室檢查血常規(guī)凝血功能檢查交叉配血檢查處理產(chǎn)后出血階梯式方法步驟2針對病因治療 Tone 按摩加壓藥物， Tissue 人工剝離胎盤刮宮術 Thrombin 糾正抗凝輸替代品Trauma 糾正子宮內(nèi)翻撕裂縫合術確認破裂處處理產(chǎn)后出血階梯式方法步驟3難治性PPH 求助產(chǎn)

13、科/外科醫(yī)師麻醉師實驗室/ICU醫(yī)師局部治療用手壓迫止血+/-宮腔紗條填塞+/-血管加壓素+/-動脈栓塞 BP和凝血功能晶體血制品處理產(chǎn)后出血階梯式方法步驟4手術 修復撕裂處血管結扎子宮血管髂內(nèi)動脈卵巢血管 子宮切除處理產(chǎn)后出血階梯式方法步驟5 子宮切除后出血 腹部包扎加壓血管造影術下動脈栓塞處理產(chǎn)后出血階梯式方法補充原則補充血容量 先多后少，先快后慢， 先鹽后糖，總入大于出量血液未到前，盡快輸液晶體最好（常用平衡鹽、生理鹽水） 輸液量應為失血量2-3倍，可1-2H內(nèi)輸1000-2000ml 補血最好在失血后1-2h內(nèi)補出血的50% 強調(diào)：血容量補充越早，需輸入血愈少 休克時間越長，需移入血愈多，效果越差 血容量補移表現(xiàn) 面色、皮膚度好轉 血壓穩(wěn)定、脈搏正常 脈壓差增大，尿量增加 補充原則輸血速度建議：收縮壓（mmHg） 1h內(nèi)輸血（ml）90 50080 100060 1500糾正指標收縮壓：90mmHg中心靜脈壓：正常脈壓：30mmHg脈