免疫吸附療法課件

1、血漿凈化療法臨床應(yīng)用進(jìn)展 常規(guī)血液透析 血液透析濾過 聯(lián)機(jī)血液透析濾過（HDF on-line) 連續(xù)腎臟替代治療（CRRT） CVVH系列及緩慢持續(xù)透析 血液濾過 血液灌流 腹膜透析 血漿置換-血漿凈化療法 血液凈化技術(shù)血漿凈化療法Plasmapurification分離置換血漿清除血漿中蛋白質(zhì)領(lǐng)域致病物質(zhì)是血液凈化的一種新方法血漿凈化發(fā)展歷史1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物質(zhì)血漿去除，補充正常血漿1959年Skoog等首次將該技術(shù)應(yīng)用于巨球蛋白血癥引起的高粘滯綜合征并獲得成功1967年Lipore應(yīng)用于重癥肝炎治療1975年Lockwood用于治療Go

2、odpasture綜合征1978年Berttle治療格林-巴列綜合征取得成功1979年Terman應(yīng)用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎血漿凈化療法目前血漿置換技術(shù)得到迅速發(fā)展并不局限于單純血漿交換（Plasma exchange)的非選擇性技術(shù)已針對致病物質(zhì)發(fā)展出選擇性清除或吸附技術(shù)治療范圍已擴(kuò)大至各系統(tǒng)的200多種疾病已不能用單純血漿交換一詞所涵蓋提出血漿凈化療法一詞可能更切當(dāng)血漿凈化治療難治性疾病原理自身抗體，病理性抗體的清除作用清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合物抗體及CIC清除，減輕組織器官的免疫性損害清除血管內(nèi)病理性蛋白,降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的清除作用免疫調(diào)節(jié)作用

3、血漿凈化的免疫調(diào)節(jié)作用自身免疫性疾病血漿凈化治療后免疫調(diào)節(jié)表現(xiàn)為：活化T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降自然T細(xì)胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正常化 這些結(jié)果提示血漿凈化除了Ig的清除效應(yīng)外有主動的體液免疫和細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血漿凈化技術(shù)的前提血漿分離血漿分離方法:離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及 離心式血細(xì)胞分離 膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasma exchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasma perfusion , PP）多功能血液凈

4、化儀離心式與膜式血漿分離的比較參 數(shù) 離 心 式 膜 式治療時間 稍 長 短血漿濾過率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 內(nèi)瘺或外周淺靜脈 內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動 輕度 不明顯血小板 輕度減少 無變化血漿純度 混有細(xì)胞成分 純血液成份分 可分離多種成分 只能分離血漿血漿成份分 只能分離全血漿 能分白、球蛋白單純血漿交換法單純血漿交換法非選擇性血漿置換法丟棄分離血漿等量補充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于在清除了致病物質(zhì)外需同時補充凝血因子等正常血漿成分如重癥肝臟疾病等單純血漿置換治療單純血漿交換法優(yōu)點：如用新鮮

5、凍干血漿置換 在清除致病物質(zhì)同時補充 凝血因子等缺點: 病毒等感染風(fēng)險 過敏反應(yīng) 資源受到限制 治療費用較昂貴血漿成分交換法雙重膜濾過法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP）冷濾過法（Cryofiltration)熱濾過法（Thermofiltration)肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP)雙重膜濾過法(DFPP)雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300 Ao）血漿成分分離器相對選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)回輸白蛋白等小分子蛋白適用于致病因子的分

6、子量明顯大于白蛋白時如自身免疫性疾病、高脂血癥等DFPP 的預(yù)充雙重膜濾過法(DFPP)優(yōu)點:相對選擇性清除致病因子可根據(jù)病因選擇不同膜孔徑的成分分離器白蛋白丟失量減少,一般可用白蛋白液補充減少病毒等感染風(fēng)險及過敏反應(yīng)缺點:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白質(zhì)丟失冷濾過法（Cryofiltration)分離的血漿經(jīng)冷卻裝置冷卻至40C使冷凝集蛋白等沉淀再經(jīng)膜孔0.1-0.2m濾過器濾過去除冷沉淀物濾過血漿經(jīng)復(fù)溫后回輸體內(nèi)冷濾過法優(yōu)點：選擇性清除致病關(guān)聯(lián)物質(zhì)白蛋白及正常血漿成分損失少可不補充或僅少量補充白蛋白等膠體液采用本法的先決條件是:致病物必須具有冷凝集特點常用于慢性類風(fēng)關(guān)、冷球蛋白血癥免疫復(fù)合物

7、病等熱濾過法（hermofiltration)分離的血漿經(jīng)加溫至400C有助于LDL與HDL分離再通過離心法或濾過法清除LDL該方法提高了LDL的清除效率和特異性肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法（HELP）為清除LDL而設(shè)計優(yōu)點：LDL清除特異性高可特異性清除LDL、LP及纖維蛋白原缺點：方法較繁瑣，需特殊設(shè)備 血漿置換新技術(shù)HELP system 示意圖病人血液血細(xì)胞血漿恢復(fù)PH及脫水去除剩余肝素LDL沉淀膜濾過肝素醋酸緩沖液血漿吸附法（Plasma perfusion,PP）血漿吸附法（Plasma perfusion,PP）分離的血漿再通過吸附器選擇性清除致病物質(zhì)優(yōu)點：特異性吸附無白蛋白等血漿成分丟

8、失無需補充液無病毒等感染風(fēng)險缺點：吸附器價格較貴需用特異性吸附器血漿吸附原理生物學(xué)吸附（免疫吸附）非生物學(xué)吸附（物理學(xué)吸附）蛋白A血漿吸附蛋白A全稱為葡萄球菌蛋白A（SPA）從金葡菌細(xì)胞壁上分離的一種蛋白成分屬單鏈多肽結(jié)構(gòu)由7-10種氨基酸組成溶菌酶提取的蛋白A分子量為4200蛋白A血漿吸附蛋白A氨基未端有4個高度同類的活性部分每個部分有60個氨基酸左右具有與人或其它哺乳動物血清的Ig等的Fc既有高度親和力特別是對IgG具有特異性強、敏感性高的吸附特點蛋白A血漿吸附蛋白A對IgG的總結(jié)合率為95%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 4 100%IgM 30%IgA

9、 30%IgE 5%血漿凈化動力學(xué)血漿容量估算致病因子分布容積和半壽期血漿成分的篩系數(shù)置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系血漿容量（PV）估算PV=(1-Hct)(b+cw)Hct:血球壓積w：體重（kg)b: 常數(shù)，男性 1530，女性 864c: 常數(shù)，男性41，女性47.2簡化計算公式（Hct正常時）:PV=40ml/kg體重致病因子的布容積和半壽期致病物質(zhì)的分布容積決定了單次治療對其清除的效率致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿返彈速度和治療間隔時間表2，常見血漿蛋白分布容積及半壽期血漿蛋白 分子量 血管內(nèi)分布 半壽期 正常血清濃度 （KD） （%） （天） （g/L)白蛋白 69 40 19 35-

10、46 IgG 180 50 21 6.4-14.4IgA 150 50 6 0.3-3.0IgM 900 80 5 0.6-3.5LDL-膽固醇 1300 100 3-5 1.4-2.0（-脂蛋白）血漿凈化治療后血漿蛋白返回時相第一時相：血管內(nèi)外血漿蛋白再平衡（重新分布）約持續(xù)6-12h返回速度取決于蛋白的分布容積第二時相：體內(nèi)蛋白質(zhì)的再合成歷時約12-36h應(yīng)用細(xì)胞毒藥物抑制B細(xì)胞,可減少病因性Ig再合成血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半壽期、返彈時相、及治療的置換量一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜PE時血漿置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系 置換的

11、PV數(shù) 置換后血管中物質(zhì)的清除率（%） 0.5 35 1.0 55 1.5 65 2.0 70血漿凈化置換液條件合適的電解質(zhì)成分和膠滲壓生物相容性好，無蓄積性無致敏性無病毒等感染風(fēng)險可快速大量及反復(fù)輸入價格便宜臨床常用血漿凈化置換液人血漿制劑新鮮人血漿新鮮凍干血漿（FFP）新鮮血漿人血漿成分制劑白蛋白人血漿蛋白制劑免疫球蛋白制劑和凝血因子制劑血漿代用品右旋糖酐制劑淀粉和動物性膠原制劑新鮮人血漿用于改善及維持循環(huán)血量補充凝因子及正常血漿蛋白多用于重癥肝臟疾病等有過敏及病毒等感染風(fēng)險白蛋白溶液與FFP相比感染風(fēng)險降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血癥者用7%濃度大量置換時可能增加易感性和出血傾向

12、嚴(yán)重肝損者可能造成致死性出血傾向置換液選擇及置換量一般原則疾病性質(zhì)選擇血漿凈化方法單純血漿交換療法（PE）一般用FFP等量置換也可與白蛋白液并用，一般不超過1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低鈣血癥-手足抽搐和出血風(fēng)險預(yù)防：100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml雙重濾過法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置換一般置換量500-1000ml冷卻濾過法（Cryfiltration)體重較重者一般無需補充置換液體重較輕者可適當(dāng)補充白蛋白制劑血漿吸附法一般無需置換液血漿凈化療法的臨床應(yīng)用對于病因明確，致病因子屬免疫球蛋白組分的疾病療效最好目前治療領(lǐng)域已擴(kuò)大至200多種疾病可采用血漿凈化

13、療法治療的疾病 系統(tǒng)疾病 具體疾病 致病因子及性質(zhì) 結(jié)締組織病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 冷球蛋白-異常蛋白 類風(fēng)濕因子（RF）、抗類風(fēng)濕相關(guān)性核抗原抗體自身抗體 免疫復(fù)合物 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗抗體、抗核抗體（ANA）、抗Sm抗體、抗Ku抗 體等自身抗體 免疫復(fù)合物 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化 抗非組蛋白核抗體自身抗體 免疫復(fù)合物 硬皮病 抗Scl-70抗體自身抗體 免疫復(fù)合物 混合結(jié)締組織病 ANA，抗U1 RNP抗體、可提取核抗原（ENA） 抗Sm抗體、RF 自身抗體 干燥綜合征 抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗線粒體抗體、 ENA、ANA 自身抗體 重疊綜合癥 抗Ku抗體等 自身抗體 結(jié)節(jié)性多動脈炎 冷球蛋白

14、、巨球蛋白 異常蛋白 RF 自身抗體 免疫復(fù)合物 雷諾病 冷球蛋白、巨球蛋白 異常蛋白神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力 冷球蛋白 異常蛋白 抗乙酰膽堿受體抗體、抗骨骼肌抗體 自身抗體 多發(fā)性硬化 抗髓鞘質(zhì)抗體 自身抗體 Guillain-Barer 綜合征 抗髓鞘質(zhì)抗體、抗SP-B8抗體 自身抗體 免疫復(fù)合物 多發(fā)性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗體 自身抗體 多神經(jīng)根神經(jīng)病 抗SP-B抗體 自身抗體 多發(fā)性神經(jīng)病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝臟疾病 暴發(fā)性肝炎、肝衰竭 蛋白結(jié)合性毒素 異常蛋白 原發(fā)性膽汁性肝硬化 蛋白結(jié)合性毒素 抗線粒體抗體血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜 抗血小板抗體 自身抗體 血栓

15、性血小板減少性紫癜 抗血小板抗體 免疫復(fù)合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗體 自身抗體 自身免疫性溶血性貧血 抗紅細(xì)胞抗體、冷溶血素、冷血凝素 自身抗體 惡性貧血 固有因子抗體 自身抗體 AIDS 抑制因子（？） 異常蛋白 抗淋巴細(xì)胞抗體 自身抗體 免疫復(fù)合物 過敏性紫癜 免疫復(fù)合物 副蛋白血癥 副蛋白質(zhì) 異常蛋白 巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥） 巨球蛋白 冷球蛋白血癥 冷球蛋白腎臟疾病 抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)腎炎 抗腎小球基底膜抗體 自身抗體 Goodpasture(綜合癥) 抗腎小球基底膜抗體 免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎炎 免疫復(fù)合物 腎移植排斥反應(yīng) 抗HLA抗體 自身抗體 續(xù)表 癌 癥 癌 癥

16、CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 異常蛋白 腫瘤特異性抗體 自身抗體 免疫復(fù)合物 其 它 家族性高膽固醇血癥 LDL、VLDL 異常蛋白 中毒 蛋白結(jié)合毒素 異常蛋白 I型糖尿病 抗胰島素受體抗體 自身抗體 支氣管哮喘 IgE 自身抗體 蕁麻疹 IgE 潰瘍性結(jié)腸炎 抗結(jié)腸內(nèi)脂多糖抗體、抗結(jié)腸上皮細(xì)胞 抗體 自身抗體 Graves 病 長效甲狀腺刺激物（IgG） 自身抗體 自身免疫性甲狀腺炎 抗微?？贵w 自身抗體 Addison 病 抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞抗體 自身抗體 自身免疫性慢性萎縮性胃炎 抗壁細(xì)胞抗體 自身抗體 天皰瘡 抗上皮細(xì)胞膜糖蛋白抗體 自身抗體 血型不合妊娠 針對胎兒

17、紅細(xì)胞膜上抗原的血清抗體，如抗D抗體 內(nèi)毒素性休克 內(nèi)毒素 多臟器功能衰竭 細(xì)胞因子及各種體液介質(zhì) 重癥急性胰腺炎 細(xì)胞因子及各種體液介質(zhì) 續(xù)表表6，血漿凈化的主要適應(yīng)征 疾病或綜合征 擬被清除的致病因子 血漿凈化可作為首選治療手段的疾病 冷球蛋白血癥 冷球蛋白抗腎小球基底膜病* 抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體） Guillain Barre 綜合征 抗髓鞘質(zhì)抗體高粘滯綜合征* IgM微血管病性血小板減少癥（TTPHUS）* 不明，可能為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，血管性血友病 因子（vWF）多聚體（為非膠原結(jié)構(gòu)糖蛋白）純合子型家族性高膽固醇血癥 低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力 抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量

18、 過量的藥物（如洋地黃等）蛋白結(jié)合的毒物中毒（如除草劑，毒蕈中毒等）* 蛋白結(jié)合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生兒溶血 IgM 血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病 急進(jìn)性腎小球腎炎 不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復(fù)合物抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤 IgG累及腎臟的輕鏈病 輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。?抗DNA抗體* 當(dāng)疾病嚴(yán)重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時需要緊急血漿凈化治療 血漿凈化治療學(xué)進(jìn)展治療性血漿置換已經(jīng)有25年歷史近十多年來許多疾病 病理生理學(xué)知識進(jìn)展 循環(huán)中病理因子確定 確定了血漿凈化在諸多病理狀態(tài)

19、中治療的重要地位治療指癥：發(fā)病機(jī)理是血漿成分異常治療原理：特殊的血漿成分被選擇性的去除血漿凈化治療 In Canada普遍用于治療的疾病 30 種 1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 單位：PE 總數(shù) 14 萬 1981 : 4716 次 2002 ：8561 次近4 年，每年 PE 8500 例血漿凈化治療病種 In Canada20年前血液病和神經(jīng)學(xué)疾病占 30% .15 年前主要用于神經(jīng)科疾病 (50%). 2002 年：血液病 (55%) 神經(jīng)科疾病下降到總數(shù) 40% .協(xié)作組織對 PE 發(fā)展有重要影響采用白蛋白或血漿置換液有重要意義 Transfus Apheresis Sci

20、. 2003 Oct;29(2):167-77. 血漿凈化治療 in France1985 年開始注冊登記2001：1.67 萬病例 15.3641萬例次血漿置換治療病種涉及： 神經(jīng)病學(xué)、血液病學(xué)、腎病學(xué)、脈管炎、血管炎、內(nèi)分泌學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)病人血漿凈化治療 In Sweden (副反應(yīng)) 2 萬 次 PE 不利事件約 4.3 % 血漿置換中斷 1 血脂分離和免疫吸附技術(shù)性問題更常見 嚴(yán)重問題： TTP/HUS,格林巴利： 低血壓、心律失常更多見 ，1 高脂血癥、超高粘度綜合癥、膿毒血癥性休克較少 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):159-66. 血漿

21、凈化治療在ICU的應(yīng)用 PE ICU 清除 炎性介質(zhì) 清除 毒素 清除 病理抗體 調(diào)節(jié) 免疫功能 PE ICU 指癥第一類 重癥炎癥綜合癥 膿毒血癥 急性胰腺炎 多器官障礙綜合癥 PE 膿毒血癥 持續(xù) CRRT 與 PE 比較： 在膿毒血癥治療中的意義 膿毒血癥炎癥的生物化學(xué)特性 膿毒血癥細(xì)胞因子改變 器官功能障礙 14-天死亡率Australia：7 所大學(xué) ICU Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2096-104. PE 膿毒血癥 30P,( 22 成人，8兒童） 14 （13/14 休克）CRRT 16 （11/16 休克）持續(xù) PE 34 小時 都合并有一

22、定比例頑固性休克、菌血癥 PE 膿毒血癥 14天死亡率 CRRT ： 57 PE ： 50CRRT ：al抗胰蛋白酶、觸珠蛋白、 CRP、C3 第一個 6h 低于 PE. CRRT ：器官衰竭比例略少 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2096-104 PE 多器官功能衰竭 DIC 76例 多器官功能衰竭評分 16 ; 平均 5 敗血癥休克 88 66% 急性腎衰 ，需透析支持 : CAVH 36% ; CVVH 12% ; CAPD 24%PE： DIC 多器官衰竭 至逆轉(zhuǎn) 114次，平均2次 存活率 82；傳統(tǒng)方法 80 %, 分布容積 50%的新月體形成， A

23、NCA（+）38例。用PE或IA聯(lián)合免疫抑制劑治療。 一般六次為一療程。 結(jié)果： 治療前CCr 治療后CCr 死 亡 率 P PE組： 17 49 1/23 (4%) 0.05 IA組： 19.8 49 2/21 ( 9%) Stegmayr-BG; Almroth-G; Berlin-G;et al. Int-J-Artif- Organs. 1999 Feb; 22(2): 81-7 血漿凈化在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用 病 種 清除的致病物質(zhì) 療 效急進(jìn)性腎炎 抗GBM抗體，ANCA, 抗原- + +抗GBM及 抗體免疫復(fù)合物,致腎炎的炎 +非抗GBM型 癥介質(zhì)（補體，凝血因子等）狼瘡性腎炎

24、自身抗體，免疫復(fù)合物 +多發(fā)性骨髓腎病 免疫球蛋白如IgG、IgD等 +輕鏈病腎臟損害 輕鏈蛋白 +腎移植術(shù)前高敏患者 抗異體HLA-I、II類抗體 +移植后排斥 抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體 +腎病綜合征高脂血癥 低密度脂蛋白和膽固醇 +血漿凈化器官移植領(lǐng)域臨 床 應(yīng) 用 DFPP和/或IA在致敏患者中的應(yīng)用 共40例致敏受者，38例術(shù)前只接受DFPP治療，平均1.91.2次，18例患者PRA轉(zhuǎn)為陰性。 PRA由治療前62.3%21.2%降至18.6%20.1%，平均下降44.8%19.6%，p90%的超高敏受者DFPP和IA聯(lián)合治療，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受腎移植手術(shù)。DFPP治療

25、移植前高敏病人 致敏患者預(yù)處理組與未處理組術(shù)后AR發(fā)生的比較 致敏患者 總例數(shù) AR例數(shù) 預(yù)處理組 40 9(22.5%) 未處理組 36 16*(44.4%) 合 計 76 25 * X2=4.13, P=0.04 移植后抗排斥治療體液性排斥反應(yīng)一般對藥物治療無效激素抵抗性排斥一般存在體液免疫因素這類排斥反應(yīng)移植腎失功率很高血漿凈化是治療這類排斥的一種有效方法并成為免疫調(diào)節(jié)的手段之一 移植后抗排斥治療 血漿凈化抗排斥治療機(jī)理 主要是對體液免疫的調(diào)節(jié) 即清除抗體和CIC 通過體液免疫調(diào)節(jié)可能間接調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫 免疫系統(tǒng)并不是細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)各自單獨 發(fā)生作用，而是相互連動的一個復(fù)雜過程 清除受

26、損血管內(nèi)皮上符著的免疫復(fù)合體，降低 血粘度，改善微循環(huán) 移植后抗排斥治療 血漿凈化指征 病理證實的急性體液性排斥 激素和/或抗淋巴細(xì)胞球蛋白 抵抗的急性排斥 供體特異性抗HLA抗體陽性的排斥 慢性體液性排斥 PRA陽性患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的排斥移植后抗排斥治療血漿凈化方法： 根據(jù)排斥病理類型及臨床情況可選擇 PE、DFPP、冷卻濾過法和血漿吸附法系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因不明的自身免疫性疾病其發(fā)病與抗ds-DNA等自身抗體及CIC有關(guān)以清除這些物質(zhì)為目的的血漿凈化方法，是SLE治療的方法之一系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）疾病概念 是皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜、心、肺、腎、神經(jīng)等多臟器受累的疾病 是典型的

27、免疫復(fù)合體病，組織內(nèi)免疫復(fù)合物沉積、補體激活造成多臟器損害 SLE的病因與遺傳、免疫異常、內(nèi)分泌異常、環(huán)境因素等復(fù)雜相關(guān) SLE的疾病類型較復(fù)雜，難以認(rèn)為是一種單一的疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化指征：適用于急速進(jìn)行性狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡對下列病例有一定療效 對藥物療法無反應(yīng)，難治性、活動性高 自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值 冷球蛋白血癥 高球蛋白血癥性紫癜 高粘滯綜合征 因副作用無法使用主治療藥物者高脂血癥高脂血癥的血漿凈化治療是針對動脈硬化的最大危險因子高膽固醇血癥尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈現(xiàn)高值時主要應(yīng)用于難治性家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化方法（1）

28、血漿處置量：病情不同，處置量各異 通常一次處置在2-6升 一般治療后使TC降至100mg/dl以下為宜 治療頻率： 一次治療后下降的TC值會反跳 在1-2周后基本上回到治療前水平 治療頻度以TC值及冠狀動脈疾病的 嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定 家族性高膽固醇血癥（FH） 血漿凈化臨床效果 對黃色瘤的臨床效果 持續(xù)治療，6-12個月皮膚及肌鍵 黃色瘤明顯退縮，2-3年幾乎完全消失 對心絞痛的效果 可降低血粘度，改善RBC變形能力家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化臨床效果對冠狀動脈硬化的效果 日本血漿凈化學(xué)會對130名雜合子FH進(jìn)行分組治療 藥物治療87例 藥物+血漿凈化43例 隨訪6年心血管意外（心梗

29、、PTCA、CABG、冠心病致死）發(fā)生率：藥物組36%藥物+血漿凈化組10%家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化安全性治療過程中血液動力學(xué)問題有些病例在血漿凈化時會出現(xiàn)一過性低血壓尤其是與ACEI并用時會出現(xiàn)休克，應(yīng)屬禁忌長期治療的副作用由于LDL的清除特異性較高，連續(xù)3年以上治療的病例幾乎沒有發(fā)現(xiàn)副作用非家族性高脂血癥（FH） 血漿凈化適應(yīng)癥經(jīng)合理飲食及藥物治療后，血脂仍呈明顯高值：血清TC350mg/dl 因藥物嚴(yán)重副反應(yīng)而無法繼續(xù)藥物治療者因高血脂或血粘度過高頻繁引起的心腦缺血或梗塞者表現(xiàn)為顯著的高甘油三脂血癥的乳摩顆粒血癥者，易造成嚴(yán)重的胰腺炎APOE異常造成的原發(fā)性III型高脂血癥，在

30、嚴(yán)重情況下也可進(jìn)行血漿凈化治療高脂血癥治療結(jié) 論 血漿凈化對高膽固醇血癥療效及安全性肯定 有較好的長期預(yù)后改善效果 血漿凈化的目的并不是冠心病的一級預(yù)防，而是二級預(yù)防 今后如能開發(fā)出更簡單、經(jīng)濟(jì)的裝置，可以自由控制LDL值，就能更好地預(yù)防冠心病血液系統(tǒng)的血漿凈化治療ABO血型不合的骨髓移植如果供受體HLA適合即使ABO血型不一致在預(yù)防ABO不一致引起的副作用基礎(chǔ)上仍可進(jìn)行骨髓移植ABO血型不合的骨髓移植ABO血型不一致造成的付作用有 移植時的溶血 移植后紅細(xì)胞造血延遲 抗A抗體和抗B抗體產(chǎn)生引起溶血 B細(xì)胞介導(dǎo)的GVHD ABO血型不合的骨髓移植血漿凈化目的（1） 避免移植時的溶血是治療第一目

31、的主試驗不相容時清除供體骨髓中的RBC后進(jìn)行移植或使受體抗A或抗B抗體效價下降8倍以下再進(jìn)行移植付試驗不相容時清除骨髓中血漿成分進(jìn)行移植ABO血型不合的骨髓移植血漿凈化目的（2）移植后主試驗不合造成的RBC造血延遲或付試驗不合造成的B細(xì)胞介導(dǎo)的GVHD引起溶血在嚴(yán)重時通過血漿凈化清除抗體高粘滯綜合征疾病概念：高粘滯綜合征是由于血液粘滯度增高微循環(huán)血流停滯、血管通透性增加而引起的閉塞性微小血管病變臨床表現(xiàn)多樣降低血粘度可改善癥狀高粘滯綜合征病 因 免疫球蛋白異常增加的疾病 除免疫球蛋白量的增加外，與以下因素有關(guān) 增多的Ig分子量越大，血粘度上升越明顯 其順序為IgM IgA IgE IgG 與其

32、它蛋白形成重合體（IgG3、 IgM） 多聚體（IgA）分子形狀 冷凝集性等因素有關(guān) 高粘滯綜合征原發(fā)病單克隆性免疫球蛋白血癥 原發(fā)性巨球蛋白血癥 多發(fā)性骨髓瘤多克隆性免疫球蛋白血癥 自身免疫性疾?。篟A、干燥綜合征、SLE等 淋巴瘤：血管免疫肉芽腫性淋巴節(jié)病 Castleman淋巴瘤等高粘滯綜合征血漿凈化指征 神經(jīng)癥狀，包括精神改變 血清粘度超過正常2倍以上 周圍缺血表現(xiàn)高粘滯綜合征血漿凈化療法（1）可選擇PE、DFPP、冷濾過法、血漿吸附等一般選擇PE和DFPP巨球蛋白血癥及以清除IgM或高分子量蛋白為目標(biāo)時，應(yīng)選擇DFPP其它情況應(yīng)選擇PE高粘滯綜合征血漿凈化方法（2）根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度決

33、定治療頻度和治療量在癥狀消失前每日1個PV治療癥狀消失后根據(jù)血粘度延長間隔時間置換量：25%用生理鹽水，75%用白蛋白液高粘滯結(jié)合征血漿交凈化方法（3）IgM大部分（80%）分布于血管內(nèi)治療效果明顯IgG50%分布于血管內(nèi)治療后血管內(nèi)反彈較明顯癥狀改善的所需時間較長高粘滯綜合征注意事項 應(yīng)與藥物治療并用 不適應(yīng)化療的病例需要慢性血漿凈化治療 置換液輸入前應(yīng)加熱至 37 0C 回輸管路注意保溫，防止形成冷球蛋白 血漿凈化在血液病中的臨床應(yīng)用 血漿置換在血栓性血小板減少性紫癜（TTP）中的臨床應(yīng)用 對象與方法：15例TTP患者，采用TPE方法 （50ml/Kg），隔天一次。 結(jié) 果：存活率87 R

34、amanan-AS; Thirumala-S; Chandrasekaran-V J- Clin-Apheresis. 1999; 14(1): 9-13 繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰血漿凈化指征 Sr升高，并對補液治療無反應(yīng) 腎活檢示管型性腎病 尿或血漿輕鏈升高繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰 血漿凈化方法 可選用PE或DFPP 每月1個PV3-5天 5%白蛋白液等量置換 有高鈣血癥時需同時用生理鹽水補液治療 根據(jù)Ccr判斷治療反應(yīng)繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰 注意事項 有嚴(yán)重高鈣血癥時需要較大劑量枸櫞酸抗凝 化療與血漿凈化聯(lián)合治療易導(dǎo)致病人感染出血神經(jīng)疾病的血漿凈化治療 神 經(jīng) 疾 病 血漿凈

35、化的理論背景(1)： 某些神經(jīng)疾病病因明確 重癥肌無力臟器特異性自身抗體 多發(fā)性神經(jīng)炎B細(xì)胞單克隆異常增殖產(chǎn)生蛋白 Refsum病代謝性物質(zhì)蓄積 血漿凈化可以在短時間內(nèi)清除大量大分子 致病物質(zhì)而改善病態(tài) 神 經(jīng) 疾 病 血漿凈化的理論背景（2）： 多數(shù)神經(jīng)疾病的病因不明確 1986年NIH Consensus development Conference 會議上認(rèn)為： 有重度神經(jīng)損害 發(fā)病開始數(shù)周后癥狀沒有改善的患者 應(yīng)進(jìn)行血漿凈化治療 神經(jīng)疾病病理生理（1）：免疫性神經(jīng)疾病是以神經(jīng)組織（中樞神經(jīng)、未梢神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉）為靶目標(biāo)引起的抗原特異性自身免疫反應(yīng)造成神經(jīng)組織損害的疾病 神 經(jīng) 疾 病 病理生理（2）： 重癥肌無力（MG），Lambert-Eaton 肌無力綜合征 （LEMS）以自身抗體、補體等造成組織損傷為 主 要 原 因 格林-巴列綜合征（GBC），多發(fā)性硬化（MS） 主要是由于自身反應(yīng)性T細(xì)胞侵入神經(jīng)組織及 免疫系統(tǒng)細(xì)胞間相互作用造成神經(jīng)疾病病理生理（3）：免疫神經(jīng)性疾病患者血中可見臟器特異性自身抗體出現(xiàn)而病理變化與ILs、TNF-、IFN-等炎癥性細(xì)胞因子有關(guān)血漿凈化的目的是清除自身抗體和這些炎癥因子而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)包括抗原表達(dá)，T細(xì)胞增殖、自身抗體產(chǎn)生等 神 經(jīng) 疾 病 血漿凈化療法選擇 PE：清除致病物質(zhì)確實，需大量FFP和白蛋白