全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式.ppt課件

1、 全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識活動的過程。 一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫(yī)生的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)基本特征：1、以患者為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維2、體現(xiàn)生物心理社會醫(yī)學(xué)模式3、遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識規(guī)律4、堅(jiān)持科學(xué)的批判性思維 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式以病人為中心的系統(tǒng)思維模式應(yīng)符合以下要求1、首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科的全面、綜合地考慮服務(wù)對象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題

2、的器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間的相互關(guān)系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。2、從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到患者領(lǐng)域。了解患者的患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為，深刻地理解患者。3、以患者需求為導(dǎo)向，以患者及其家庭為照顧單元組建工作團(tuán)隊(duì)，為患者提連續(xù)的整體的服務(wù)。4、注重患者安全，追求其整體的健康結(jié)局。全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維 生態(tài) 健康問題 社會 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子病理變化病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止病理過程建立臨床思維應(yīng)具備的相關(guān)素質(zhì)和能力P501、具有對患者高度負(fù)責(zé)的道德修養(yǎng)是構(gòu)建全科醫(yī)療

3、臨床思維的前提2、能夠運(yùn)用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認(rèn)知規(guī)律的臨床思維活動的基本要求3、培養(yǎng)良好的信息素質(zhì)與批判性思維 醫(yī)生應(yīng)具備的信息素質(zhì)：信息意識、信息檢索能力、信息評價(jià)和有效利用、信息道德 4、學(xué)習(xí)力是提升自身能力的原動力 二、 以健康問題為導(dǎo)向的診療思維模式 以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和

4、病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。 “全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。 這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。 在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強(qiáng)臨床常見問題的識別與處理能力的

5、培養(yǎng)至關(guān)重要。 從主訴、癥狀、體征和問題入手來進(jìn)行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認(rèn)識和處理未知疾病的基本思路。 一、全科醫(yī)療常見臨床問題概括來說： 常見的疾病經(jīng)常發(fā)生； 常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率。 （一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見的30個(gè)癥狀（占常見癥狀85%）。 全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便

6、秘；10.肩部疼痛；11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。 全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）問題、文化低與健康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫問題、難對付病人問題、各種預(yù)防保健問題、

7、各種健康教育問題。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有 （二）常見疾病 每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于 其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些 疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾 病。 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。 1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。 3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔

8、瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。 5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。 7.皮膚：皮膚感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾病（如，頸椎

9、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.精神心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）、重癥精神病等。11、傳染?。航Y(jié)核病、傳染性肝炎、性傳播疾病、流行性感冒等。12、惡性腫瘤：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等。 （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)

10、 病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 以下解釋 二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn) （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage） 多數(shù)病人只是個(gè)人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時(shí)，個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時(shí)，病人極少主動就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。 （二）

11、常伴隨大量的心理、社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒有明顯的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。 （三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)處理。 （四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長

12、，對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下 我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。 中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)。 （五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。 （六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 主動來就診的病人約占所有病人的1/41/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。 有時(shí)來看病的可能不是真正的病人，真正的

13、病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭。 （七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復(fù)雜的問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯綜復(fù)雜的相互作用。 （八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。 （九）處理社區(qū)常見健康問題的

14、基本策略不同于?？漆t(yī)生 全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生，其診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按

15、摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。 4.根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致

16、該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。 5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會有假陽性和假陰性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病

17、的患病率一般較醫(yī)院低。 7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。四、臨床推理、診治思維方法P61臨床推理基本方法模型識別窮極推理法或歸納法流程圖算法推理假設(shè)-演繹推斷 確定診斷 檢驗(yàn)1（+） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn)2（+） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn)3（-） 類比 繹 檢驗(yàn)4（+） 歸 檢驗(yàn)5（-） 納 評價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypothetic

18、odeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示 五、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 （一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患。換句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法1.診斷鑒別分類 診斷鑒別分類（diagnostic triage）指在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)

19、行相應(yīng)處理。首先，必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥。進(jìn)而，基于診斷鑒別分類來決策是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，若無需轉(zhuǎn)診，那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。 2.危險(xiǎn)問題標(biāo)識法（red-flag approach） 是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險(xiǎn)問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷。 3鑒別診斷方法 對于一些危險(xiǎn)問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它?！痹阼b別診斷時(shí)如何

20、避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？ 一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組，進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾病納入或排出來思考問題。依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病。 “VINDICATE”是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的：（1）循環(huán)、血管疾病（vascular disease）；（2）炎癥（inflammatory disease）；（3）新生物、腫瘤（neoplasm）；（4）退行性變（degenerative，deficiency）；（5）中毒（intoxication）；（6）先天性疾病（congenital dise

21、ase）；（7）自身免疫病（autoimmune disease）；（8）創(chuàng)傷（trauma）；（9）內(nèi)分泌、代謝性疾病（endocrine disease）。 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1.重要的問題先辦（fist things first），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)識在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到

22、損害或威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。 二、 全科醫(yī)療的基本診療流程 診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。 流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet，flow chart）。在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考，根據(jù)“運(yùn)算”結(jié)果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有

23、明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)。為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示。 全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？評價(jià)或診斷性檢查進(jìn)一步處理再評價(jià)恢復(fù)了嗎？是轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生已康復(fù)是 其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次。 流程圖的不足是，對于復(fù)雜的臨床問題每一步只用是與否來回答與決策，有時(shí)變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復(fù)的思維過程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)模褂脮r(shí)應(yīng)予以注意。轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：化驗(yàn)、輔助檢查；確

24、診；治療；?？茝?fù)診、隨訪；規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；病人的要求等。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。全科醫(yī)生的臨床推理與判斷程序P641、完整的病史采集、查體與分析2、凝聚問題 盡可能用一句話精練地概括已發(fā)現(xiàn)的患者主要臨床問題/主訴及有關(guān)的信息3、全面構(gòu)建鑒別診斷列表4、排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病5、檢驗(yàn)各種診斷假設(shè)6、根據(jù)新的證據(jù)復(fù)習(xí)并提出新的診斷假設(shè)7、檢驗(yàn)新的診斷假設(shè)8、作出臨床處理決定臨床轉(zhuǎn)診的決策思路P71 1、轉(zhuǎn)診的原則 2、確認(rèn)轉(zhuǎn)診的依據(jù)，明確轉(zhuǎn)診的目的 3、確定轉(zhuǎn)診時(shí)限，轉(zhuǎn)診時(shí)緊急程度 立即轉(zhuǎn)診（必要處理后盡快轉(zhuǎn)診） 盡快轉(zhuǎn)診（12周內(nèi)） 常規(guī)轉(zhuǎn)

25、診（擇期安排轉(zhuǎn)診） 4、應(yīng)確定將患者轉(zhuǎn)診到哪一科室 5、做好轉(zhuǎn)診前的必要處理 6、與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)有效的患者信息交流 三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓(xùn)練 國際著名的加拿大McMaster大學(xué)提出在臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生按下述題目簡練地陳述病人的基本情況：1.病人的姓名、年齡、性別；2.就診日期；3.主訴： 每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）？（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、操作程序如何？（4）何時(shí)開始的？是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？（6）哪些因素可以加劇

26、或緩解病情？（7）伴隨癥狀？ 4 .以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？5.對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會影響到主訴評價(jià)或治療的其他疾病既往史；6.那些疾病是如何治療的？7.家庭史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；8.社會史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）； 9.病人的：（1）想法（認(rèn)為自己患了何病？）；（2）關(guān)心（擔(dān)心什么？）；（3）期望（想象自身將會發(fā)生什么？）；10.就診時(shí)的情況：（1）急性或慢性疾?。浚?）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11.有關(guān)的體格檢查結(jié)果； 12.有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果；13.用一句話簡

27、練地概括問題是什么？14.你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16.你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17.你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？ 18.你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題？如何比較利弊的大??？如何選擇適應(yīng)的治療方案和可接受的成本？）？19.你將如何監(jiān)控治療？20.若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？ 21.為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)？如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）？ McMaster 的安全診斷策略P63出于患者的安全考慮，針對患者提出的就診問題（主訴、癥狀），澳大利亞McMaster教授從全科醫(yī)療的安全診斷策略出發(fā)，要求從如下五全方面提出患者所患疾病的診斷假設(shè)，然后進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷：1、什么是最可能的診斷？2、是否存在不可能漏診的將會威脅患者生命的嚴(yán)重疾??？3、是否存在臨床